5/2. Tudományos bizonyítékok hierarchiája
Az egészségügyi rendszerek számára rendelkezésre álló erőforrások szűkössége elengedhetetlenné teszi az alacsony hatásfokú vagy hatástalan terápiák kiszűrését. A megalapozott orvosi, gyógyszerészi és finanszírozói döntésekhez tényeken alapuló, tudományos bizonyítékokra van szükség.
Ezt a tendenciát erősíti egyrészt a betegek növekvő igénye arra vonatkozóan, hogy őket is bevonják a terápiás döntésekbe, másrészt a szolgáltatók félelme a műhibaperektől. A gyakorló orvoslás időigényessége, a tudományos közlemények számának növekedése, az újabb és újabb terápiákkal kapcsolatos ismeretek folyamatos bővülése miatt ma már aligha megoldható, hogy egy orvos a saját szakterületén az összes korszerű tudományos eredményt és publikációt nyomon kövesse.
A bizonyítékon alapuló orvoslás
Az irodalom kutatására szolgáló idő behatároltságát tovább növeli a tudományos közlemények minőségének kritikus értékelésére vonatkozó ismeretek és szempontok bővülése. A bizonyítékokon alapuló orvoslás (EBM – evidence based medicine) a tudomány legkorszerűbb eredményeinek, az orvos egyéni tapasztalatainak és a beteg személyes preferenciáinak figyelembevétele a betegellátásban. Célja, hogy javítsa az ellátás minőségét és eredményességét, önmagában azonban semmiképpen sem jelent költségkontroll technikát.
Az EBM egyik kiemelten fontos területe a tudományos bizonyítékok hierarchiába sorolása azok megbízhatósága alapján. Első megközelítésben a bizonyíték forrásául szolgáló vizsgálat formája mutatja meg, mennyire sikerült kiszűrni a véletlen szerepét. Jelenleg a randomizált kontrollált klinikai vizsgálatok (RCT – randomised controlled trial) transzparens, jó minőségű szisztematikus irodalmi áttekintése tekinthető a legmagasabb szintű tudományos bizonyítéknak. Igen lényeges, hogy az ilyen elemzések készítői pontosan fogalmazzák meg a vizsgálandó kérdést; transzparens módon ismertessék a keresési stratégiát, a beválogatási és kizárási kritériumokat; módszertani, statisztikai stb. szempontból értékeljék a tudományos közlemények minőségét és helyesen interpretálják az eredményeket.
A metaanalízis
A metaanalízis – a bevont mintaelemszám kiterjesztésén keresztül – a klinikailag fontos, de viszonylag kismértékű terápiás hatások jelenlétének igazolásában játszik szerepet. Kis elemszám esetén a valóban létező különbségek statisztikailag nem feltétlenül szignifikánsak, ami álnegatív eredményt adhat. Minősíthetők a vizsgálatok az úgynevezett Jadad-skálán is, amely a randomizáció, a vak értékelés módszertanát és a vizsgálatból történő kizárás szempontjait veszi figyelembe. Mivel nem minden technológia esetén végezhető kettős vak RCT, a mindenkor elérhető legjobb minőségű bizonyítékok felhasználására kell törekedni.
Indirekt összehasonlítás
Az indirekt összehasonlítás (relatív hatásosság) kérdése új terület, ezzel – jelentősége miatt – önálló szócikkben foglalkozunk. Természetesen a klinikum gyakorló orvosaitól nem várható el, hogy a mindennapi döntéseik alapjául szolgáló ismeretek keresése során minden egyes esetben a fenti módszertant kövessék. Ezért a gyakorlatban a mások által a fentiek szerint szűrt, válogatott információ használata is elfogadható, ami azonban nem nélkülözheti az orvos személyes tapasztalatát az egyéni kezelések során.
Tudományos bizonyítékok hierarchiája
1++ magas minőségű metaanalízis, szisztematikus irodalmi áttekintés, vagy több RCT, amelyekben nagyon alacsony a szisztematikus hiba lehetősége
1+ jól kivitelezett metaanalízis, szisztematikus irodalmi áttekintés, vagy több RCT, amelyekben alacsony a szisztematikus hiba lehetősége
1– metaanalízis, szisztematikus irodalmi áttekintés, vagy több RCT, amelyekben nagy a szisztematikus hiba lehetősége
2++ jó minőségű kohorsz- vagy esetkontroll-vizsgálatok, vagy azok szisztematikus áttekintése, ahol a szisztematikus hiba lehetősége igen alacsony, ill. nagy a bizonyítékok és következtetések közötti ok-okozati kapcsolat valószínűsége
2+ jól kivitelezett kohorsz- vagy esetkontroll-vizsgálatok, ahol alacsony a szisztematikus hiba lehetősége, ill. a bizonyítékok és következtetések közötti ok-okozati kapcsolat valószínűsége közepes
2– kohorsz- vagy esetkontroll-vizsgálatok, ahol nagy a szisztematikus hiba lehetősége, ill. a bizonyítékok és a következtetések között nagy valószínűséggel nem ok-okozati a kapcsolat
3 nem kísérleti tanulmányból származnak (pl. esettanulmányok, esetsorozatok)
4 szakértői vélemény
