A beteg-együttműködés jelentősége krónikus bélbetegségekben

A 20. század második felében a társadalom fejlődésével, a modern egészségügyi rendszerek kialakulásával és a jólét általánossá válásával egyidejűleg a megbetegedések eltolódtak a krónikus kórképek irányába. Míg a megelőző időszakban főként a fertőző betegségek képezték a haláloki statisztikákat, addig ez mára teljesen átalakult. Ezzel összhangban az egészségügyi rendszereknek is egyre inkább a krónikus – legtöbbször élethosszig tartó, nem fertőző – betegségek kezelésével kell foglalkozni, ide összpontosul a legtöbb erőforrás. Ezek a betegségek hosszan tartó gyógyszeres (és nem gyógyszeres) kezelést kívánnak meg, szemben a gyors lefolyású fertőző betegségek kezelésével, ahol maga a kúra is gyors, ha egyáltalán létezik. A hosszan tartó kezelés sokkal inkább megkívánja a beteg aktív közreműködését, egyetértését, figyelmét, így sokkal átütőbb ezek hiányának a hatása a gyógyítás végcélját illetően. A krónikus betegségeknél a terápia pontos és tartós követése esszenciális szerepet játszik. Hatásvadász módon azt is lehetne mondani, hogy míg a 19. század járványait baktériumok és vírusok okozták, addig a 21. század járványát a beteg-együttműködés hiányára lehet visszavezetni. Ugyan a legtöbb betegségre ma már hatásos és elérhető kezeléssel rendelkezünk, nem vagyunk annak a képességnek a birtokában, hogy a pácienseket rávegyük ezek megfelelő alkalmazására, aminek eredményeként végül elveszítjük ezeket a pácienseket.

A szakirodalom a különböző országokban mért, beteg-együttműködés mértékét leíró adatok tekintetében igen vegyes képet mutat. Nagy általánosságban – vagyis anélkül, hogy konkrét betegségről, konkrét terápiáról, konkrét országról, illetve betegcsoportról beszélnénk – azt lehet mondani, hogy nagyságrendileg a betegek fele tartja be a javasolt gyógyszeres kezelést.

Az igen kedvezőtlen adatok láttán felmerül a kérdés, hogy mely tényezők akadályozzák, illetve támogatják a betegek megfelelő együttműködését. A legtöbb feltárható tényező közvetlenül azzal van kapcsolatban, hogy a beteg miként működik együtt kezelőorvosával, azaz független a felhasznált gyógyszerkészítmény farmakológiai sajátosságaitól. A beteg-együttműködésre ható faktorokat a WHO 2003-as tanulmányának V. fejezete alapján célszerű csoportosítani, mivel ezt a besorolást tekinthetjük a legtöbb későbbi tudományos munka alapjának is. Az alábbi ábra szemléletesen mutatja be a WHO által kialakított öt tényezőcsoportot:

 
A beteg-együttműködést befolyásoló öt tényezőcsoport a WHO szerint

Az együttműködés hiányaként definiálhatjuk az alábbi eseteket, illetve ezek kombinációit:

• A beteg a kezelőorvosa által rendelt gyógyszert nem feltétlenül váltja ki a gyógyszertárban, aminek oka lehet feledékenység, a betegségérzet hiánya, vagy az orvosi utasítás egyéb okból történő „felülírása”.
• A kiváltott gyógyszert a beteg nem veszi be, az előbbiekhez hasonló okokból.
• A gyógyszert a beteg beveszi ugyan, de nem a megfelelő gyakorisággal, időpontban, adagban, vagy nem az alkalmazási előiratban szereplő módon.
• A gyógyszeres terápiát a beteg idő előtt abbahagyja vagy félbeszakítja, amit eredményezhet az, hogy javulást érez egészségi állapotában, visszanyeri pszichológiai biztonságát, gyengül betegségtudata, zavarják esetleges mellékhatások, vagy egyszerűen valamiért „nem ér rá” a következő terápiás adag felíratására vagy kiváltására (pl. nyaral, balesetet szenved és ágyba kényszerül, magánéleti válságot él át stb.).
• A gyógyszeres terápia nem követ világos kezelési stratégiát, így a beteg indokolatlanul vált hatóanyagot, kezd el párhuzamos kísérő terápiát más hatóanyaggal, változtat dózist stb.

A nem megfelelő beteg-együttműködés tehát gondot jelent a legtöbb krónikus betegség esetében, erre igen sok esetben már hazai adatok is bizonyítékul szolgálnak. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár finanszírozási adatbázisa alapján az utóbbi években több kórkép esetén is megismerhettük a tizenkét havi perzisztenciát, vagyis azt az arányt, hogy a terápiakezdő betegek mekkora része tartja a számára előírt kezelést egy évvel a gyógyszer első kiváltását követően.Az eredmények kiábrándítóak, és rendre kedvezőtlenebb képet mutatnak, mint a többi ország hasonló paraméterei. Sztatinok esetében 20,1%-nak, fibrátok esetében 22,6%-nak, clopidogrelnél 47%-nak, ACE-gátlóknál 25,2%-nak, cukorbetegségben a konkrét hatóanyagtól függően 45,4–55,8%-nak, prosztatabetegségeknél 22,3%-nak, csontritkulásnál 29,2%-nak, K-vitamin-antagonistáknál 30,0%-nak adódott ez a fontos mutató hazai betegek esetében.

Ehhez képest érdemes a gasztroenterológiai kórképek esetében értékelni a nemzetközi irodalomban talált adatokat. Kétségkívül akkor tévedünk kisebbet, ha itt is azt feltételezzük, hogy a hazai viszonyok aggasztóbbak a többi fejlett országban találhatónál. A nemzetközi irodalomban számos mérési eredményt találunk, melyek a beteg-együttműködés mértékére keresik a választ a krónikus gasztroenterológiai kórképek esetében. Ezek a kutatások igen eltérő módszertanok mentén jutnak eredményre. Petr Cerveny és munkatársai például 177, Crohn-betegségben vagy colitis ulcerosában szenvedő beteget vizsgált interjús módszerrel, illetve ezek közül a betegek közül 47 fő esetében vizeletben próbálták meg kimutatni az elviekben alkalmazott gyógyszer metabolitját is. Eredményeik alapján 38%-ot meghaladó volt mind a szándékos, mind a nem szándékos nonadherencia aránya, ahol nonadherenciának neveztek mindennemű eltérést az orvosi utasítástól. Vizsgálatuk alapján a magasabb szintű iskolai végzettség és a fiatalabb életkor rosszabb együttműködési szinttel járt együtt, egyéb determináló tényezőt nem tudtak azonosítani. A mellékhatások előfordulása jól korrelált a terápia megszakításával. A vizeletvizsgálat alapján megállapították azt is, hogy a 47 páciensből 6 esetében objektív mérési eredmények cáfolták a gyógyszerszedést, mivel nem sikerült a megfelelő metabolitokat kimutatni.

Shale és Riley 98, gyulladásos bélbetegségben szenvedő páciens esetében vizsgálta a beteg-együttműködés mértékét gyógyszerszedési napló – vagyis önbevallás – és vizeletvizsgálat alapján. A vizsgálatba vont betegek 43%-a esetében mértek 80%-ot el nem érő gyógyszerszedési rátát, vagyis a betegek közel fele elhagyta az előírt gyógyszermennyiség legalább 20%-át. A vizsgálatok során megállapították azt is, hogy a teljes munkaidős állás és a napi háromszori adagolás egyértelműen rosszabb együttműködési szinttel járt együtt. A vizeletvizsgálat eredményeként kimutatták, hogy a betegek 12%-ánál nem volt a vizeletben metabolit, míg további 18% esetében a vártnál kevesebb volt csupán.

Kane 2006-ban megjelent összefoglaló cikke jól rámutat a colitis ulcerosa esetén jelentkező, beteg-együttműködéssel kapcsolatos problémákra. Megállapítja korábbi vizsgálatok alapján, hogy ugyan a klinikai vizsgálatokban kiváló adherenciaértékeket lehet mérni, a valóság ennél sokkal kiábrándítóbb, és a betegek 40–60%-a nem működik együtt a kezelés során, vagyis nem megfelelően szedi a gyógyszerét. Az is világossá válik a cikk alapján, hogy a nem megfelelő együttműködési mérték egyértelműen terápiás kudarchoz vezet a gyulladásos bélbetegségek kezelésében. 99, 5-ASA kezelésben részesülő beteg követése során úgy találták, hogy azok a betegek, akiknél kiújult a betegség, lényegesen nagyobb arányban voltak azok, akik nem követték a gyógyszerszedésre vonatkozó utasításokat. A visszaeső betegek 82%-a volt nonadherens, míg a replapszusban lévők esetében ez az arány csupán 34%-nak adódott. A cikk rávilágít arra is, hogy a colorectalis daganatok előfordulási aránya is egyértelműen korrelál a colitis ulcerosában szenvedő páciensek terápiahűségével.

Kane összefoglaló cikke arra hívja fel a figyelmet, hogy a betegek komplex támogatása, edukációja és motivációja, illetve az orvos-beteg kapcsolat erősítése mellett különös a jelentősége a modern gyógyszerkészítmények alkalmazásának, melyek adagolásuk, beviteli módjuk vagy éppen gyógyszerformájuk okán az adott páciens számára kedvezőbb és jobb együttműködési szintet eredményező megoldást hozhatnak.

Irodalom:

• Fulda TR.,Wertheimer AI. [2007]: Handbook of Pharmaceutical Public Policy. Haworth Press Inc., 10 Alice Street, Binghamton, NY 2007. p. 568.
• Hankó B. [2006]: A beteg-együttműködés aktuális kérdései I. rész. Gyógyszerészet, 2006. Október, p. 619–623.
• Kane SV. [2006]: Systematic review: adherence issues in the treatment of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 577–585.
• Levy RL., Feld AD. [1999]: Increasing Patient Adherence to Gastroenterology Treatment and Prevention Regimens. The American Journal of Gastroenterology. Vol. 94, No. 7. p. 1733–1742.
• Molnár MP. [2015]: A terápiamenedzsment-programok létjogosultsága, eredményessége és gazdaságossága. PhD Tézistervezet. Gazdálkodástani Doktori Iskola. Budapesti Corvinus Egyetem
• Shale MJ., Riley SA. [2003]: Studies of compliance with delayed-release mesalazine therapy in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 191–198.
• World Health Organization [2003]: Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. WHO, Genf, 2003.