hirdetés
2019. augusztus. 22., csütörtök - Menyhért, Mirjam.
hirdetés

A kardiológia reneszánszát éljük - állítja Kiss Róbert Gábor

„Az arany már a kezünkben van"

Szerencsésnek érzi magát, hogy a tudomány hihetetlen ütemű fejlődésének köszönhetően olyanoknak is pluszévtizedeket adhat, akik korábban nem éltek volna túl egy-egy „szívkatasztrófát”. Új terápiás lehetőségekről, személyes indíttatásáról és a szívbetegek testedzésre épülő, az életmódváltást előtérbe helyező terápiájáról faggattuk dr. Kiss Róbert Gábort, a Magyar Kardiológusok Társaságának elnökét.

– Azt írja az önéletrajzában, hogy különös érdeklődéssel mélyült el a véralvadás és az artériás vérrögképződés folyamatának megértésében és gyógyításának lehetőségeiben – miért ezt a területet választotta?
– Fiatal kardiológusként roppant érdekelt a szívinfarktus kialakulásának drámai folyamata. Ráadásul, amikor a belgiumi Leuveni Katolikus Egyetemre kerültem 1992-ben, a nagytekintélyű professzor, Désiré Collen azt mondta, hogy ezzel „kell” foglalkoznom.

Harminc éve izgatja a szívbetegség testedzésre épülő életmódváltással történő megközelítése. Mik a tapasztalatai, képesek az emberek az életmódváltásra?
Általában kell hozzá valamilyen negatív esemény, ami a szívbetegség lefolyása során nem ritka, így pl. szívműtét, koszorúér-tágítás vagy infarktus. Ez eléggé megrázza az embereket ahhoz, hogy legalább belekezdjenek valamilyen életmódváltással kapcsolatos tevékenységbe. Az akarat azonban csak nagyon időleges ezeknél az embereknél, ahhoz, hogy az életmódváltás tartós legyen, borzasztóan fontos, hogy ez pontosan milyen tevékenység – tapasztalataim alapján a kiscsoportos fizikai edzés az egyetlen megfelelő eszköz. Szigorúan egyénre tervezve, képzett gyógytornász vezetésével, újraélesztéses, defibrillátoros készenléttel. A lelki válságot is lehet kezelni a fizikai edzéssel, amikor a betegek úgy érzik, a testük cserbenhagyta őket, és a szívük szakíthatja el őket az életüktől, életcéljaiktól. Az edzés során egyre jobb teljesítményre lesznek képesek, és ez visszaadja a harmónia érzését a testükkel, egészségükkel. Erre már ráépíthető a táplálkozás megváltoztatása, az ideális haskörfogat elérése, a dohányzásról való lemondás, vagy akárcsak a rendszeres gyógyszerszedés kialakítása. A kis csoport tagjai egymást is támogatják abban, hogy ne veszítsék el az elhivatottságukat, de van dietetikus és pszichológus által nyújtott segítség is.

– Jelenleg a betegek 70 százaléka nem részesül kar­diológiai rehabilitációban a szívinfarktus után. Mi ennek az oka?
– Az ambuláns rehabilitációs hálózat kiépítése tényleg elmaradt, de fekvőbeteg-rehabilitációs kapacitás sok van Magyarországon, és ezeknek zömmel jó a minősége. Azonban a betegeink, amikor túlélik az infarktust, és felajánljuk nekik a rehabilitációt, 60-70 százalékban visszautasítják. „Nincs rá szükségem, foglalkozom eleget az állataimmal vagy a beteg rokonaimmal” – mondják az infarktusból négy napja megmentettek. A modern orvoslás kapcsán ez egy újfajta és nagyon komoly veszély. Régen egy infarktuson átesett beteg fizikailag és lelkileg sokszor teljesen leépült, hetekig alig tudott felkelni az ágyból, kívánkozott a rehabilitációra. Ma már csak a szívműtöttek tudnak átmenetileg ennyire rossz fizikai állapotba kerülni. Az infarktus terápiája, a katéterezés annyit fejlődött, hogy a betegeket 4-5 nap múlva már hazaengedjük. Az egészet szinte nem is betegségként élik meg, hanem mint egy javítást, olajcserét. Nem tudatosul bennük, hogy életveszélyben voltak, ezért nehéz őket rávenni az életmódváltásra. A cél az lenne, hogy a fekvőbeteg-intézményben kezdjék meg a rehabilitációt, majd ambulánsan folytassák, munka mellett, és így meg tudják magukat védeni a következő szívrohamtól.

– Magyarországon szervezett formában nincs szívelégtelenség-ambulanciahálózat. Szükség lenne erre a speciális hálózatra?
– Nagyon, hiszen legalább 200 ezer szívelégtelen beteg van, ami óriási teher mind a társadalomra, mind az ellátórendszerre nézve. Sokkal eredményesebb lehetne a kezelésük, ha azt egy jól szervezett szakértőhálózat végezné, nemcsak orvosok, hanem képzett nővérek vezetésével, közreműködésével.

– Van olyan ország, ahol ez jól működik? Olcsóbb megoldást jelent?
– Nagyon különbözőek az országok, van, ahol régóta és jól működik, van, ahol egyáltalán nem. Ez csupán elhatározás, kevésbé pénz kérdése, hiszen az egészségbiztosító az akut esetek orvoslását így is, úgy is finanszírozza. A működés járóbeteg-ellátás formájában nem lenne költséges, és általa meg lehetne előzni a drága kórházi kezeléseket. Az ambulanciahálózat létrehozása a szakma és az egészségfinanszírozás egységes elhatározásának a kérdése – dolgozunk ezen, vannak biztató jelek.

– Korábbi megszólalásai alkalmával azt nyilatkozta, hogy a szívelégtelenség gondozásában a szaknővéreken kívül a képzett orvosi agyak is hiányoznak.
– Mára a szívelégtelenség kezelésében a kardiológusok elég jól képzettek. Felpezsdítette a szakmát a technikai lehetőségek fantasztikus fejlődése, hiszen itt nemcsak gyógyszeres kezelésről, hanem speciális, a szív teljesítményét javító eszközökről is szó van, amilyen pl. a pacemaker-beültetési lehetőség, a reszinkronizációs terápia. Azonban ma még a szívelégtelenek jelentős részét nem kardiológusok kezelik, a háziorvosoknak és a belgyógyászoknak van még mit fejlődniük e téren.

– A szív- és érrendszeri betegségek legtöbbször megelőzhetőek lennének. Milyen érzés olyan embereket gyógyítani, akik számára nem érték az egészségük?
Kardiológusnak lenni remek, hiszen ez a hivatás az aranykorát éli. Megélhetjük, hogy ha jól csináljuk, akkor meg tudjuk menteni a beteg életét, ha viszont rosszul, akkor másnap reggel már nem lehet helyrehozni a hibát, mert a beteg meghalt. Vagyis rajtunk múlik, hogy az emberek évtizedeket visszakapjanak az életükből. Ez óriási dolog, alig van az orvosláson belül ilyen szakterület.

– Aranykor?
– Most ennek a tudományágnak minden területén ugrásszerű a fejlődés, a katéterezéstől kezdve a szívritmuszavarok és a szívelégtelenség terápiáján át a szívátültetésig. A gyógyszeres prevenció és a rehabilitáció is nem kevés új izgalmat tartogat. Szerencsések vagyunk, hogy ez a mi életünkben zajlik.

A fejlődés egyik eleme az a magyar felismerés is, hogy milyen fontos az ateroszklerotikus plakk vulnerabilitása, vagy ez még mindig vita tárgya?
– Ennek a útnak, amelyik dr. Maurovich-Horvath Pál nevéhez fűződik, még csak az elején járunk, de egyre több a bizonyíték, hogy van a koszorúérben sok olyan elmeszesedett, öreg plakk, amely szűkületet okoz, de nem sérülékeny. Ezek panaszt fognak okozni a betegnek, de nem ölik meg. A másik fajta a frissen kialakult, magas koleszterintartalmú plakk, ami struktúrája miatt sérülékeny, panaszt nem okoz, de megrepedhet, és infarktust vagy hirtelen halált okoz. Elképzelhető, hogy meg lehet majd mondani, kinek van ilyen plakkja, kinek vannak a plakkjai ilyen vulnerábilis fázisban, és megfelelő életmódváltással ezeket a plakkokat vissza tudjuk majd fejleszteni.

– Hozzávetőleg 300 ezer pitvarfibrilláló beteg él hazánkban, és évente 8 ezer stroke történik a pitvarfibrilláció sikertelen kezelése miatt. Nehéz kezelni a pitvarfibrillációt? Elképzelhető a szűrése?
– Először tisztázzuk: a szám, vagyis a 300 ezer eset Tomcsányi János professzor úrék gyűjtése, amit biztosítási adatokból nyertek. Nem azt jelenti, hogy egyszerre ennyi beteg pitvarfibrillál Magyarországon, hanem azt, hogy ennyi ember van, akinek az életében ez valamikor rögzítésre került. A ritmuszavart úgy kell tekinteni, hogy az egy átmenet: 7-10 év alatt a paroxysmusok után állandósul, legtöbbször a kezelés ellenére is. A problémát a trombotikus szövődmények jelentik. A pitvarfibrilláló betegnek élete végéig kellene szednie az antitrombotikumokat. Az európai ajánlás szerint is igyekezni kell populációs szűrőmódszerekkel minél több pitvarfibrillációs esetet feltárni, ami egy egyszerű EKG-felvétel kérdése. A pulzust mindig meg kell tapintani, az automata vérnyomásmérő pitvarfibrillációt jelző szabálytalan pittyegésére mindig rá kell kérdezni, de ma már az okostelefonok egyike-másika is alkalmas arra, hogy az ujjat a kamerájára téve megmondja, hogy ritmusos-e a szívműködés.

– Az adatok szerint a rászorulók harmada nem kap antikoaguláns kezelést pitvarfibrillációban. Az új orálisok megjelenésével csökkenhet ez az arány?

Új gyógyszerbefogadás

Úgy tűnik, megtört a jég – tíz új innovatív készítmény befogadásának lehetőségét tartalmazza az a jogszabály tervezet, mely megjelent a kormány honlapján.

A pitvarfibrilláló betegek stroke prevenciójára törzskönyvezett új orális antikoagulánsok támogatására már igen régen vár a szakma.  A kardiológus szakma szerint ezek a gyógyszerek számos előnyt biztosítanak a hagyományos K-vitamin antagonista (KVA) kezeléshez képest, melyek közül a legfontosabb a folyamatos INR monitorizálás szükségtelensége mellett  az intrakraniális vérzések rizikójának jelentős mértékű csökkenése. Az Eü-pont tervezet alapján ezek a szerek közepes-magas stroke rizikójú pitvarfibrilláló betegeknek adhatók másodvonalbeli kezelésként, azaz olyan pácienseknek, akiknél a KVA terápiás szintje nem biztosítható megfelelően.

A tervezet alapján a kezelési lehetőségből azonban fontos betegcsoportok maradhatnak ki: leginkább a K-vitamin antagonistákkal szemben ellenjavallattal bíró betegek, akik egyáltalán nem kaphatnak ilyen szereket, valamint azok is, akik KVA kezelés mellett már elszenvedtek valamilyen trombotikus, vagy súlyos vérzéses eseményt. A KVA-t kapó páciensek átállításához szükséges kritérium megfogalmazása ráadásul meglehetősen bonyolult (minimum 6 hónap alatt a mérések kevesebb, mint 60%-a esett terápiás tartományba) – a gyakorló orvos számára az INR labilitás konkrét definíciója lenne az egyértelmű iránymutatás  (hány mérésből hány nincs 2-3 INR érték között). Így elképzelhető, hogy az új orális antikoagulánsok tekintetében a mostani tervezethez képest még változhat a jogszabály.

A befogadásra váró készítményekről szóló cikkünkért kattinston ide! 

– Ennél is rosszabb a helyzet: a rászorulók fele nem jut megfelelő terápiához. A legfontosabb, hogy az orvos felismerje a pitvarfibrilláció tényét, és kiválassza, hogy páciensei közül ki az, akinél a pitvarfibrilláció fennállása ellenére sem szükséges a véralvadásgátló kezelés. Ez elenyésző kisebbség, a többséget hatékony, orális alvadásgátló kezelésben kell részesíteni. Ma már vannak kényelmesebb, és talán biztonságosabb szerek is, mint a K-vitamin-antagonisták, ám azok is megfelelően hatékonyak, ha az orvos kellő odafigyeléssel vezeti a terápiát. Ha mégsem sikerül elérni a célértéket vagy a beteg a kényelmetlenségek miatt abbahagyná a terápiát, akkor jelenthetnek segítséget az új orális antikoagulánsok, hiszen e készítmények esetében nem kell rendszeres laborellenőrzésre járnia a betegnek, és a K-vitamin-antagonisták alkalmazása esetén tartandó étkezési előírásokra sem kell odafigyelnie. 

Fenyeget Magyarországon stroke-krízis?
– Magyarországon és általában a kelet-európai országokban nagyon gyakori a stroke, nem fenyeget a krízis, az már megvan. A stroke többé-kevésbé ugyanolyan betegség, mint a szívinfarktus, de míg az akut szívinfarktus ellátásában sok ország megirigyelhetné hazánkat, hiszen itt mindenkit bevisznek és megkatétereznek, a stroke-ellátásban sokkal alacsonyabb az érdemben érmegnyitó kezeléssel kezeltek aránya.

– Több olyan közleményben is szerzőként szerepel, amely öröklődő tényezőkkel foglalkozik. Nagyobb a genetika szerepe, mint eddig gondoltuk?
– Igen, részben magyar kutatók ikervizsgálatai alapján tudjuk, hogy pl. a carotis betegségei esetén az érelmeszesedés 70 százalékban genetikailag determinált. Náluk hangsúlyozottan fontos az életmód.

Részt vett egy vérlemezkefunkció-méréssel és egy komplement rendszerrel kapcsolatos vizsgálatban is. Lesz ezek kapcsán új biomarker?
–Egyik sem igazi biomarker a szó klasszikus értelmében, és jelenleg mindkettő a tudomány, nem a klinikum tárgykörébe tartozik, de előremutat a vérlemezkegátlás személyre szabása felé. A vérlemezke-működés vizsgálata elsősorban a gátlószerek hatásának mérését jelenti, ennek ma nagy irodalma van. Büszkén mondhatom, hogy szeptember 25-én jelent meg az Európai Kardiológus Társaság vérlemezkeméréssel kapcsolatos ajánlása, ami magyar tudósok, Aradi Dániel és Komócsi András munkáján alapul. A komplementaktiváció különböző útjainak témája ennél is kísérletibb kérdés, a komplementaktiváció és az érelmeszesedés kapcsolatának a megismerése még az elején jár.

– Milyen új kardiológiai markerek, gyógyszer-hatásmechanizmusok várhatók a közeljövőben?
– Az ember általában azzal jön haza a nagy nemzetközi konferenciákról, hogy a megatrialek neutrális eredménnyel zárultak, és az új kardiológiai hatáspontok vonatkozásában nagyon kevés olyan terület van, ahol még lehet nagyot alkotni – az aranykor azt is jelenti, hogy az arany már a kezünkben van. Az egyetlen talán az antitrombotikus terület, ahol komoly előrehaladás van, és a régi szereinket egyre inkább kiszorítják majd az újak. A vérnyomás, a szívelégtelenség, a ritmuszavarok területén a gyógyszeres terápiában nem történt mostanában nagy előrelépés, azonban az eszközös kezelésben folyamatos az előrejutás.

A Magyar Kardiológus Társaság (MKT) vezetőjeként rendelkezésére álló három évben mit szeretne elérni?
– Elébe kell menni a 21. század kihívásainak. Amikor a betegek többet böngészik az internetet a betegségükkel kapcsolatban, mint mi, orvosok, akkor nincs minden rendben. A szakmaiság letéteményeseiként az informálódást valahogy befolyásolnunk kell. Új cél, hogy az MKT az interneten is a legautentikusabb ismeretforrássá váljon. A többi cél változatlan: a lakosság felvilágosítása, így az infarktus tanakodási idejének csökkentése (míg Ausztriában pl. a tünetek, a fájdalom jelentkezése után másfél órán belül hívják a mentőt, nálunk ez a duplája), az újraélesztéssel kapcsolatos ismeretek növelése és a másodlagos megelőzés, az életmódváltás népszerűsítése.

Önnek van még olyan munkatársa, aki cigarettázik? Egyáltalán: a főnök megtilthatja a beosztottjainak, hogy dohányozzanak?
Épp ma vontam kérdőre azokat, akikről tudom, hogy még cigarettáznak. A kardiológiai munka szerintem összeegyeztethetetlen a dohányzással. Magam is leszokott dohányos vagyok, tehát kellően agresszív tudok lenni ebben a kérdésben. Én is futok, és próbálok lefogyni. A példamutatás az orvos fontos feladata.

Dr. Kazai Anita
a szerző cikkei

hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés