A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

Az öngyilkosság kockázata suicid kísérlet után a pszichiátriai rendellenességek függvényében
2008;337:a2205
D. Tidemalm és munkatársai 39 685, öngyilkossági kísérlet miatt 1973 és 1982 között kórházba került beteg sorsát követték 21–31 éven át. A legtöbb befejezett öngyilkosság mindegyik diagnosztikus kategóriában az első évben történt. A legnagyobb rövid távú kockázatot e tekintetben a bipoláris és unipoláris rendellenesség (férfiak: 64%, nők: 42%), valamint a szkizofrénia (férfiak: 56%, nők: 54%) jelentette. A teljes követési időszak alatt a befejezett öngyilkosság legjobb prediktora a szkizofrénia, valamint a bipoláris és unipoláris rendellenesség volt. Növelte még a szuicidium kockázatát az egyéb depresszív rendellenesség, a szorongásos rendellenesség, az alkohollal vagy droggal való visszaélés és a személyiségzavar. A szerzők megállapítják, hogy az öngyilkossági kísérletek elkövetőinek kísérő pszichiátriai rendellenességei jelentősen befolyásolják a befejezett öngyilkosságok kockázatát és időbeli eloszlását. Utógondozással a kockázat csökkenthető, különösen az öngyilkossági kísérletet követő első két évben.

Koffeinfogyasztás a terhesség alatt és a magzati növekedés károsodásának kockázata (a CARE vizsgálat)
2008;337:a2332
A vizsgálatba 2635 nem veszélyeztetett terhes nőt vontak be a terhesség 8–12. hetében, két nagy brit kórház szülészeti osztályán. A koffeinbevitelt a fogamzást megelőző 4. héttől a terhesség végéig követték a Leedsi Egyetemen kidolgozott validált kérdőív segítségével. A koffein féléletidejét a nyálból határozták meg koffeinprovokáció után. A dohányzást és az alkoholfogyasztást részben önbevallás, részben a nyál kotininkoncentrációja alapján adták meg. A terhesség alatti koffeinfogyasztás növelte a magzati növekedési zavar kockázatát – az esélyhányados 1,2-nek (napi 100–199 mg koffein), 1,5-nek (napi 200–299 mg koffein), illetve 1,4-nek (naponta >300 mg koffein) adódott, a trend szignifikánsnak bizonyult. Az átlagos koffeinfogyasztás az 1. trimeszterben csökkent, a 3. trimeszterben növekedett. A koffeinbevitel és a magzati növekedési zavar közti összefüggés erősebbnek tűnt a koffeint viszonylag gyorsan kiválasztó nők csoportjában. A szerzők szerint ésszerű lenne a terhes nőknek azt tanácsolni, hogy már a tervezett fogamzás előtt csökkentsék és a terhesség végéig korlátozzák koffeinfogyasztásukat.

Gyógyszerhasználat gyermek- és serdülőkorban: retrospektív kohorszvizsgálat 2008;337:a2245
A szerzők 675 878 legfeljebb 14 éves (Olaszország), illetve legfeljebb 18 éves (Nagy-Britannia, Hollandia) gyermek és fiatal 2000 és 2005 közötti alapellátási adatait tekintették át. Három gyógyszerhasználati szintet különböztettek meg: a magas (>10/100 gyermek/év), a közepes (1–10/100 gyermek/év) és az alacsony szintet (<1/100 gyermek/év). A fertőzés elleni, a dermatológiai és a respiratorikus gyógyszerek mindegyik korcsoportban a magas, a kardiovaszkuláris és antineopláziás szerek mindig az alacsony szintű kategóriába tartoztak. Az ismételt használat a bőrpuhító szerek, a helyi szteroidok és az asthma elleni szerek esetében volt a leggyakoribb. A ritkán használt szereket aránylag sűrűbben alkalmazták ismétlődően, mint akut formában. Az öt legnagyobb prevalenciájú gyógyszercsoport közül leggyakrabban a helyi, inhalációs és szisztémás szteroidokat, az orális fogamzásgátlókat és a helyi vagy szisztémás gombaellenes szereket alkalmazták hivatalosan el nem fogadott javallat szerint. Az eredmények segíthetik a gyermekgyógyászati terápiás kutatások prioritásainak meghatározását.

A vastag- és végbélrák szűrésére használt próba, a szűrési epizódok és a szűrési program érzékenysége Finnországban
2008;337:a2261
A szerzők összesen 106 000 beteget osztottak be véletlenszerűen a szűrési és a kontrollcsoportba. Az okkult vérzést kimutató próbát 52 998 60–64 éves vizsgálati alanynál végezték el. A szűrésen való megjelenés aránya 70,8% volt (78,1% a nők és 63,3% a férfiak között). A rák incidenciája a kontrollcsoportban valamivel nagyobb volt a férfiak, mint a nők között. (103 vs. 93/100 000 személyév), a szűrések közötti időszakban felismert daganatok gyakoriságában azonban fordított volt a helyzet (42 vs. 49/100 000 személyév). A teszt érzékenysége 54,6%-nak adódott. Csak kevés esetben derült fény rákra pozitív teszteredmény után két szűrés között, így az epizódokra vonatkoztatott szenzitivitás megközelítette a teszt érzékenységét (51,3%). Populációs szinten a program szenzitivitása 37,5% volt, ami viszonylag alacsony, de még elfogadható érték.

The Lancet

Három genetikai lokusz összefüggése a szérum húgysav-koncentrációjával és a köszvény kockázatával
2008;372:1953–1961
A. Dehghan és munkatársai a Framingham-kohorsz 7699 és a rotterdami kohorsz 4148 résztvevőjén vizsgálták a magas húgysavszintnek és a köszvény előfordulásának a genetikai hátterét. A szignifikáns korrelációt mutató egynukleotid-polimorfizmusokat (SNP) egy fehér bőrű (n=11 024), illetve fekete bőrű (n=3843) alanyokból álló csoporton – az Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) vizsgálat résztvevőin – is ellenőrizték. A fehér bőrű betegekről nyert adatokat metaanalízis formájában kombinálták. A Framingham-kohorszban három, a rotterdami kohorszban két lokusz SNP-i mutattak összefüggést a húgysavszinttel. A fehér bőrűek között mindegyik SNP a húgysavszintre gyakorolt hatásának megfelelően befolyásolta a köszvény gyakoriságát, az ARIC vizsgálat fekete bőrű résztvevői esetében ez csak egy SNP-re volt igaz. A három lokusz kockázatnövelő alléljainak összegzésével kialakított genetikai kockázati pontszám összefüggést mutatott az átlagos húgysavszinttel (Framingham-kohorsz: 272–351 μmol/l, rotterdami kohorsz: 269–386 μmol/l, ARIC fehér bőrű résztvevői: 303–426 μmol/l), valamint a köszvény előfordulási gyakoriságával (Framingham-kohorsz: 2–13%, rotterdami kohorsz: 2–8%, ARIC fehér bőrű résztvevői: 1–18%). A renális urátkiválasztás genetikai tényezőinek a szerzők szerint szerepük lehet a köszvény előrejelzésében.

Nem kardiológiai műtéten áteső betegek perioperatív béta-blokkoló-kezelése (metaanalízis)
2008;372:1962–1976
Az American College of Cardiology és az American Heart Association jelenlegi irányelvei ajánlják a béta-blokkolók adását a nem kardiológiai műtétek perioperatív időszakában. S. Bangalore és csoportja ezt az ajánlást elemezte kritikailag, 33 vizsgálat áttekintése alapján. Az összesen 12 306 beteg adatai alapján a béta-blokkolók nem csökkentették az összes és a kardiovaszkuláris halálozást, valamint a szívelégtelenség kialakulásának gyakoriságát. Kedvező változást hoztak ugyan a nem végzetes myocardialis infarktus és a myocardialis ischaemia gyakoriságának alakulásában, de a nem végzetes stroke gyakoriságát valamelyest növelték. A kedvező hatásokat elsősorban a megkérdőjelezhető objektivitású vizsgálatokban észlelték. A béta-blokkoló-kezelés gyakran járt együtt kezelést igénylő perioperatív bradycardiával, illetve hypotensióval. A bronchospazmus kockázatát a béta-blokkolók nem növelték. Az eredmények alapján az ACC-nek és az AHA-nak a nem kardiális műtétek perioperatív időszakában folytatandó béta-blokkoló-kezelésre vonatkozó ajánlása megkérdőjelezhető.

Journal of American Medical Association (JAMA)

Nők alkoholfogyasztáshoz társuló pitvarfibrillációja
2008;300(21):2489–2496
Férfiak esetében korábbi vizsgálatok bizonyították a rendszeres, közepes vagy nagyfokú alkoholfogyasztás összefüggését a pitvarfibrilláció kockázatával, nők esetében azonban erre eddig nem volt bizonyíték. D. Conan és munkatársai az USA-ban korábban lefolytatott Women’s Health Study kezdetben egészséges résztvevőin vizsgálták a két tényező kapcsolatát: 1993-tól 2006-ig követtek 34 715, kezdetben nem fibrilláló, 45 évesnél idősebb nőt. Az alkoholfogyasztást kérdőívekkel mérték föl kezdetben és 48 hónap elteltével, és négy kategóriába osztották (0 ital, 1-nél kevesebb ital, 2-nél kevesebb ital, legalább két ital naponta). A pitvarfibrillációt is önbevallás alapján rögzítették az évenkénti kérdőíveken, s EKG és a kezelőorvos nyilvántartásai alapján erősítették meg. Az elsődleges végpont az első pitvarfibrillációig eltelő idő volt. A követés (medián) 12,4 éve alatt a pitvarfibrillációt 653 esetben erősítették meg. Ezer személyévre az alkoholfogyasztástól függően 1,59 (0 ital, n=15 370), 1,55 (0–1 ital n=15 758), 1,27 (1-2 ital, n=2228), illetve 2,25 pitvarfibrillációs esemény (legalább 2 ital, n=1359) jutott. Megállapítható, hogy egészséges, középkorú nők esetében napi legalább két ital elfogyasztása kismértékben, de szignifikánsan fokozza a pitvarfibrilláció kialakulásának kockázatát.

A gyógyszeres kezelésre nem reagáló halántéklebenyi epilepszia műtéti kezelése: döntésanalízis
2008;300(21):2497–2505
A H. Choi vezette USA-beli munkacsoport a lehetséges műtéti szövődményeket és a rohamstátust is magába foglaló Monte Carlo szimulációs modellel vizsgálták, hogy az elülső temporális lebeny reszekciójával javítható-e a gyógyszerrezisztens halántéklebenyi epilepsziában szenvedő betegek túlélése. A modellt részben irodalmi, részben betegektől nyert életminőségi adatokkal töltötték fel. Annak a 35 éves férfinak az esetében, akinek az epileptogén zónája a halántéklebeny elülső részén van, a szimulációk 100%-ában a műtét bizonyult kedvezőbbnek, és átlagosan 5,0 évvel hosszabbította meg a túlélést. A halántéklebeny elülső részének reszekciója 7,5 évvel javította az életminőséggel korrigált várható túlélési időt. A műtét elsősorban azért kedvezőbb, mert a beteg több évet élhet le munkaképtelenséghez vezető görcsrohamok nélkül, emiatt kisebb a görcsrohamokkal összefüggő többlethalálozás és jobb az életminőség. A döntésanalízis modell tehát arra utal, hogy a halántéklebenyi epilepsziában szenvedő, gyógyszerrezisztens, műtétre alkalmas betegek életkilátásai és életminőséggel korrigált túlélése az elülső halántéklebeny reszekciójával jelentősen javíthatók.

New England Journal of Medecine – NEJM

Nagy kardiovaszkuláris kockázatú hypertoniás betegek kezelése: az ACCOMPLISH vizsgálat
2008;359:2417–2428
A vizsgálat célja annak földerítése volt, hogy ACE-gátló és dihidropiridin típusú kalciumantagonista kombinációjával eredményesebben kezelhetők-e a nagy kardiovaszkuláris kockázatú betegek, mint ACE-gátló–diuretikum kombinációval. Összesen 11 506, kardiovaszkuláris események szempontjából nagy kockázatú hypertoniás beteget soroltak be véletlenszerűen a két kezelési csoport valamelyikébe. A vizsgálatot a tervezettnél korábban, átlagosan 36 hónapos követés után leállították, mert az eredmények választ adtak a feltett kérdésre. Az átlagos vérnyomás a dózis szerinti korrekció után a benazepril–amlodipin csoportban 131,6/73,3 Hgmm, a benazepril–hidroklorotiazid csoportban 132,5/74,4 Hgmm volt. Az elsődleges végpont (kardiovaszkuláris halálozás, nem végzetes szívinfarktus, nem végzetes stroke, kórházi felvétel angina miatt, újraélesztés hirtelen szívmegállás után, koszorúér-revaszkularizáció) az előbbi csoportban 552 esetben (9,6%), az utóbbiban 679 esetben (11,8%) következett be, vagyis a benazepril–amlodipin kombináció a másik kezeléshez képest 2,2%-kal, illetve 19,6%-kal csökkentette a kardiovaszkuláris események abszolút, illetve relatív kockázatát. A mellékhatások megfeleltek a vizsgált gyógyszerekkel szerzett eddigi tapasztalatoknak.

Előrehaladott stádiumú krónikus hepatitis C kezelése kis dózisú peginterferonnal (HALT-C vizsgálat)
2008;359:2429–2441
Ha az előrehaladott stádiumú krónikus hepatitis C nem reagál az antivirális kezelésre (peginterferon + ribavirin), a betegség cirrózisba, májelégtelenségbe, hepatocelluláris karcinómába progrediálhat.. A. M. Di Bisceglie és munkatársai 1050 krónikus C hepatitisben és előrehaladott fibrózisban (esetleg cirrózisban) szenvedő beteg közül, akik a peginterferon–ribavirin kezelésre nem reagáltak, 517 főt további 3,5 évig heti 90 μg peginterferonnal kezelt, míg 533 fő nem kapott további kezelést. A betegeket háromhavonta vizsgálták meg, s a randomizálás után 1,5, illetve 3,5 évvel vettek tőlük májbiopsziát. A májbetegség progresszióját a halál, a hepatocelluláris karcinóma, a hepatikus dekompenzáció, illetve az Ishak-féle fibrózispontszám legalább 2 ponttal való növekedése jelezte. Az elnyújtott peginterferon-kezelés hatására szignifikánsan csökkent a szérum-aminotranszferázok szintje, a hepatitis C vírus RNS-ének kópiaszáma és a nekroinflammatorikus pontszám, de az elsődleges végpont előfordulási arányában (kezelt csoport: 34,1%, kontrollcsoport: 33,8%) nem volt értékelhető különbség a két csoport között. A kezelt csoportban 38,6%-os, a kontrollcsoportban 31,8%-os gyakorisággal fordult elő legalább egy súlyos nemkívánatos esemény. Eszerint az elnyújtott, kis dózisú peginterferon-kezelés nem lassítja a májbetegség progresszióját a kezdeti peginterferon–ribavirin terápiára nem reagáló esetekben.

Krónikus hepatitis B kezelése tenofovir-disoproxil-fumaráttal, illetve adefovir-dipivoxillal
2008;359:2442–2455
A tenofovir-disoproxil-fumarát (tenofovir DF) olyan nukleotidanalóg, amely erősen gátolja a HIV-1 reverz transzkriptáz és a hepatitis B vírus DNS-polimeráz enzimét. A P. Marcellin vezette nemzetközi munkacsoport két III. fázisú, kettős vak klinikai vizsgálatában a HBeAg-negatív, illetve HBeAg-pozitív, krónikus hepatitis B fertőzésben szenvedő betegek egyik csoportja napi 300 mg tenofovir DF-et, másik csoportja napi 10 mg adefovir-dipivoxilt kapott naponta egyszer, 48 héten át. Az elsődleges végpont a plazma HBV-DNS-szintjének 400 kópia/ml alá csökkenése, illetve a szövettani javulás (a Knodell-pontszám legalább 2 pontos csökkenése a fibrózis rosszabbodása nélkül) volt. A tenofovir DF hatására mindkét vizsgálatban szignifikánsan többen érték el az elsődleges végpontot. A vírusszupresszió gyakorisága tenofovir DF, illetve adefovir-dipivoxil alkalmazása mellett 93% vs. 63% volt a HBeAg-negatív és 76% vs. 13% a HBeAg-pozitív betegek között. Szignifikáns különbséget találtak a tenofovir DF javára a HBeAg-pozitív betegek alanin-aminotranszferáz-szintje normalizálódásának (68% vs. 54%) és a hepatitis B felszíni antigén elvesztésének gyakoriságában (3% vs. 0%) is. A kezelés során egy esetben sem lépett fel a HBV-DNS-polimerázban olyan aminosav-szubsztitúció, ami a vírust rezisztenssé tette volna a tenofovir DF-fel vagy más HBV-ellenes szerrel szemben. A tenofovir DF által kiváltott HBV-DNS-válasz független volt attól, hogy a beteget kezelték-e korábban lamivudinnal. A kétfajta kezelés biztonságossági profilja hasonlónak bizonyult.

Szívelégtelenségben szenvedő, megtartott ejekciós frakciójú betegek kezelése irbesartannal: I-PRESERVE vizsgálat
2008;359:2456–2467
A munkacsoport 4128, NYHA II–IV. stádiumú szívelégtelenségben szenvedő, legalább 60 éves és legalább 45%-os bal kamrai ejekciós frakciójú beteget kezelt véletlen besorolás után napi 300 mg irbesartannal vagy placebóval. Átlagosan 49,5 hónapos követés alatt az elsődleges végpontot (bármely okból bekövetkező halál és kórházi felvétel kardiovaszkuláris ok – szívelégtelenség, szívinfarktus, instabil angina, ritmuszavar vagy stroke – miatt) a kezelt csoportban 742 beteg, a kontrollcsoportban 763 beteg érte el. Ezer betegévre vonatkoztatva az elsődleges események rátája 100,4, illetve 105,4, az összesített halálozás 52,6, illetve 52,3 volt. Az elsődleges végpontban szereplő kardiovaszkuláris okokkal összefüggő hospitalizációs ráta 1000 betegévre 70,6, illetve 74,3 volt. Sem ezekben, sem az egyéb előre meghatározott végpontokban nem találtak értékelhető különbséget a kezelt és a kontrollcsoport között: napi 300 mg irbesartannal nem javítható a megtartott bal kamrai ejekciós frakcióval jellemzett szívelégtelenség kimenetele.

Medical Online