A gasztrointesztinális tumorok korszerű diagnosztikája és terápiája

A korai diagnózis leghatékonyabban a széles körben biztosított szűrési lehetőséggel valósulhat meg. A vastagbéldaganat szűrési módszerei tekintetében megoszlanak a vélemények, de bármilyen szűrési módszert is vezetünk be, a gasztroenterológus-szakmára jelentős feladat hárul. Az optimálisnak tartható elsődleges kolonoszkópos szűrés esetén valamennyi, 50 év feletti állampolgár 10 évenkénti vizsgálata szükséges, míg a székletvérvizsgálat pozitivitása esetén szintén kolonoszkópiával kell ellenőrizni a vérzés hátterét. Ahhoz, hogy látványos javulás legyen elérhető a vastagbélrák gyógyítási eredményességében, haladéktalanul meg kell teremteni a szűrővizsgálat szakmai és anyagi feltételeit. A májrák szűrése a magas kockázatú populációban ultrahangvizsgálattal valósulhat meg, ez a feladat a hepatológiai hálózatra hárul. A nyelőcsőrák, a gyomorrák, illetve a hasnyálmirigyrák tekintetében még nem rendelkezünk egységes szűrőmódszerrel.

A már kialakult betegség végleges gyógyulása csak sebészi beavatkozással lehetséges, és minél koraibb stádiumú a betegség, annál kevésbé szükséges a továbbiakban a klinikai onkológia drága gyógyszereit használni. Azonban jelenleg a betegek jelentős hányada már a diagnózis felállításakor áttétes, vagy a műtétet követően válik azzá, és így a gyógyszeres kezelés elkerülhetetlen.

A célzott kezelés általános elvei

Napjainkban a gyomor-bél rendszer daganatos betegségeinek korszerű gyógyszeres kezelése a sejtproliferáció szabályozását módosító gyógyszerek és a növekedési faktorok (pl. EGF, VEGF) hatásmódjának egyes lépéseire, a jelátvitelre irányuló daganatellenes készítmények alkalmazásával történik. Ezekkel a modern készítményekkel a malignitást fenntartó mechanizmusokat lehet befolyásolni. Amennyiben lehetséges, sőt, ma már sok esetben kötelezően ki kell mutatni a gyógyszer támadási pontját jelentő molekulát a daganatsejtekben, amely célzott, molekuláris terápiát tesz lehetővé. A gasztrointesztinális traktus egyre több szervében kerülhet bevetésre ez a terápiás lehetőség. Fontos azonban megjegyezni, hogy csak azok a gyógyszerek tekinthetők valóban célzott terápiának, amelyek esetében a gyógyszerre specifikus biomarker is rendelkezésre áll. A molekuláris biológiai vizsgálatok így kötelezően elvégzendő vizsgálatokká váltak abban a betegcsoportban, ahol célzott terápia adására van lehetőség. A vizsgálat eredménye nyomán ugyan a betegek csak egy részében tudjuk alkalmazni a célzott kezelést, de náluk sokkal jobb hatásfokban kerülhet bevetésre a célzott terápia.

A gasztrointesztinális daganatok célzott terápiás készítményei és azok célpontjai

Nagy molekulasúlyú hatóanyagok

Kis molekulasúlyú gátlók

A táblázatban felsorolt gyógyszerek alkalmazásához a gyomor- és a vastagbéldaganatos betegek kezelése során kötelező a vizsgálat elvégzése. A leghatékonyabb terápia megválasztásához fontos azonban, hogy a vizsgálat eredménye az onkológus számára rendelkezésre álljon a kezelés megkezdésének időpontjában, hiszen csak ennek alapján tudjuk a több vonalból álló gyógyszerelési szekvenciát meghatározni. Ezért szükséges a daganatos beteg ellátásának kezdetétől onkoteamben dolgoznunk, hiszen csak így biztosítható az optimális terápia haladéktalan megkezdése. Ehhez azonban a gyakran jelentős költségű vizsgálatok finanszírozásának kérdését is újra kell gondolni, hiszen ezeket el kellene végezni az endoszkópos beavatkozás során nyert biopsziás mintából, illetve a sebészi kezelés után közvetlenül. Nem lehet elvárni, hogy az onkológiai kezeléshez szükséges vizsgálatok a kivizsgálást végző gasztroenterológiai, illetve a műtétet végző sebészeti osztály költségvetését terhelje. Ha az onkológus számára a kezelés kezdetekor rendelkezésre állnak a szükséges molekuláris biológiai vizsgálatok eredményei, ezek a gyomordaganatos betegek 17%-a számára, míg a vastagbéldaganatos betegek 50%-a számára teszik lehetővé a célzott kezelés alkalmazását. Ezen gyógyszerek alkalmazása 30%-kal emelheti meg az érintett betegek túlélését.

Ehhez természetesen az érintett szakmák – gasztroenterológia, onkológia, sebészet, patológia, radiológia – szoros együttműködése szükséges. A gasztroenterológus a diagnózis korai felállításában tölt be kiemelkedő szerepet, de az általa időben elvégeztetett molekuláris vizsgálat is döntő lehet a beteg szempontjából. A sebész a minél radikálisabb műtét elvégzésével segíti a minél teljesebb gyógyulást, és azzal, ha a beavatkozás után időben biztosítja az onkológiai kezelés megkezdésének lehetőségét. A radiológus számára a célzott kezelések megjelenése teljesen új kihívásokat teremtett. A képalkotó vizsgálatok értékelésének módja sok esetben alapvetően befolyásolja a célzott kezelések időtartamát, hiszen a betegség progressziójának megítélése teljesen új feladatot jelent a korábbi klasszikus radiológiai értékeléshez képest. Ma már csak a terápiaspecifikus, módosított RECIST-értékelés fogadható el. Az ezen elvek alapján történő ellátással nyújtjuk a legjobb esélyt a célzott kezelések hatásosságának maximális kihasználására.

Célzott terápiás készítmények az egyes gasztrointesztinális daganatokban

A nyelőcsődaganatkezelésének eredményessége a sebészi eltávolítás lehetőségén múlik. Mára azonban ehhez a neoadjuváns kemo-radioterápia biztosíthatja a feltételeket. A betegek stagingvizsgálatának szerves része a PET-CT-vizsgálat, amelynek alapján lehet a neoadjuváns kezelés sikerét előre jelezni. Az eredményes neoadjuváns kezelés után elvégzett reszekció után sok esetben már onkológiai utókezelés sem szükséges.

Az előrehaladott gyomordaganat kezelése csak gyógyszerrel lehetséges. Két célzott terápia is rendelkezésre áll a kombinált gyógyszeres kezelés sikerének növelésére. Az elsővonalas kezelés esetén a HER+ betegeknél (17%) a trastuzumab- (Herceptin) kezelés, míg a másodvonalas kezelés esetén a legújabb eredmények alapján az angiogenesist gátló ramucirumab- (Cyrazma) kezelés biztosíthat jelentős előrelépést.

Ahasnyálmirigyrák kezelésében a célzott gyógyszeres kezelési lehetőségek eddig nem hoztak áttörést, de a túlélési eredményeket több, újabb kemoterápiás lehetőség fokozatosan javítja.

A kemoterápiára rezisztens májrák tekintetében a multikinázgátló sorafenib (Nexavar) jelentette az első előrelépést, amely a túlélési eredményeket is növelte.

A gasztrointesztinális stromalis tumor (GIST) volt az első olyan gyomor-bél rendszeri daganat, amelyben a célzott terápia áttörő eredményeket hozott. A korábban rövid időn belül végzetes betegség az első vonalban alkalmazott imatinib- (Glivec) kezelés mellett több évig kontrollálható marad. Napjainkra az imatinibrezisztencia esetén alkalmazott másodvonalbeli sunitinib (Sutent), majd a harmadvonalbeli sorafenibkezelés az eredményességet tovább javította.

A neuroendokrin tumorok között a célzott kezelés lehetősége a pancreas-NETesetében hozott érdemi előrelépést: az everolimus (Afinitor) és a sunitinib jelentősen emeli a túlélési időt.

A célzott kezelések segítségével az előrehaladott, áttétes vastagbéldaganat kezelésében értük el a legnagyobb előrelépést. Az angiogenezisgátló bevacizumab (Avastin) és az EGFR-gátló cetuximab (Erbitux) és panitumumab (Vectibix) különböző szekvenciális alkalmazásával, különböző kemoterápiákkal való kombinációjával 30 hónapot meghaladó túlélési eredmény érhető el.

Összességében elmondhatjuk, hogy a célzott kezelések segítségével a gyomor-bél rendszeri daganatok terápiájában, az onkológiai ellátás sikerességében új távlatokat nyitottunk. Ahhoz azonban, hogy ezekkel a gyógyszerekkel elérjük a lehető legjobb eredményeket, a daganatellenes kezelésben részt vevő szakmák szoros együttműködésére van szükség.