Generikusprogram: szakmai cél, vagy fiskális eszköz?

Augusztus végén jelent meg a Nemzeti Erőforrás Minisztérium (NEFMI) honlapján az a tervezet, amely a minőségi és hatékony gyógyszerrendelés ösztönzéséről szóló kormányrendelet módosításáról tudósít. S bár a szakmai nagyközönség előtt tartott programhirdető beszédében Szócska Miklós a korbácsrendelet megalázó passzusainak kiiktatását ígérte, egyelőre csak alig észrevehető, technikai jellegű – s a minisztérium számára kötelezően előírt – módosításra futotta eddig az államtitkári erőből. Igaz, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár gyógyszerkasszájának betartása Szócskának éppen úgy elemi érdeke, mint összes elődjének, a fenti kormányrendelet pedig elsősorban erről szólt, s nem a minőségi és hatékony gyógyszerrendelésről.

Élenjáró szakorvosok

Az orvosok vényírási szokásainak büntetéssel összekötött számbavételéről először a 2006-ban megfogalmazott gyógyszergazdaságossági törvény két passzusa szólt. E néhány mondatot azonban lázas jogszabályalkotás követte, míg 2007-ben megjelent a minőségi és hatékony gyógyszerrendelés ösztönzéséről szóló kormányrendelet tervezete, amely a szakmánál azonnal kiverte a biztosítékot. Olyannyira, hogy ezt követően két évig húzódtak a tárgyalások és egyeztetések, amelyek eredményeként csak 2009-ben jelenhetett meg a végleges változat. Addigra a tervbe vett számos betegségcsoportból mindössze négy maradt, igaz, ezek mindegyike olyan népbetegség, amelyek kezelése tízmilliárdokba kerül az egészségpénztárnak. Az új szabály szerint negyedévről negyedévre, orvosról orvosra – dolgozzon bármelyik ellátási szinten az illető – nyomon követik, hogy a gyomorbántalmak (GERD), a cukorbetegség, a magas vérnyomás és a vérzsíreltérés kezelése során kinek milyen mértékű a napi terápiás költsége. Az úgynevezett célértéket – egy meglehetősen bonyolult képlet alapján – a szaktárca időről időre rendeletben határozza meg. Erre kerül sor október 1-i hatállyal. Az értéket túllépők felső 5 százalékát azzal bünteti az OEP, hogy saját költségükön – ez jelenleg 15 ezer forint – részt kell venniük az egészségpénztár által szervezett szakmai továbbképzésen. A szankcióban részesülők felháborodását csak némileg enyhíti az a tény, hogy a részvételért kreditpont jár, amelyből meghatározott mennyiséget amúgy is össze kell gyűjteni öt év alatt.

A tényleges mérésre először 2009 harmadik negyedévében került sor, amelynek összegzésekor 181-en akadtak fenn a rostán, ők idén januárban vettek részt a továbbképzésen. Háziorvos ekkor tán nem is akadt köztük, a túllépéseket szakorvosok produkálták. A múlt esztendő negyedik negyedévének eredménye már arra utal, hogy a szakma igazodik. „Az orvosok utálják, de már kevesebbet foglalkoznak a rendelettel” – összegezte a lényeget Balogh Sándor, az Országos Alapellátási Intézet főigazgatója. A második nekifutásnál 106-an kaptak meghívót a továbbképzésre, s mint az OEP illetékesétől megtudtuk, az ismétlők száma – vagyis akikkel már az első továbbképzésen is találkozni lehetett – ötvenre tehető.

Átpozícionált forgalmazók

Az orvostársadalom soha, egy pillanatra sem hitte – s nem hiszi ma sem –, hogy a szabály valóban a hatékony és minőségi gyógyszerelést, a betegellátást szolgálná. Balogh Sándor például utólag úgy látja, hogy a korbácsrendelet körül 2007-ben kialakult szakmai és közérdeklődés jól jött az egészségpolitikának, hiszen elterelte a figyelmet a támogatási rendszer újraszabásáról, s miközben a címoldalakon az orvosok büntetéséről folyt a disputa, nem esett szó – vagy a várhatónál sokkal kevesebb – az ártámogatás mértékének jelentős csökkentéséről, vagy például a korábban ingyenes készítmények dobozdíjának bevezetéséről. Az, hogy a több tízezer, az egészségügy különböző szintjein dolgozó orvos közül százalékban alig kifejezhető a szankcionáltak száma, azt mutatja, hogy a rendelet nem a doktorok gyógyszerfelírási szokásaiban, hanem a gyógyszergyártók és kereskedők piaci pozícióiban vágott rendet.

Az orvosok elsősorban nem a beígért büntetést kérték ki maguknak, hanem azt a korábban nem ismert gyakorlatot, amelynek irányába a rendelet tolni igyekezett őket. Vagyis: mindig a legolcsóbb készítménnyel kezeljék betegeiket. A gyakori gyógyszerváltoztatással szemben szakmai kifogásokat hoztak fel. „Régi orvosi alaptétel, hogy a bevált gyógyszerelésen akkor se változtass, ha korszerűbbre, modernebbre cserélhetnéd az alkalmazott medicinát” – idézi az OALI főigazgatója, aki kollégáival együtt vallja: a rendelet mindenekelőtt a kassza által megtakarított pénzről szólt; nem véletlen, hogy a minőség és a hatékonyság elemzéséről, méréséről szó sem esik.

Fogalmi zűrzavar

A korbácsrendelet körüli vita azonban önmagán kívül messze többről, a generikus programokról is szól. Mivel a társadalom minden fejlett országban öregszik, a terápiás költségek pedig ugrásszerűen nőnek, számos programot dolgoztak ki a drága, originális gyógyszerek lényegesen olcsóbb, másolt változatainak elterjesztésére. A szakemberek egy része szerint a sokak által kritizált kormányrendelet a hazai generikus program része – lett volna, ha végrehajtása során nem generikust cserélnek generikussal, hanem originálist generikusra. Balogh Sándor szerint a gyógyszerek helyettesítésének kommunikálását – nevezzék azt generikus programnak vagy sem – nem lett volna szabad az orvosokra tolni. „Sok konfliktussal jár, s az orvostársadalomnak morális veszteséget okoz. Az, hogy egy medicina olcsó vagy drága, nem szakmai érv” – teszi hozzá. Egy jól működő generikus program nem hozza negyedévente döntési helyzetbe az orvost és betegét, nem bizonytalanítja el mindkettőt. Az orvosok a való világban élnek – mondja a főigazgató –, nem csak a tb kassza, de betegeik anyagi helyzetét is pontosan érzékelik. Téved, aki úgy véli, automatikusan történik a gyógyszerrendelés – a doktorok döntő többsége évek óta megbeszéli betegeivel, hogy az adott készítmények közül melyik kiváltása okozza a legkisebb anyagi megterhelést. Ez az eljárás nem sérti a szakmaiságot, nem okoz konfliktust, s nem sérti senki méltóságát.

A jól működő európai generikus programok – legalábbis az angolszász országokban – nem büntetnek, hanem az olcsóbb készítmények alkalmazására ösztönöznek, és az

orvosok mellett jelentős szerepet kapnak a gyógyszerészek is, akiket különféle módokon – többek között anyagi többletjuttatással – szintén a helyettesítés minél szélesebb körű alkalmazására buzdítanak. Nálunk ez a mozzanat teljesen hiányzik. A sok szempontból etalonnak tartott német gyakorlat ugyanakkor bünteti a túl nagyvonalúan gyógyszerelő doktorokat. A lényeg azonban mindenütt ugyanaz: betartani az adott pénzügyi korlátokat.

A szakemberek úgy vélik, van is meg nincs is Magyarországon generikus program, sőt, egyesek szerint maga a fogalom is tisztázásra vár. Egyesek szerint a generikus program sokkal szofisztikáltabb annál az egyszerű meghatározásnál, hogy a drágát cseréld olcsóbbra.

A megtakarítások célja, hogy az így felszabaduló pénzből támogatást kaphassanak a legkorszerűbb originális készítmények, és kikopjanak a legkorszerűtlenebbek. Mások viszont elégedettek a 2006-os törvénykezéssel, amely könnyebbé és gyorsabbá tette a másolt molekulájú készítmények ártámogatási befogadását, miközben a fixesítéssel előidézett árversennyel nem csak helyzetbe hozta a generikus gyógyszereket, de „helyre is tette” őket. Magyarországon ugyanis – a sok kis helyi abszurd egyikeként – közel sem voltak annyira olcsók a másolt molekulák, mint máshol. A három éve zajló verseny eredményeként ez ma már csak néhány hatóanyagcsoportra igaz.

Ami a korbácsrendeletet illeti, tartalékai a szakemberek szerint kimerülőben vannak. Mivel ma már nem lehet olyan látványos árcsökkentéseket elérni, mint korábban, így értelmét veszti, hogy 1–3 százalékos árkülönbség miatt újra és újra átállítsák az érintettek gyógyszerelését.

Tovább, tovább, tovább...

Mindezek ellenére a tárca folytatja a programot, a MedicalOnline kérdésére az egészségügyért felelős államtitkárság közölte: második féléves jogalkotási programjukban szerepel a 17/2007 Korm. rendelet módosítása. Írásban adott válaszuk szerint „a jelenlegi rendszer hiányosságai között kiemelendő, hogy jelenleg a nem megfelelő vizsgálati paraméterek miatt (alacsonyan meghatározott támogatási és volumen érték) nem az adott gyógyszercsoportokban jellemzően több gyógyszert felíró orvosok gyógyszerrendeléseinek elemzése történik meg. Ugyancsak ezen hiányosságok között említendő, hogy az egyes terápiás csoportokban meghatározott úgynevezett terápiás célérték nem elég informatív. Egészségpolitikai cél, hogy az eddig alkalmazott adminisztratív és szankcionáló jelleg, helyett a hatékonyságot ösztönző rendszer kerüljön kialakításra. Melynek kialakítása szakmai egyeztetést követően valósul meg.”