Mohamed koporsójaként lebegve a térben

– Évekig arról zajlott a szakmai vita, vajon van-e létjogosultsága egy erős járóbeteg-szakellátásnak a háziorvosi és a kórházi rendszer között, vagyis: két- vagy háromszintű legyen-e az egészségügyi ellátás. Az elmúlt évek politikai nyilatkozataiból úgy tűnik, a döntéshozók az utóbbi mellett tették le a voksukat, egy erős járóbeteg-szakellátást vizionálva. Mindez azonban a konkrét intézkedésekből egyáltalán nem köszön vissza. Miért?

– Alapvetően mindig is a kórházak álltak az egészségpolitikusi gondolkodás középpontjában, s ez leképeződik az egymást követő évek költségvetésében is: a rendelkezésre álló pénz 95 százaléka szolgálja a kórház-rendelőintézetek, és csak 5 százalék a kórházfüggetlen járóbeteg-szakellátás intézményeit. Amennyiben a járóbeteg-szakellátást nézzük, akkor a rendelkezésre álló pénz 30–70 százalékban oszlik meg, az előbbi jut a független, az utóbbi pedig a kórházakhoz rendelt szakrendelők és ambulanciák működtetésére. Az 1990-es évektől valóban zajlik a kérdésében megfogalmazott vita, a rendszerváltás után nyugati minták alapján a kettős – alapellátás-kórház – szemlélet erősödött meg, csakhogy időközben jelentős változás következett be Nyugat-Európában is. Németországban például az elkerülhető kórházi ellátások csökkentésével 5 milliárd eurót szeretnének megtakarítani, s ezért a volt NDK területén elkezdték újranyitni a korábban szocialista csökevénynek tartott s bezárt szakrendelőket. Franciaországban azok a szakorvosok, akik nem kívánnak kórházban dolgozni, szabadabban elhelyezkedhetnek, mint a városi ellátásban részt vevő specialisták. Ez pedig azzal járt, hogy többségük Dél-Franciaországba és a nagyvárosokba költözött, Provence-ba, illetve a Côte d’Azurre, Északkelet-Franciaországban, Lotharingiában pedig előfordul, hogy egyetlen szemész dolgozik 70 km-es körzetben, s így egy-egy vizsgálatra akár fél évet is várni kell. A francia minisztérium regionális egészségügyi fejlesztési módszertani kiadványa ezért előírja, hogy a hiányszakmákban 20–30 ezer lakosonként, lakosságközeli módon biztosítani kell a szakorvosi rendelkezésre állást. Mi ez, ha nem a szakrendelők életre hívása?

– Akárcsak az ellátórendszer többi szegmense, a járóbeteg-szakellátás is finanszírozási, illetve humánerőforrás-problémákkal küszködik. A rendelőkben főként idős, jobbára nyugdíjas orvosok dolgoznak. Külföldi intézmények vagy a hazai magánszolgáltatók szipkázzák el a fiatalabbakat?

– Is-is. A probléma többek között abból adódik, hogy Magyarországon nem jelent rangot szakrendelőben dolgozni, míg Nyugat-Európában az esetek többségében többet keres a járóban rendelő specialista, mint kórházi kollégája. S nemcsak a jövedelmével lehet elégedett, hanem elért szakmai presztízsével is. Bár megindult a központilag vezérelt bérfelzárkóztatás, a magánellátások keltette nagy versenyben csökkennek a lehetőségek arra, hogy akár vállalkozási formában, akár alkalmazottként meg tudjuk tartani az orvosainkat, vagy újakat hozzunk be. Ebben – ne tagadjuk – az is szerepet játszik, hogy egy-egy szaktekintély esetét leszámítva itt bizony nincs paraszolvencia. Valóban sok a nyugdíjas orvos, akiknek a korábbi alacsony bérük miatt alacsony a nyugdíjuk, s ezért kénytelenek tovább dolgozni. Ezzel együtt kell élnünk, a lehető legjobb kondícióban tartva idős orvosainkat. A rendszerben egyébként nem a magas életkor a fő gond, hanem azoknak a menedzsmentösztönzőknek a hiánya, amelyek arra késztetnék a doktorokat, hogy végleges ellátást nyújtsanak, mind az alapellátásban, mind a járóbeteg-szakellátásban, s ne küldjék a betegeket tovább, kórházba. Budapesten az is látszik, hogy a szakellátás lépett az alapellátás helyébe, olyan nagy arányú a háziorvosoktól továbbküldött betegek aránya, illetve a közvetlen szakorvoshoz fordulás. Az így kialakuló hosszú betegfogadási listák a magánellátás mellett a kórházak sürgősségi osztályai felé is terelik fölöslegesen a betegeket. Ezek a jelenségek azt is mutatják, hogy az egészségügyben minden mindennel összefügg.

– Mire gondol?

– 2007 óta kell vezetnünk a betegfogadási listákat, nem véletlenül, akkor ugyanis hirtelen nagyon megnyúltak a várakozási idők. Abban az esztendőben számos gyógyszer felírásának jogosultságát a háziorvosoktól áthelyezték a szakorvosokhoz. Így az sem véletlen, hogy mindmáig a kardiológiai szakrendeléseknél az egyik leghosszabb – átlagosan körülbelül 40 nap – a várakozási idő, miközben az ellátott esetek 20–30 százalékában gyógyszerfelírás történik. Sokat segítene, ha csökkentenék azoknak a gyógyszereknek a számát, amelyek rendelését szakorvosi kompetenciához kötik. A gyógyszerfelírási jogosultság tehát alapvetően befolyásolhatja a járóbeteg betegfogadási listáit.

– Gyakori tapasztalat, hogy míg a betegek kint várakoznak, a rendelő ajtaja mögött élénk társasági élet zajlik, vagy még az sem, viszont két beteg fogadása között meglehetősen hosszú, 5–10, nemegyszer 15 perces szünetet tartanak. Miért ennyire rossz a hatékonyság?

– Azért, mert központilag nem ellenőrzik a betegfogadási listák betartását, az elvégzett szakmai munkát vagy például azt, hogy az országos átlaghoz képest egy-egy intézményben egy óra alatt mennyi beteget látnak el. Társaságunknál, a vasútegészségügyben az időpontra érkező betegek 70 százalékát ellátjuk a beérkezésüktől számított 30 percen belül. Orvosaink egy óra alatt átlagban csaknem négy beteget fogadnak, miközben akadnak olyan rendelések, ahol alig egyet. Ezen belül is speciális helyzetben vannak a kórházi szakambulanciák, ahol sokszor azért kell órákig várakozni, mert az orvosnak valaki helyett hirtelen be kellett állnia a műtőbe, vagy mert behoztak egy súlyos, azonnali ellátást igénylő esetet az osztályra. Mindez rettentően rontja a lakosság járóbeteg-szakellátással kapcsolatos percepcióját.

– A másik akut gondjuk a finanszírozás. Ebben miért nem tudtak előbbre lépni? Kicsi a lobbierejük?

– A politikai döntéshozóknak nincs idejük-erejük arra, hogy alapvető változásokat hajtsanak végre ezen a területen, így gyakorlatilag évek óta „beállt” a rendszer, és nincs változás. Ezt mi sem bizonyítja jobban, mint az egynapos ellátás története. 2007-ben határoztak úgy, hogy a szakrendelők is lehetőséget kapnak egynapos sebészeti beavatkozások elvégzésére. Akkor egyes rendelők pályázat útján kaptak induló volumenkorlátot, az elmúlt tíz évben azonban ez egyáltalán nem változott, így a rendelők nem válhattak méretgazdaságossá. A kórházakban ugyanakkor a volumenkorlát alól mentesítették az egynapos ellátást, mi több, 2017-től 1,1-es szorzót kapnak, aminek következtében most azok is befektethetők egy napra a kórházba – hiszen az intézmény így jut többletbevételhez –, akiket korábban ambulánsan láttak el. Ez a konkrét eset is azt mutatja – s ez véleményem szerint is nagy gond –, hogy nem marad energia az egészségbiztosítás által finanszírozott szolgáltatások mennyiségének és minőségének mérésére, amely feladatot egyébként a finanszírozónak kellene elvégeznie. Visszatérve a kiinduló kérdéséhez: a járóban nincs pénz, nincs hatalmi pozíció és befolyás, így tényleg olyanok vagyunk, mint Mohamed koporsója: lebegünk a térben. S eközben mind több evidencia mutatja: megkerülhetetlen a szerepünk az ellátórendszer költséghatékonyabbá tételében.