A császármetszést követő méheltávolítás gyakorlati szempontjai: mikor, miért és hogyan
Dr. Matthews és Dr. Rebarber
A császármetszést követően végzett méheltávolítások száma emelkedik. A közlemény a klinikusok számára ad útmutatást az eljárás javallatairól és végzésének módjáról.
Császármetszést követően, illetve szülés után méheltávolításra általában sürgősséggel, konzervatív kezelésre nem reagáló, súlyos méhvérzés miatt kerül sor. A két beavatkozás időzítése eltérő: a császármetszéssel kapcsolatos hysterectomiát közvetlenül a császármetszés után végzik súlyos vérzés miatt, vagy ritkábban tervezetten, egy már korábban fennálló nőgyógyászati betegség kezelése céljából. A postpartum hysterectomiára hüvelyi szülés után, elhúzódó vérzés vagy fertőzéses szövődmények miatt kerül sor.
Különböző felmérések alapján a szülés körüli időszakban a szülések 0,04–0,23%-ban végeznek méheltávolítást.1–3 A peripartum hysterectomia általános előfordulási gyakoriságára és annak változási tendenciájára vonatkozó vizsgálatok eredményei a vizsgált betegcsoporttól és időszaktól függően ellentmondásosak. Bodelon és munkatársai egész népességre kiterjedő, a Washington állambeli szülészeti regiszterek adatai alapján végzett esetkontroll-tanulmánya szerint a gyakoriság emelkedik.4 Az 1987 és 2006 közötti időszakban elvégzett 896 hysterectomia adatainak áttekintése alapján az előfordulási gyakoriság számottevően nőtt: az 1987-ben észlelt 0,25 eset/1000 szülés értékről 2006-ra 0,82 eset/1000 szülésre emelkedett.
A szülés körüli időszakban jelentkező szövődmények miatt végzett méheltávolítás morbiditása és halálozása jelentős.3 A kórházi kezelés elhúzódása, az intenzív osztályos kezelés és a vérkészítmények iránti igény, valamint a további műtéti beavatkozások lehetősége miatt tetemes egészségügyi költségekkel jár. Különösen abban az esetben, ha nem számítanak rá, jelentős érzelmi stresszt jelenthet a beteg számára, és pert indíthatnak miatta.
A peripartum hysterectomia kockázati tényezői közé tartozik az atonia, a méhrepedés, a méhlepény kóros tapadása és a korábbi császármetszés. Kimutatták, hogy az előzetes császármetszéssel összefüggő kockázat a korábbi császármetszések számának emelkedésével fokozódik. A szülés körüli időszakban méheltávolításon átesett nők esetében 18-szor nagyobb volt annak a valószínűsége, hogy korábban két vagy több alkalommal császármetszést végeztek náluk.5 Mivel az Egyesült Államokban a császármetszések aránya, illetve ezzel egyidejűleg a méhlepény tapadási rendellenességeinek, különösen a placenta accretának a gyakorisága jelentősen emelkedik, várható, hogy a szülészek gyakrabban fognak ezzel a szülészeti veszélyállapottal találkozni.
A kiváltó októl függetlenül, a lehető legjobb kimenetel érdekében döntő jelentősége van a diagnózis tervszerű és célzott felállításának, a rendelkezésre álló kezelési lehetőségek gyors alkalmazásának és értékelésének. A szülés körüli időszakban súlyos vérzést észlelő sebészeknek először a klinikai szituációnak megfelelő konzervatív eljárásokat kell alkalmazniuk. Ide általában méhösszehúzó szerek adása, a méhűr kitamponálása (pl. intrauterin ballonnal), a vérző erek ellátása, az arteria uterina lekötése, B-lynch öltés felhelyezése, valamint a transarterialis embolizáció tartozik, feltéve, hogy ezek rendelkezésre állnak, és a beteg állapota lehetővé teszi alkalmazásukat. Újabban a szülés utáni vérzés kezelése során szóba jön aktivált rekombináns VII. faktort is adása is.6
Előkészület a méheltávolításra
Ha a konzervatív módszerek kudarcot vallottak, a sebész legjobb támasza a határozottság. A hysterectomiával való késlekedés súlyos vérzéshez és további, esetenként halálos szövődményekhez, így véralvadási zavarokhoz, hypovolaemiához és anyai acidosishoz vezethet.
A szülészeknek egy olyan akciótervet kell kidolgozniuk és rendszeresen felülvizsgálniuk, amely segít a peripartum hysterectomia szükségességének eldöntésében. Elengedhetetlen, hogy a szülőszobán legyen specifikus terv arra vonatkozóan, hogyan tudják gyorsan mozgósítani az anesztéziai szolgálatot, a vérellátót és szükség szerint a további kiszolgáló személyzetet.
Bizonyos szülészeti szövődmények (pl. korábbi császármetszés utáni placenta praevia) esetén nagyobb eséllyel kell számítani egy esetleges méheltávolításra. A placenta accreta praenatalis felismerésében hasznos segítség lehet a mágnesesrezonancia- és az ultrahangvizsgálat. Ilyen esetekben még a szülés megindulása előtt a beteg tájékoztatáson alapuló beleegyezését kell kérni az esetleg szükségessé váló hysterectomia elvégzéséhez, hogy a beteg az összes választási lehetőséget a legjobban megértse. Azok a szülészek, akik viszonylag kevés nőgyógyászati nagyműtétet végeznek, vagy akik a peripartum hysterectomia végzésével kapcsolatosan csak kevés tapasztalattal rendelkeznek, mérlegeljék, hogy tapasztalt nőgyógyászt vagy nőgyógyász-onkológust kérjenek meg asszisztensnek. A szülésznek azt is biztosítania kell, hogy rendelkezésre álljanak a megfelelő eszközök, szakemberek és asszisztensek is. Ezen túl profilaktikus célból antibiotikumok adására is szükség van, illetve a mélyvénás trombózis kockázatának csökkentése érdekében intermittáló kompressziós harisnyák alkalmazása is javasolt.
A peripartum hysterectomia kiválóan alkalmas arra, hogy a betegellátás biztonságára irányuló kezdeményezések részeként szimulációs gyakorlatokkal javítsák a részt vevő személyzet hatékonyságát és felkészültségét. Ezt a közelmúltban Skupski és munkatársai igazolták, amikor egy multidiszciplináris szakembergárda szisztematikus változtatásokat vezetett be annak érdekében, hogy szülészeti vérzések kapcsán javítsák a klinikai kimenetelt.7
A peripartum hysterectomiát nehezebb kivitelezni, mint a nem terhes állapotban történő méheltávolítást. Ennek több fontos oka van:
1. Ha a méhnyak kitágult és megrövidült, nehéz a külső méhszájat azonosítani. A supracervicalis hysterectomia biztonságosabb, mint a méh teljes eltávolítása, és elsőként ennek a végzését kell mérlegelni, amennyiben nincs más javallat (pl. malignus méhnyakdaganat, vérzés a cervixből vagy placenta praevia accreta).3
2. A kismedencében kifejezetten tágultak az erek, így erős vérzés akadályozhatja a tájékozódást a műtéti területen, és megnehezítheti az öltések behelyezését.
3. A méh a szokásosnál nagyobb és terjedelmesebb, különösen, ha folyamatosan vérrel telik meg. Ez megnehezíti a hagyományos műtéti tájékozódási pontok és síkok azonosítását.
4. A szövetek szakadékonyak lehetnek, különösen a méh alsó szegmentumában, a korábbi műtétek hegének környezetében, vagy ha chorioamnionitis van jelen.
Ezzel szemben a műtéti területet általában könnyű azonosítani és kiterjeszteni.
A műtéti eljárás
A peripartum hysterectomiát egyszerűen és gyorsan kell végezni. Az egyidejűleg fennálló vagy később kialakuló véralvadási zavar lehetősége miatt minél kevesebb szabad sebfelszín visszahagyására kell törekedni. Az alábbi tízlépéses technika az AJ Jacobs által leírt módszer módosítása.8
1. lépés: a bőrmetszés típusának megválasztása
A tervezett módon, császármetszést követően végzett méheltávolítás esetén a függőleges irányú bőrmetszés az ideális. A méhen ejtett metszés optimális iránya a javallattól és a placenta elhelyezkedésétől függően változik. Praenatalisan gyanított placenta accreta esetén, a méhlepény elkerülése érdekében a műtét alatt ultrahangvizsgálat ajánlott, így a magzatot a hysterectomia elkezdése előtt, a placenta megsértése nélkül ki lehet emelni. A méhen ejtett metszést a vérveszteség minimálisra csökkentése végett zárni kell a méheltávolítás elkezdése előtt.
Bár nem javasolt, néha haránt irányú bőrmetszést alkalmaznak, melyet azonban a rutin császármetszés során alkalmazotthoz képest oldalirányban meg kell hosszabbítani. Ezen túl fel kell készülni arra is, hogy ha a feltárás nem megfelelő, részlegesen fel kell szabadítani és az alapjától el kell választani az egyenes hasizmokat. A császármetszést követően sürgősséggel végzett hysterectomia esetén gondosan oda kell figyelni a lateralis részek feltárására, mivel a műtét eredetileg más műtéti feltételek mellett kezdődött. Lehetséges, hogy a korábbi bőrmetszést meg kell hosszabbítani a méheltávolítás megkezdése előtt. Ennek lehetőségét a gyors és biztonságos beavatkozás érdekében határozottan mérlegelni kell.
2. lépés: a plica vesicouterina
A húgyhólyag peritoneum-áthajlása a legtöbb esetben le van preparálva, ha korábban császármetszést végeztek. Ha ez nem történt volna meg, a mellső fali peritoneumon harántmetszést kell ejteni úgy, hogy a húgyhólyag határától 1-2 cm-re distalisan megemeljük a méhet fedő peritoneumot. Elektrokauter vagy Metzenbaum-olló segítségével a metszést az egyik ligamentum rotundumtól a másikig kell vezetni. A vesicocervicalis teret tompán, a mutatóujjunkkal kell feltárni, óvatosan elválasztva a szöveteket a méhnyak mentén, vagy élesen, Metzenbaum-ollóval. Az utóbbi esetben a Metzenbaum-olló hegyét óvatosan nyitogatva preparálunk, a kis ereket pedig elektrokauterrel koaguláljuk. A szövetek szétválasztását a cervico-vaginalis átmenet alatt 1-2 cm-rel a középvonalban, illetve valamelyest oldal felé kiterjesztve kell végezni.
Befogott tamponnal végzett tompa preparálás nem javasolt, mivel erős vérzés vagy hólyagsérülés következhet be, különösen akkor, ha ezen a területen korábban több műtétet is végeztek.
Ekkor a hasfal szöveteinek eltartására hasznos lehet Balfour- vagy Bookwalter-terpesz alkalmazása (különösen elhízott beteg esetében). Az O’Connor–O’Sullivan-terpesz nem biztosít elegendő feltárást ahhoz, hogy megfelelően tájékozódni lehessen a műtéti területen. A méh és a környező szövetek közötti összenövéseket még a méhfalon ejtett metszés előtt oldani kell, hogy hirtelen fellépő, erős vérzés esetén lehetőség legyen az uterus gyors mobilizálására.
3. lépés: a kerek méhszalag
Mindkét ligamentum rotundumot fel kell keresni és Babcock-fogóval fel kell emelni. A szalagokat ezután az uterus közelében két helyen le kell fogni ívelt Kelly-fogóval (a homorú felszínnek kell medialis irányba tekintenie). Ehhez a művelethez Heaney- vagy Kocher-fogó is használható. A fogók közötti szövetet Mayo-ollóval vagy vágásra állított elektrokauterrel kell átvágni. A fogók helyén transzfixációs varratokat kell felhelyezni. Ehhez – mint a beavatkozás során kevés kivétellel mindvégig – 0-s Vicryl vagy 0-s Chromic fonalat kell használni.
4. lépés: a széles méhszalag
Fel kell keresni a mesosalpinx/széles méhszalag egyik érmentes területét, és elektrokauter használatával perforálni kell. Elegendő helyet kell kialakítani ahhoz, hogy ezen a nyíláson keresztül két vagy három fogót fel lehessen helyezni. Ezt követően a petevezetékből, a ligamentum ovarii propriumból és a petefészek ereiből álló köteget az uterushoz közel nagy fogóval, például Heaney-, Masterson- vagy ívelt Zeppelin-fogóval le kell fogni. A Kocher- és a Phaneuf-fogó átszakíthatja a szöveteket, illetve könnyen kicsúszhat belőlük a lefogott szövet, ezért nem tanácsos ezek használata.
A 2 fogós és a 3 fogós technika között ezen a ponton különbség van. A fogók egymás utáni felhelyezése úgy történik, hogy a fogók görbülete a sebész domináns kezének a háta felé néz. A fogók közötti szövetet átvágjuk, és a csonkokat lekötjük. A lateralis csonkra egy szabad lekötést lehet felhelyezni, illetve ettől distalisan egy második, transzfixációs varratot a megfelelő vérzéscsillapítás érdekében. A medialis csonkokat le kell ölteni, mivel a szabad lekötés gyakran lecsúszik, és ez erős vérzést okozhat. Ha a 3-fogós technikát alkalmazzuk, a csonkot az egy medialis fogó és a két lateralis fogó között kell átvágni. Az ovariumra nem szabad fogót felhelyezni, illetve nem szabad a petefészekszövetet megölteni, mivel ez azonnal vagy később vérzéshez vezethet. Erős vérzés esetén a műtétet gyorsabban lehet elvégezni, ha a csonkokra addig nem helyezzük fel a varratokat, amíg a méhet ellátó összes érképletet le nem fogjuk és át nem vágjuk.
5. lépés: a méhet ellátó erek
A széles méhszalagot az érmentes területen fel kell szabadítani és fel kell keresni a méhet ellátó ereket. A méh mellett futó, felszálló uterus-ereket a méhnyak-méhtest átmenethez közel, eredésüknél kell feltárni. Két vagy három fogóval le kell őket fogni, ehhez Heaney-, Masterson- vagy Zeppelin-fogókat kell használni. A fogókat a méh oldalával párhuzamosan kell felhelyezni, a méh ereire merőlegesen. Az ereket át kell vágni és le kell ölteni.
Ezután el lehet végezni a supracervicalis hysterectomiát. A fundust az uterusról ollóval és elektrokauterrel kell levágni. A zárás egyszerűsítése érdekében hasznos lehet a metszést lefelé tekintő kúp vagy ék alakban vezetni. A méhnyak sebét ezt követően nyolcas öltésekkel vagy akasztott tovafutó varrattal kell zárni.
6. lépés: felkészülés a méhnyak eltávolítására
Ellenőrizni kell a Douglas-üregben, hogy a végbél nincs-e a méhnyak hátsó felszínéhez tapadva. A húgyhólyag felszabadítása érdekében a cervix előtti területet ki kell preparálni. A méhen ejtett metszésen keresztül – amennyiben az még nincs összevarrva – öltésekkel vagy kapcsokkal meg lehet jelölni a külső méhszájat, amely a műtét distalis határát jelzi.
7. lépés: a ligamentum cardinale
A lefogás-átvágás-lekötés technikával a ligamentum cardinalékat el kell választani a méh alsó szegmentuma és a méhnyak oldalsó részétől. Az ívelt vagy egyenes Heaney-, Ballantine- vagy Zeppelin-fogót úgy kell felhelyezni, hogy tengelye a cervouterinalis átmenet magasságában, attól oldal felé legyen. Ismételten nem javasolt az egyenes Kocher-fogók alkalmazása, mivel ezek gyakran roncsolják a szöveteket vagy lecsúsznak. Egy-másfél cm-es lefogásokkal javasolt lefelé haladni. A szöveteket ezután medialisan ollóval vagy szikével át kell vágni, és a csonkot le kell kötni. Amikor a ligamentum cardinale preparálása során elérjük a külső méhszájat, gondosan át kell tekinteni a területet, és meg kell győződni arról, hogy az ureter és a húgyhólyag kívül esik a metszések síkján.
8. lépés: a ligamentum sacrouterinum és a hüvelyboltozat
A hüvelyboltozatot és a sacrouterin szalagot mindkét oldalon egy kötegbe kell fogni egy nagy ívelt Heaney- vagy Zeppelin-fogóval. A hüvelyfalat ezután a két lefogás felett Mayo-ollóval át kell vágni, és le kell ölteni. A kialakult csonkot a ligamentum cardinale distalis részéhez kell ölteni, hogy a hüvelycsonk felfüggesztése biztosítva legyen. A hüvelycsonk további részét elölről hátrafelé tovafutó varrattal kell zárni.
A húgyhólyag épségét úgy lehet ellenőrizni, hogy 5 ml indigókármint tartalmazó 200 ml sóoldatot töltünk Foley-katéteren keresztül a húgyhólyagba. A kék folyadék kilépése az érpályából sérülést jelez.
A húgyvezetékek sérülésmentességét és átjárhatóságát alaposan ellenőrizni kell. Ezt két ampulla (10 ml) indigókármin intravénás injekciójával lehet vizsgálni; a kék színű vizelet 10-15 percen belül megjelenik a kismedencében, ha sérült az ureter. Ha úgy véljük, hogy az ureterek felkereséséhez a retroperitoneum megnyitása nem biztonságos, a húgyvezetékek cystoscopiával vagy cystotomián keresztül történő közvetlen megtekintése igazolhatja, hogy a két ureter-szájadékon átjut-e a vizelet.
9. lépés: véralvadást segítő gyógyszerek
A kismedencei vérzések kezelésére különböző haemostaticus szereket fejlesztettek ki. Nőgyógyászati műtétek, különösképpen szülészeti betegek esetében hatékonyságukkal kapcsolatosan csak kevés vizsgálatot közöltek. Ezért a választás az orvos egyéni döntésén, a készítmény elérhetőségén és a költséghatékonyságon alapul (lásd táblázat).9–13 E szerekkel kapcsolatban az az általános véleményünk és tapasztalatunk, hogy a fibrines ragasztók jobban hatnak a FloSeal készítményhez képest, ami viszont jobb a mikrofibrilláris kollagén haemostaticumnál (MCH). A Gelfoam és a Surgicel kevésbé hatékony. A FloSeal és az MCH a többi szerhez képest gyakrabban idéz elő gyulladásos reakciót. Bár e szerek nem helyettesítik a megfelelő műtéti technikát, segíthetnek csökkenteni a műtét időtartamát és gátolni a műtét alatti vérzést.14
10. lépés: zárás vagy sem?
Ha megfelelő a hemosztázis, a hasüreget bármely szokásos módszerrel zárni lehet. Általában nincs szükség drain behelyezésére. A kismedence kitamponálásával lehet a medencében fellépő kisebb vérzéseket csökkenteni. Erre különféle módszereket közöltek.15
Egymáshoz kötözött Kerlix-kötszerek segítségével a kismedencét száraz gézzel ki lehet tamponálni, aminek a szabad végét a hasfalon keresztül kell kivezetni. A bőrt a következő napon esedékes eltávolítás vagy újabb műtét számára nyitva kell hagyni. A kismedence kitamponálására olyan módszereket is leírtak, amelyek esetében a tampont hüvelyi úton kell eltávolítani.16
A szülés utáni méheltávolítás szövődményei
A császármetszést követően, illetve a szülés után végzett hysterectomia szövődményei között említendő az alvadási zavar, a fertőzés és a húgyúti sérülés. Egy 2 éves, 1999 januárja és 2000 decembere között 13 egyetemi klinikán végzett megfigyeléses vizsgálat során a főbb anyai szövődmények közé tartozott a vörösvértest-transzfúzió (84%), az egyéb vérkészítmények adása (34%), a láz (11%), a relaparotomia (4%), a húgyvezeték sérülése (3%) és az anyai halálozás (1,6%).17
Következtetés
A császármetszést követő méheltávolítás sikeres elvégzéséhez az szükséges, hogy a vele járó veszélyeket ismerjük és számítsunk rájuk; célzottan és időben hozzunk döntést; illetve fontos a sebész tapasztalata és megbízható műtéti készsége. Az anyai morbiditás és halálozás csökkentése, valamint a lehető legjobb eredmény elérése érdekében azonnal elérhető és képzett szakembergárdának kell rendelkezésre állnia.
Bízunk benne, hogy a kórházak ellenőrizni fogják az itt leírt szükséges eszközöket, és felismerik, hogy jobb eredmények és a betegek biztonsága csak megfelelő (orvosokból, nővérekből és műtősökből álló) szakembergárdával biztosítható.
DR. MATTHEWS a Valley Hospital terhespatológiai részlegének társigazgatója (Ridgewood, NJ). DR. REBARBER egyetemi docens a Mount Sinai School of Medicine Szülészeti-nőgyógyászati Osztályán (New York); egyetemi docens a New York University School of Medicine Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának terhespatológiai részlegén, emellett a Valley Hospital terhespatológiai részlegének igazgatója.
Grand Rounds: Practical perspective on cesarean hysterectomy: When, why, and how* Contemporary OB/GYN / Vol. 55, No. 5 / May 1, 2010
Hivatkozások
1. Flood KM, Said S, Geary M, Robson M, Fitzpatrick C, Malone FD. Changing trends in peripartum hysterectomy over the last 4 decades. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(6):632.e1–e6.
2. Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, et al. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol. 2006;108(6):1486–1492.
3. Rossi AC, Lee RH, Chmait RH. Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol. 2010;115(3):637–644.
4. Bodelon C, Bernabe-Ortiz A, Schiff MA, Reed SD. Factors associated with peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol. 2009;114(1):115–123.
5. Knight M, Kurinczuk JJ, Spark P, Brocklehurst P; United Kingdom Obstetric Surveillance System Steering Committee. Cesarean delivery and peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol. 2008;111(1):97–105.
6. Wissa I, Ebeid E, EL-Shawarby S, Chandakas S, Kamal T, Hill N. The role of recombinant activated factor VII in major obstetric haemorrhage: the Farnborough experience. J Obstet Gynaecol. 2009;290(1):21–24.
7. Skupski DW, Lowenwirt IP, Weinbaum FI, Brodsky D, Danek M, Eglinton GS. Improving hospital systems for the care of women with major obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol.2006:107(5):977–983.
8. Jacobs AJ. Peripartum hysterectomy. UpToDate. http://www.utdol.com/patients/content/topic.do?topicKey=~.Q2QMZEfIf61l/. Accessed April 12, 2010.
9. Sharma JB, Malhotra M. Successful management of uterine incision hemorrhage in caesarean section with topical oxidized regenerated cellulose (Surgicel Nu Knit): a case report. Arch Gynecol Obstet. 2006:274(2):115–116.
10. Bobrowski RA, Jones TB. A thrombogenic uterine pack for postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol. 1995;85(5 pt 2):836–837.
11. Dhulkotia JS, Alazzam M, Galimberti A. Tisseel for management of traumatic postpartum haemorrhage. Arch Gynecol Obstet. 2009;279(3):437–439.
12. Whiteside JL, Asif RB, Novello RJ. Fibrin sealant for management of complicated obstetric lacerations. Obstet Gynecol. 2010;115(2 pt 2):403–404.
13. Moriarty KT, Premila S, Bulmer PJ. Use of FloSeal haemostatic gel in massive obstetric haemorrhage: a case report. BJOG. 2008;115(6):793–795.
14. Ongkasuwan J. Hemostatic agents. Grand Rounds Archive Baylor College of Medicine. October 20, 2005.www.bcm.edu/oto/grand/10_20_05.htm. Accessed April 12, 2010.
15. Howard RJ, Straughn JM, Huff WK, Rouse DJ. Pelvic umbrella pack for refractory obstetric hemorrhage secondary to posterior uterine rupture. Obstet Gynecol. 2002;100(5 pt 2):1061–1063.
16. Robie GF, Morgan MA, Payne GG Jr, Wasemiller-Smith L. Logothetopulos pack for the management of uncontrollable postpartum hemorrhage. Am J Perinatol. 1990;7(4):327–328.
17. Shellhaas CS, Gilbert S, Landon MB, et al; Eunice Shriver National Institutes of Health and Human Development Maternal-Fetal Units Network. The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2009;114(2 pt 1):224–229.
Kommentár
Dr. Szép József
A nemzetközi szakirodalomban az elmúlt időszakban megjelent legátfogóbb összefoglaló tanulmány a szülés utáni sürgős méheltávolítást a szülészeti esemény utáni 48 órában elvégzett műtétként határozza meg, a császár-hysterectomiát pedig közvetlenül a császármetszés után vagy azzal egy időben végzett műtétként említi. A 2009 augusztusáig megjelent, 24 különböző országból származó adatok alapján 981 szülés utáni sürgős méheltávolítás adatait feldolgozva a szerzők azt találták, hogy a többször szült, korábban császármetszésen átesett, valamilyen lepénytapadási rendellenességgel rendelkező várandósok szülésekor gyakrabban van szükség erre a műtétre. A műtét után az anyák 56%-a (549 eset) szenvedett tartós kórházi kezelést igénylő károsodást, 428-an (44%) szorultak transzfúzióra, 26-an (2,6%) vesztették életüket, és 101 esetben volt szükség kiegészítő sebészeti műtétekre.
Szlovákiában 2007-ben 63 szülészeti intézményt vontak be a szülést követő sürgősségi szülészeti események feldolgozására, melyből 44 intézet adott értékelhető adatokat. Összesen 38 485 szülés kapcsán 24 peripartum méheltávolítást végeztek (0,62/1000), 18 műtét közvetlenül a szülés után történt, 6 esetben 48 órán belül kényszerültek sürgős műtétre. Az operációra kerültek közül 20 beteg császármetszéssel, 3 spontán hüvelyi szüléssel, egy pedig vacuum extractor segítségével hozta világra magzatát.
Törökországban 2001. január és 2008. szeptember között 91 peripartum méheltávolítást végeztek (0,67/1000). A műtétek okai: atonia, korábbi császármetszés, lepénytapadási zavarok.
Az alacsony színvonalú egészségügyi hálózattal rendelkező Pakisztánban is hasonló felmérést végezve azt találták, hogy 1997 és 2006 között 45 esetben végeztek méheltávolítást szülés után; okként lepénytapadási rendellenességeket és atoniás vérzést találtak. Rendkívül érdekes, hogy a beavatkozások emelkedő gyakoriságának okai közül a császármetszések növekvő számát tartják a legfontosabbnak.
Hazánkban évente 4680 szülés után alakul ki súlyos vérvesztéssel társuló kórkép, amelyek közül 57 esetben kényszerül az ellátó szakszemélyzet a méheltávolításra. A statisztikai adatokból következik, hogy lehetnek olyan szülészeti osztályok, ahol évekig nem kell ilyen műtétet végezni, de – éppen ritkasága miatt – az ellátás gyakorlatát ébren kell tartani.
A szülés után jelentkező súlyos vérzés és a következtében kialakult kórfolyamatok minden szülészeti osztályt komoly próba elé állítják. Az osztály működésének nagyon jó indikátora az a tevékenység, amelyet az egészségügyi szakszemélyzet az anya életét közvetlenül fenyegető szituációban tanúsít. A szülőszobán a szolgálatban lévőknek, sőt a segítségül hívott személyzetnek pontosan ismernie kell saját helyét, tevékenységét a veszély összehangolt elhárításában. A tervszerűtlen, esetleges, egyéni ötleteken alapuló betegellátás során fontos, alapvető diagnosztikai és terápiás lépések elmaradhatnak vagy nem megfelelő időben történnek meg. A szakmai protokoll előírásain túl, a szülészeti osztályok vezetőinek saját intézetük lehetőségeit, adottságai figyelembe vevő forgatókönyvet kell kialakítaniuk a sürgősségi betegellátásra. A tervezet megalkotásánál a következő szempontokat érdemes figyelembe venni:
● Az elmúlt években kialakult szakemberhiány következtében sok – főleg vidéki – szülészeti osztályon egy orvos ügyel, a másik kolléga telefonügyeletet ad, ezért a behíváshoz és beérkezéshez szükséges idővel számolni kell az ellátás tervezésekor.
● A kórházak jelentős részében a műtő már centralizált, tehát több szakma ügyeleti ellátását végzi, sok esetben az azonos időben szükséges műtétek elvégzése csak műtősnő, altatóorvos behívásával lehetséges, amelynek időveszteségét sem szabad figyelmen kívül hagyni.
● A kórházi laboratóriumban dolgozók munkabeosztását ismerni kell, hiszen előfordulhat, hogy a szülés utáni ellátás speciális vizsgálatainak elvégzéséhez, értékeléséhez be kell hívni a szakembereket.
● A kórházi vérellátást biztosító transzfúziós állomások általában még a nagyobb intézetekben sem rendelkeznek olyan mennyiségű vérkészítménnyel, ami szükséges egy peripartum méheltávolítás esetén, a környező intézetekből történő beszerzés, szállítás pedig meglehetősen időigényes.
● A peripartum méheltávolítások végleges ellátása csak olyan kórház szülészeti osztályán lehet végleges, ahol intenzív osztály is működik, ennek hiányában az operált beteg megfelelő intézetbe helyezését is meg kell oldani.
A szülést követő méheltávolítás a végső megoldás akkor, amikor a rendelkezésre álló valamennyi lehetőséget kimerítettük. A magzat megszületése után minden esetben figyelni kell a vérvesztés mértékére, sajnos milliliterre pontos mérési metódusok számos kísérlet ellenére sem állnak rendelkezésünkre. Marad a tapasztalaton alapuló becslés, amely igen szubjektív. Az eseményeket észlelő szakember hajlamos az elvesztett vérmennyiség alábecsülésére. A magzat világra jötte utáni boldogság, az újszülöttel való foglalatosság, a korai mellre tevés, a jelen lévő apával való első találkozás, az első fotók, a köldökzsinór átvágása, a kézbeadás és a felejthetetlen pillanat átérzésében való segítés nem szabad, hogy elvonja a figyelmet az esetleges vérzésről. A várandós időszakban kialakult vérszegénység esetében már az episiotomiás sebből történő vérzés (amelyet szintén hajlamosak vagyunk alábecsülni) is elegendő lehet olyan folyamatok beindításához, amelyek később már nehezen helyrehozhatóak.
A szülés utáni vérzések protokoll szerinti ellátását célszerű műtőasztalon végezni, ahol a feltárás, a műszerezettség, a beavatkozáshoz szükséges anesztézia és nem utolsósorban az esetleges műtéti továbblépés sokkal jobban megoldható.
A hasi méheltávolítást megelőző minden tevékenységet, gyógyszeradást, vérkészítmény-rendelést, laborvizsgálat-kérést, a segítségül hívott személyek értesítésének pontos idejét rögzíteni kell. Nem helyes az a gyakorlat, amikor az üres infúziós üvegek, transzfúziós szerelékek, gyógyszerampullák utólagos számolása után próbáljuk rekonstruálni a kezelés történéseit.
A műtétes beavatkozások pontos menetét, a döntésekhez vezető lépéseket, a műtéti javallatokat írásban rögzíteni kell. A beteggel, hozzátartozókkal őszintén, tárgyilagosan, számukra is jól érthetően ismertetni kell a történéseket, a tájékoztatás után rögzíteni kell az írásos műtéti beleegyezést.
A jól összefogott közlemény a gyakorlat számára hasznosan, lépésről lépésre ismerteteti a műtét kivitelezésekor felmerülő kérdéseket, nehézségeket, melyek megfontolása átsegít az operáció alatti nehéz pillanatokon.
Az ilyen műtétek alatt a műtőben sokkal nagyobb a feszültség, ezért rendkívül fontos, hogy az operáló orvos higgadtan, kapkodásmentesen végezze a beavatkozást. Sokkal eredményesebb egy jól, pontosan látható területre felhelyezett fogás (még ha több időt is igényel), mint egy „vakon”, gyorsan, kapkodva alkalmazott műszer, amely súlyos sérülés forrása lehet. A műtét során különös figyelmet kell fordítani a vérzéscsillapításra: lehetőség szerint minden vérzést el kell látni, hiszen az operált beteg vérnyomásának rendeződése után a nem megfelelően ellátott véredények posztoperatív vérzés forrásai lehetnek. Jó segítségül szolgálhatnak a nehezen hozzáférhető helyeken lévő kisebb-nagyobb erek lefogásában a különböző méretű fémklippek, melyek alkalmazásával kiválthatók az öltések és a nehezen köthető csomók. A hazai gyakorlatban a diffúz vérzések ellátásában kisebb szerepet kapnak a helyileg alkalmazható, haemostasist javító szivacsok, zselék. A hasfalon át kivezetett, vérzést csillapító géz „longetták” – bár háborús sérültek ellátásában, illetve a vastagbéldaganatok miatt végzett kiterjesztett műtéteknél gyakran alkalmazzák – csak a legvégső esetben, más módszerek sikertelensége esetén, „végső kétségbeesésben” jutnak eszünkbe.
Az akut életveszély elhárítása után a betegnek és közvetlen hozzátartozóinak megfelelő, a helyzet komolyságához méltó körülmények között létrehozott beszélgetéssel segítséget kell nyújtani a veszteség (fogamzóképesség) elfogadásában és feldolgozásában. A családban felmerülő kétségek, bizonytalanságok kezelésére a szülész-nőgyógyász mellett pszichiáter szakembert is érdemes bevonni, ha erre lehetőség van – hasonlóan a sikertelen terhességek után kialakuló gyászfolyamat feldolgozásához.
A szülés utáni vérzések lehető legjobb, legnagyobb sikerrel kecsegtető ellátása érdekében az osztályok egyéni helyzetét jól felmérő és ahhoz igazított, minden dolgozó által ismert protokollok kialakítása és alkalmazása elősegíti nemcsak a szülés után kialakuló életveszélyes állapotok kezelését, de nagy segítséget jelent más, szintén súlyos, akut életveszélyt kiváltó kórképek (méhen kívüli terhesség, posztoperatív utóvérzés stb.) eredményes megoldásában is.
Javasolt irodalom
Bodelon C, Bernabe-Ortiz A, Schiff MA, Reed SD. Factors associated with peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol. 2009;114:115–123.
Flood KM, Said S, Geary M, Robson M, Fitzpatrick C, Malone FD. Changing trends in peripartum hysterectomy over the last 4 decades. Am J Obstet Gynecol. 2009;200:632.e1–6.
Orbach A, Levy A, Wiznitzer A, Mazor M, Holcberg G, Sheiner E. Peripartum cesarean hysterectomy: critical analysis of risk factors and trends over the years. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010 Jul 19. [epub ahed of print].
Rossi AC, Lee RH, Chmait RH. Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol. 2010;115:637–644.
Yalinkaya A, Güzel AI, Kangal K. Emergency peripartum hysterectomy: 16-year experience of a medical hospital. J Chin Med Assoc. 2010;73:360–363.
