A carotis endarterektómia és a carotis stent összevetésének tanulságai

A szeptember 25-i Lancetben megjelent egy metaanalízis, amely három olyan nagy európai tanulmány (EVA-35, SPACE, ICSS) adatait elemezte, amelyekben a kétféle módszert hasonlították össze. A periprocedurális halál vagy stroke összesített kockázata CAS esetén 8,9, CEA végzésekor 5,8 százaléknak adódott. A vizsgálók azonban arról is beszámoltak, hogy az egyes korcsoportokban különbözött az eredmény: csak a 70 éven felüliekben volt szignifikáns különbség a CAS és a CEA kockázata között, ami 12,0, illetve 5,9 százalék volt. A fiatalabbakban egyforma volt a két eljárás kockázata, bár a konfidencia-intervallum (0,68–1,47) egyik irányú különbség létét sem zárta ki. Fontos eredmény, hogy a legújabb randomizált vizsgálatban (CREST) is hasonló életkor-kezelés interakciót mutattak ki, mint a metaanalízisben.

A CREST-ben – szemben a metaanalízissel – nem találtak különbséget a két eljárás összesített kockázata között – ez annak tudható be, hogy nem csak a periprocedurális halált és stroke-ot tekintették elsődleges végpontnak, hanem a miokardiális infarktust (MI) is, beleértve a tünetmentes, néma infarktusokat is (ezeket a troponinkoncentráció jelentős emelkedése és az EKG alapján diagnosztizálták). Több okból is vitatható azonban, hogy helyes volt-e az MI-t is végpontnak tekinteni egy olyan eljárás kapcsán, melynek legfőbb veszélye a stroke. Az egyik probléma, hogy a CAS-t kettős antitrombocita kezelés mellett végezték, míg a CEA esetén  csak egy antitrombocita  szert kaptak a betegek, és ez jelentősen befolyásolhatta az MI előfordulását. Másrészt, míg a CEA-k 90 százalékát általános érzéstelenítésben végezték – ami növeli az MI veszélyét –, a CAS során nem alkalmaztak érzéstelenítést. Végül, ha a néma miokardiális infarktust is elsődleges végpontnak tekintették, akkor a néma agyi infarktust is ugyanígy kellett volna értékelni.

Az ICSS vizsgálat MRI adataiból tudjuk, hogy a CAS eljárás után 50 százalékos valószínűséggel fordult elő tünetmentes vagy tünetekkel járó új iszkémiás stroke, míg CEA esetén csak 15 százaléknyi volt ez az arány, és a stroke-ok túlnyomó többsége tünetmentes volt. Ha a CREST-ben a néma agyi infarktusokat is elsődleges végpontként kezelték volna, feltehetően teljesen más lett volna az eredmény, a CEA sokkal jobbnak bizonyult volna, mint a CAS. Ezért a közlemény szerzői, a CREST esetében is csak a periprocedurális halált és stroke-ot tekintették végpontnak, és így – a négy tanulmány összevonásával – a CAS relatív kockázata 1,78-szorosa volt a CEA-énak.

Mindebből az következik, hogy a carotis revaszkularizáció „arany standardja” a carotis endarterektómia, és carotis stent beültetést csak akkor ajánlott végezni, ha a CEA valamilyen okból nem vitelezhető ki. Megfontolandó, hogy a CEA-t helyi érzéstelenítésben végezzék (az európai kórházak jelentős részében már most is ez a gyakorlat) és hogy kettős antitrombocita kezelést alkalmazzanak. A 70 évesnél fiatalabb betegek esetében meg kell beszélni a beteggel, hogy melyik eljárást alkalmazzák, feltárva előnyeiket és hátrányaikat – ezek közül az egyik legfontosabb, hogy a műtétet végzők melyik módszerben járatosabbak.

Forrás: Pierre Amarenco, Julien Labreuche and Mikael Mazighi: Lessons from carotid endarterectomy and stenting trials. The Lancet, 2010; 373: 1028-1030.