Új elméletek az intersticiális tüdőbetegségek hátterében

Patofiziológia

Az ILD heterogén betegségek csoportja, amelyek közös jellemzője a tüdőszövet diffúz érintettsége. Az ILD-k legtöbb típusában a distalis légutak és az alveoláris struktúrák szerkezeti átépülése figyelhető meg, következményes csökkent gázcserével. Korábban úgy vélték, hogy a kóros átépülés a folyamatosan fennálló gyulladás következménye, a legújabb elméletek szerint inkább a kóros gyógyulási folyamatokkal és regenerációs deficittel hozható összefüggésbe. Ezek eredményeként a fibroblastok száma megnő, és gyakran kollagénben gazdag intersticiális depozitok alakulnak ki. A gyógyulás és a fibrózis kialakulása összetett, több sejtszintű és a molekuláris útvonal aktiválódásával zajló folyamat (2).

Tünetei, kivizsgálása

A diagnózis felállításának alapja a pontos és részletes anamnézis. Ennek tartalmaznia kell a személy korábbi betegségeit, a családot érintő megbetegedéseket, a foglalkozását, illetve az aktuális és a múltbéli dohányzási szokásait. Fontos rákérdezni a porral vagy szerves anyagokkal történő expozícióra, illetve korábbi gyógyszeres terápiákra is. A panaszok általában nem specifikusak, és sokszor hónapok, évek alatt lassan romlanak. Fontos kideríteni, hogy a panaszok mióta állnak fenn. A leggyakoribb panasz az improduktív, kínzó ingerköhögés és a terhelésre jelentkező nehézlégzés, amely a betegség előrehaladtával egyre kisebb terheléskor is jelentkezik, majd pedig már nyugalomban is (3). Fennállhat az ILD gyanúja, ha a krónikus obstruktív tüdőbeteg (COPD) a maximális terápia mellett folyamatosan panaszos, és romló állapota a COPD romlásával nem magyarázható. Szintén fel kell merülnie az ILD gyanújának, ha idősebb korban jelentkező dyspnoét nem kísér szívelégtelenség. Hosszan tartó köhögés, óraüvegköröm, ismeretlen eredetű pulmonális hipertónia vagy légzési elégtelenség esetén is gondolni kell ILD-re. Fizikális vizsgálattal a tüdő fibrotikus elváltozásainak következtében kialakuló fibrotikus crepitáció hallható. Ezt a jellegzetes hangot először bibasalisan a belégzés végén hallhatjuk, száraz, hóropogáshoz hasonlító zörej formájában. Gyakran megfigyelhetjük a dobverő ujjat és egyes esetekben észlelhetünk szisztémás betegségre jellemző elváltozásokat is. Érdemes keresni autoimmun betegségre utaló jeleket is, például a sclerodermára jellemző bőrelváltozásokat, Löfgren-szindrómában erythema nodosumot, ízületi panaszokat, Raynaud-jelenséget vagy fokozott fényérzékenységet.

A vérgázvizsgálat a betegség kezdeti szakaszában általában nem mutat eltérést. Azonban ha terhelés során csökken az artériás véroxigén parciális szintje (pO2), az a betegség előrehaladására utalhat. A 6 perces sétateszt (6MWT) egyszerűen kivitelezhető vizsgálat (alacsony reprodukálhatósággal), az aktuális klinikai állapotot a megtett távolság méterben kifejezve jól tükrözi, és a terhelésre jelentkező deszaturációt is jól jelzi. A laboratóriumi vizsgálatok legtöbbször nem specifikusak. Autoimmun kórképek kizárására ILD-gyanú esetén immunszerológiai mintavétel ajánlott.

A diagnózis felállításához és a betegség nyomon követeséhez a pulmonológiai gyakorlat legfontosabb diagnosztikai eszközei közé tartoznak a légzésfunkciós vizsgálatok: spirometria és testpletysmográfia. Ezekkel meghatározhatók a statikus légzésfunkciós paraméterek – például a teljes tüdőkapacitás (TLC) és a funkcionális reziduális kapacitás (FRC) –, valamint a dinamikus légzésfunkciós értékek is: a forszírozott vitálkapacitás (FVC), a forszírozott kilégzési másodperctérfogat (FEV1), a szén-monoxid-transzfer faktor (TLCO), a szén-monoxid-transzfer koefficiens (KLCO) és a szén-monoxid-diffúziós kapacitás (DLCO). Korai stádiumban sokszor csak a diffúzió csökkenését láthatjuk normál tüdőtérfogatok mellett, míg előrehaladott esetekben restriktív ventilációs zavar mutatkozik csökkent TLC-vel, FVC-vel és FEV1-gyel, valamint csökkent CO-diffúzióval.

Echokardiográfia, majd a jobb szívfél katéterezése mutathatja ki előrehaladott állapotban az intersticiális tüdőbetegségeket kísérő pulmonális artériás hipertenziót (PAH), amely a betegség tüneteit súlyosbíthatja. Azonban gyakran tünetmentes esetekben először a mellkas röntgenfelvétele hívja fel a figyelmet ILD fennállására. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy egy negatív mellkasi röntgen nem zárja ki az ILD jelenlétét. Ezért a pontos diagnózis felállításához elengedhetetlen a mellkasi HRCT (high-resolution CT) elvégzése. A HRCT vékony szeletes, szélkiemelő technikát használ, amely nagy térbeli felbontása révén részletesen ábrázolja a tüdőszövet szekunder lobulusainak anatómiáját és patológiai folyamatait. A volumetrikus adatgyűjtésű CT-k felbontása 1 mm alatti (általában 0,625–0,7 mm). A vizsgálat natívan, be- és kilégzésben, valamint szükség esetén különböző testhelyzetekben is történhet, hogy a légcsapda vagy a fibrózis elkülöníthető legyen. A HRCT nemcsak a diagnózis felállításában játszik kulcsszerepet, hanem a betegség aktivitásának megítélésében, a terápiás válasz előrejelzésében és a kezelés nyomon követésében is.

Differenciáldiagnosztikai nehézségek esetén szükségessé vállhat a bronchoszkópos vizsgálat. Ennek során a HRCT alapján érintett tüdőterületekről kell bronchusmosó folyadékot venni (BAL). A BAL során alveoláris proteinosisra jellemző, PAS-pozitív lipoproteinek, eozinofil pneumoniánál jelentkező, magas eozinofilszám és sarcoidosisnál CD4/CD8 arány mutathatók ki. A transzbronchiális excisio csak néhány esetben diagnosztikus értékű. Daganatok, sarcoidosis, eozinofil tüdőbetegségek, tuberkulózis és histiocytosis esetében a parenchymás kriobiopszia megfelelő méretű mintát szolgáltat a szövettani vizsgálathoz. Amennyiben a klinikai diagnózis nem egyértelmű, és a beteg általános és pulmonológiai állapota lehetővé teszi, úgy szükséges a műtéti szövettani mintavétel (1, 4). 

ILD-Team

ILD esetében a helyes diagnózis felállítása gyakran hosszabb és összetettebb folyamat, mivel a tünetek nem specifikusak. A korai felismerés és korai kezelés lehet a kulcs a progresszív kórformák sikeres lassításához, a késlekedés és a szűk terápiás lehetőségek miatt a progresszív betegségek gyakran kedvezőtlen prognózissal társulnak.

Fotó: AdobeStock (generated AI)

2019-ben 13 európai országból 270 beteg részvételével felmérést végeztek a DPLD-s betegek körében, hogy megértsék, hogyan élik meg a betegek a diagnózis folyamatát. A vizsgálat során kiderült, hogy a betegek 41%-ának több mint egy évet kellett várnia a pontos diagnózisra úgy, hogy a betegek 37%-a legalább egyszer rossz diagnózist kapott (6). A korai és a hatékony kezelés kulcsa a csapatmunka, mert egy team diagnosztikus és terápiás pontossága jobb, mint bármelyik résztvevőé külön-külön. Magyarországon 2014-ben indult el a centralizált ILD-hálózat, amelynek keretében ma már több ILD-centrum működik, ezekben a centrumokban Multidiszciplináris Teamek látják el a betegeket. Az ILD-teamhez általában a háziorvosi, tüdőgondozói, immunológiai vagy kardiológiai szakrendeléseken át vezet az út. A team tagjai: HR-CT értékelésében jártas radiológus, tüdőgyógyász, patológus, mellkassebész, rehabilitációs szakorvos, reumatológus/klinikai immunológus, gyógytornász, ápolók és nem utolsósorban maga a beteg. Betegségspecifikusan a társszakmák is jelen lehetnek a megbeszéléseken, a téma iránt érdeklődő rezidens, szakorvosjelölt kollégák és orvostanhallgatók mellett. Ideális esetben a konzultációra kerülő esetek előzetesen felkerülnek a medikai rendszerbe, így a résztvevők a beteg kórtörténetét és képalkotó anyagait előre áttekinthetik, biztosítva a hatékonyabb közös döntéshozatalt (1).

Összefoglalás

A hosszadalmas kivizsgálási folyamat során kiemelten fontos, hogy a betegeket kitartásra ösztönözzük, hogy ne veszítsék el a motivációjukat a légzésfunkciós kontrollvizsgálatok, a képalkotók és vérvételek sorozata közepette. Meg kell teremteni a lehetőséget arra, hogy a kollégák valamilyen platformon elérhessék a team vezetőjét, és valamilyen módon az ILD-teamhez vezető út kétirányú legyen. A centrumokba sokszor több száz kilométerről érkező betegeket és hozzátartozóikat is bátorítani kell: érdemes végigjárni a kivizsgálási folyamatot a pontos diagnózis megszületéséig. Ez alapján a beállított leghatékonyabb kezelést folytatni kell, mivel az időben észlelt mellékhatások kezelhetők, és a felmerülő problémákra is gyorsabban található megoldás.

IRODALOM

1. Egészségügyi Szakmai Kollégium. Egészségügyi szakmai irányelv – Az interstitialis tüdőbetegségek (ILD) diagnosztizálásáról és az idiopathiás tüdőfibrosis (IPF) kezeléséről felnőttekben. Egészségügyi Közlöny 2020.05.08.
2. Mei Q, Liu Z. Zuo H, Yang Z , Qu J. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: An Update on Pathogenesis. Front Pharmacol 2022 Jan 19;12:797292. DOI: 10.3389/fphar.2021.797292.
3. Ley B, Collard HR, King TE. Clinical course and prediction of survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:431–440.
4. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2013 Sep 15;188(6):733–748.
5. Action for Pulmonary Fibrosis. The journey to diagnosis in patients with pulmonary fibrosis. 2024. Available from: https://www.actionpf.org/news/the-journey-to-diagnosis-in-patients-with-pulmonary-fibrosis
6. Grant-Orser A, Pooler C, Archibald N, et al. The diagnostic pathway for patients with interstitial lung disease: a mixed-methods study of patients and physicians. BMJ Open Respir Res 2024 Apr 30;11(1):e002333. DOI: 10.1136/bmjresp-2024-002333.