A diabétesz perifériás neurológiai szövődményei
A diabetes mellitus igen gyakori, a szénhidrát-anyagcsere zavarával járó anyagcsere-betegség. Az 1-es és 2-es típusú cukorbetegség mellett megkülönböztetünk prediabéteszes állapotokat, melyek jelentősége a szövődmények kialakulása szempontjából a cukorbetegségével azonos. A perifériás idegrendszeri érintettség jeleként gyakori tünet a neuropátia, mely az újonnan diagnosztizált 2-es típusú cukorbetegekben gyakran már a betegség felismerésekor jelen van. Neurofiziológiai vizsgálattal a betegség már a korai stádiumban, klinikai tünetek nélkül is kimutatható. A kivizsgálásban újabb technikák, így a neuroszonográfia is alkalmazható. Az oki terápia tengelyében az anyagcsere megfelelő kontrollja, a normoglikémiás állapot tartós biztosítása áll.
A diabetes mellitus igen gyakori anyagcsere-betegség, melynek középpontjában a szénhidrát-anyagcsere zavara áll. A betegek döntő többsége felnőttkori, 2-es típusú cukorbetegségben szenved,csak kisebb hányaduk érintett az1-es típusú cukorbetegségben. Megkülönböztetünk még a 2-es típusú diabéteszt megelőző glukózintolerancia-stádiumokat, prediabéteszes állapotokat (csökkent glukóztolerancia, emelkedett éhomi vércukor), melyek jelentősége a szövődmények kialakulása szempontjából a cukorbetegséggel azonos(1). A betegség a nagy energiaigényű szervek – szív-és vázizom, vese, retina, idegrendszer –működését érinti leginkább.
A belgyógyászati szövődmények (mikro-és makroangiopátia, nefropátia), valamint a szemészeti következmények (retinopátia) megelőzése és kezelése a cukorbetegek gondozásának hangsúlyos területe. A cukorbetegek kb. egyharmadánál kialakuló neuropátia perifériás idegrendszeri érintettséget jelez, és1-es típusú diabéteszben a betegség felismerését követő első években még nem alakul ki, míg az újonnan diagnosztizált 2-es típusú cukorbetegeknél a neuropátiára utaló panasz vagy tünet gyakran már a betegség felismerésekor jelen van.
A neuropátiás szövődmények kialakulása metabolikus és vascularis tényezőkkel magyarázható, amiben kulcsszerepet játszik a hiperglikémia. Az eddigi kutatások a glükózmetabolizmus útvonalára fókuszáltak. Megállapították, hogy a perifériás idegkárosodást a glycolysis végtermékeinek felhalmozódása és a keringő gyulladásos citokinek okozzák,de a neuropátiához a kóros endoneurális mikrocirkuláció és a mikroangiopátiais hozzájárul(2,3).A metabolikus ártalom következtében diffúzan károsodott idegek anatómiai lefutásuknál fogva (szűk vagy csontos alagutak) hajlamosabbak kompressziós károsodásra. Az utóbbi évtizedekben a glükózmetabolizmus mellett más útvonalakat is azonosítottak, melyek szintén fontos szerepet játszhatnak a diabéteszes komplikációk kialakulásában – ezek az új eredmények új terápiás targetekre adnak lehetőséget.
Diabéteszes neuropátia
A neuropátiaa szenzoros és motoros működést biztosító vastag és vékony idegrostokat, valamint az autonóm idegrendszeri funkciókat érintheti, melynek megfelelően számos típusa ismert. A diffúz formákat nagy gyakoriság, krónikus és progresszív lefolyás jellemzi, míg a fokális neuropátiák ritkábbak és sokszor akut kezdetűek. A leggyakoribb diffúz neuropátia a vékonyrost- és/vagy vastagrost-érintettséggel járó, distalis szimmetrikus, sensomotoros polineuropátia, de az autonóm neuropátia sem ritka. A fokális formák egy (mononeuropátia) vagy több különbözőideg károsodásával (mononeuropátia multiplex),vagy a plexus (plexopathia), az ideggyökök (radiculopathia), illetve az agyidegek érintettségével járnak (cranialis neuropathia).A diagnózis felállításában a panaszok és a fizikális lelet mellett fontos szerepet játszik az EMG és a nagyfelbontású ultrahangvizsgálat.
A leggyakoribb és legismertebb diffúz neuropátia a szimmetrikus, distalis és axonalis túlsúlyú szenzomotoros polineuropátia. Hosszúságfüggő polineuropátia, mert az első tünetek és az elektrofiziológiai eltérések a végtagok distalis részein jelennek meg. A tünettan az érintett rosttípustól függően változatos. Először és legkifejezettebben a vékonyszenzoros idegrostok érintettek, ami az alsóvégtagok distalis részein paraesthesiát, dysaesthesiát, neuropátiás fájdalmat vagy a fájdalomérzet és a hőmérséklet-percepció károsodását okozza. Motoros tünetek rendszerint későn észlelhetők. A kórisme felállításában fontos szerepet játszik a vibrációérzés csökkenésének azonosítása kalibrált hangvillával. A diagnózis pontosítása vagy a súlyosság megállapítása neurofiziológiai vizsgálattal történik, melynek során a vastag idegrostok axonvesztése mellett demyelinisatiós elektrofiziológiai eltérések is előfordulhatnak,differenciáldiagnosztikai nehézséget okozva (4). A primer demyelinisatiós neuropátiáktól való elkülönítésben az idegultrahang-vizsgálat is segítséget nyújt.
A diabéteszes autonóm neuropátia (DAN) szintén gyakori, több szervrendszert érintő, jelentős életminőség-romlást okozó, mortalitást növelő, későn felismert komplikáció. Szimpatikus és paraszimpatikus működészavar tünetei –abnormis pupillaműködés, sudomotoros, genitourinalis, gasztrointesztinális vagy kardiovaszkuláris diszfunkció – jellemzik. Hosszúságfüggő polineuropátiával is kombinálódhat, illetve idegultrahang-vizsgálatnál a n. vagus atrophia morfológiai jele lehet (5).
A fokális neuropátiák ritkábbak és rendszerint akut kezdetűek. Gyakori, mégis sokszor nehezen felismert forma a lumbosacralis radiculo-plexo-neuropathia (DLRPN), mely a proximalis szegmentumok rostjait érintő, fájdalmas alsóvégtagi neuropátia. Spontán javuló fájdalom, perzisztáló izomgyengeség és részleges gyógyulás jellemzi. A betegség idősebb életkorban jelentkezik, a diabétesz fő rizikófaktora és patofiziológiája az axonvesztés. Neurofiziológiai diagnózisa a szenzoros neurográfiák alacsonyabb diagnosztikai érzékenysége miatt nehéz, azonban az érintett idegek megnagyobbodásának kimutatásában az idegultrahang segítséget nyújthat.
Fontos megemlíteni, hogy a cukorbetegség alagútszindrómák kialakulására hajlamosít, mert a károsodott idegek érzékenyebben reagálnak a mechanikus kompresszióra. Az alsóvégtagi kompressziós neuropátiák közül legyakoribb a n. cutaneus femoris lateralisnak a ligamentum inguinale átfúrásakor kialakult kompressziója a „meralgia paraesthetica”. Álló helyzetben rosszabbodó, a comb lateralis oldalán jelentkező zsibbadás, égő fájdalom és éles határú érzészavar jellemzi, a ruha, takaró érintése is kellemetlen lehet. Az alsóvégtagi kompressziós neuropátiák közül alig ritkább ajárásnál fokozódó talpzsibbadással járó, tarsalis alagút szindróma, mely a társuló polineuropátia miatt sokszor nem kerül felismerésre. A felső végtagi kompressziós neuropátiák – carpalis és cubitalis alagút szindróma – kimutatása diabéteszben akkor jelent kihívást, ha a neurofiziológiai diagnózist a társuló hosszúságfüggő polineuropátia nehezíti. Ilyen esetekben a kompresszió idegultrahang-vizsgálattal igazolható.
A diabéteszes neuropátia kezelése
A diabétesz a neuropátia leggyakoribb oka, amely egyúttal a diabétesz gyakori és súlyos szövődménye, ezért fontos az időbeli felismerése és kezelése. Műszeres vizsgálattal a betegség már a korai stádiumban, akár klinikai tünetek nélkül, szubklinikus esetekben kimutatható. A kivizsgálásban újabb technikák, így a neuroszonográfia is rendelkezésre áll. A módszer igen hasznos lehet a differenciáldiagnosztikai szempontból problémás esetekben, így „kevert típusú” neurofiziológiai kép esetén, ugyanis az idegek megnagyobbodása diabéteszben enyhébb mértékű és más mintázatú, mint diszimmun neuropátiákban (6). A neuroszonográfia alkalmazható kompressziós neuropátiák kimutatásában, ha szenzomotoros polineuropátia is társul, vagy ha a neurofiziológiai vizsgálatnak korlátai vannak. A prediabéteszes állapotok néhány neuropátiaformával is összefüggést mutatnak, ezért fontos, hogy hosszúságfüggő polineuropátia esetén mindig gondoljunk a cukorháztartás zavarára, mint lehetséges etiológiára. Jelenleg egyetlen olyan gyógyszer sem áll rendelkezésre, amelyről igazolódott volna, hogy a háttérben álló patomorfológiai elváltozásokat képes stabilizálni vagy visszafordítani. A szövődmények kialakulása elsősorban a diabétesz helyes kezelésével, gondozással csökkenthető, tehát az oki terápiás lehetőségek tengelyében az anyagcsere megfelelő kontrollja, a normoglikémiás állapot tartós biztosítása áll.
IRODALOM
- Edwards JL, Vincent A, Cheng T, Feldman EL. Diabetic Neuropathy: Mechanisms to Management. Pharmacol Ther 2008 October;120(1):1–34.
- Esposito K, Giugliano D. Hyperglycemia and vascular damage role of oxidative stress. Recenti Prog Med 2002 Mar;93(3):172–174.
- Yagihashi S. Glucotoxic Mechanisms and Related Therapeutic Approaches. Int Rev Neurobiol2016;127:121–149.
- Tan CY, et al. Nerve ultrasound can distinguish chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy from demyelinating diabetic sensorimotor polyneuropathy. J Clin Neurosci 2018 Nov;57:198–201.
- Tawfik EA, Walker FO, Cartwright MS, El-Hilaly RA.Diagnostic Ultrasound of the Vagus Nerve in Patients with Diabetes. J Neuroimaging 2017 Nov;27(6):589–593.
- Tóth M, Szőke A, Arányi Zs. Nerve ultrasonographic findings in diabetes mellitus are determined by anatomical location and type of diabetes. Clin Neurophysiol Pract2023 May 24;8:115–122.
