hirdetés
2020. szeptember. 24., csütörtök - Gellért, Mercédesz.

A kemoterápia választás új szempontjai az előrehaladott nem kissejtes tüdőrákos betegeknél

A tüdőrák ma mind a férfiaknál, mind a nőknél első helyen áll a daganatos halálozásban. Az összes onkológiai beavatkozás igénybevételével, beleértve a műtéti eljárásokat is, a tüdőrák összesített öt éves túlélése nem éri el a 15 százalékot.

Hazánkban évente kb. 8000 új tüdőrákos beteget diagnosztizálunk, és mintegy 85 százalékuknak nem kissejtes tüdőrákja van. Az előrehaladott (IIIb. és IV. stádiumú) nem kissejtes tüdőrákos betegek száma, akiknél a műtét és a kuratív szándékú sugárkezelés nem jön szóba, évente megközelítően 5000.  Ezekben az esetekben kemoterápiát alkalmazunk. Kezdetben a kemoterápiával inkább romlottak a betegek túlélési esélyei, majd a platina bázisú terápiával (az 1980-as évek közepétől) már a csak szupportációban (best supportive care, BSC) részesülő betegekéhez képest a kemoterápiával kezelt betegek túlélési esélye szignifikánsan megnőtt (30 százalékos válaszadás, átlagos túlélés 7–8 hónap, szemben a BSC 5–6 hónapjával, egy éves túlélés 20 százalék a BSC 10 százalékával szemben). A következő fordulópontot az ún. harmadik generációs citosztatikumok platinával történő kombinálása jelentette.  Egy összehasonlító tanulmányban a platina kombinálása a taxánokkal, a gemcitabinnal vagy a vinorelbinnel kb. egyforma eredményekkel járt mind a válaszadási arányt (40 százalék körül), mind az átlagos túlélést (8–10 hónap) tekintve, és az egy éves túlélés aránya 40 százalékra nőtt. Az USA-ban a paclitaxel/carboplatin, Európában a gemcitabin/cisplatin lett a standard kezelési mód.

Az újabb fordulópontot egy olyan klinikai tanulmány jelentette, amelyben a pemetrexed/cisplatin kombináció hatásosságát vizsgálták a gemcitabin/cisplatin kombinációval szemben. A cél az volt, hogy igazolják, hogy a pemetrexed cisplatinnal kombinálva ebben a betegcsoportban legalább olyan hatásos, mint a gemcitabin/cisplatin (ún. non-inferiority tanulmány). A kezelést 3 hetente ismételték. Az elsődleges végpont teljesült, az összes betegre nézve hasonlóan eredményes volt a pemetrexed/cisplatin, mint a gemcitabin/cisplatin. Ez a vizsgálók szempontjából jó eredmény volt, és ezen a ponton meg is állhatott volna az elemzés. Az igazi fordulópontot az jelentette, hogy amikor a szövettani típusok szerint elemezték a gyógyszerek hatásosságát, akkor kiderült, hogy a pemetrexed/cisplatin adenokarcinómában és nagysejtes karcinómában lényegesen hatásosabb volt, mint a gemcitabin/cisplatin, a laphámrákos esetekben viszont a gemcitabin/cisplatin bizonyult előnyösebbnek. Adenokarcinómában ezzel az átlagos túlélés 12,6 hónapra, a korábbiakhoz képest 16 százalékkal emelkedett.  Ezek után már nem lehetett figyelmen kívül hagyni a daganat szövettani besorolását mint prediktív tényezőt. Ma az adenokarcinóma és a nagysejtes karcinóma esetén első vonalban adható a pemetrexed /cisplatin.

A történet folytatódott. Egy korábbi, a pemetrexedet a másodvonalbeli standardként elfogadott docetaxel monoterápiával összehasonlító vizsgálat utólagos elemzése megerősítette az előzőeket. Azaz a laphámrákos betegeknél a docetaxel, a nem laphámrákos tüdődaganatos eseteknél a pemetrexed monoterápia járt előnnyel. Ezzel a másodvonalban is prediktív tényező lett a daganat szövettani típusa. Ez a megfigyelés újabb vitákat indított el, melyek szerint a patológusnak nem elégséges azt megállapítani, hogy nem kissejtes tüdőrákról van szó, hanem minden eszközzel törekedni kell a pontos hisztológiai/citológiai diagnózisra. A vita folytatódik: elég-e a diagnózishoz a citológiai mintavétel vagy tegyünk meg mindent a szövettani vizsgálatra alkalmas minta nyerése érdekében. Ha a kemoterápiában bekövetkezett másik áttörést, a citosztatikus célzott terápiákat is figyelembe vesszük, akkor még inkább a szövettani vizsgálatra alkalmas mintavételre kell törekednünk.

Az előző eredményes vizsgálatok idején került előtérbe a fenntartó kezelés fogalma. Korábban úgy tanultuk, hogy 4–6 ciklus citotoxikus kemoterápiánál többet ebben a betegcsoportban nincs értelme adni. Ki-ki a vérmérséklete szerint, de a jól reagáló betegek esetében több munkacsoport már ekkor 6 ciklus kemoterápia adására törekedett. Újabb „mérföldkő” vizsgálatra került sor, melyben a bevacizumabot kombinálták a hagyományos kemoterápiával. Az eredményes elsővonalbeli kemoterápia (az első vizsgálatban paclitaxel/carboplatin) után a bevacizumabot a progresszióig adva meglepő eredmény született adenokarcinómában. Az átlagos túlélés 38 százalékkal, 14,2 hónapra növekedett. A gyógyszeres kezelésnek ezt a módját valódi fenntartó kezelésnek hívjuk és ma már hazánkban is tudjuk alkalmazni. További két ún. fenntartó kezelés (ezeket inkább korai másodvonalbeli kezelésként említik) vár arra, hogy bekerüljön a klinikai gyakorlatba. Az egyik az erlotinib, melyet eredményes elsővonalbeli kemoterápia után, stabil állapotban lévő betegek esetén fenntartó kezelésként törzskönyveztek, a másik a pemetrexed, melyet szintén eredményes elsővonalbeli citotoxikus kemoterápia után a progresszióig adnak. (A sorok között is olvasni tudók számára ismert, hogy a korábban említett docetaxel-pemetrexed másodvonalbeli terápia összehasonlító vizsgálatban a gyógyszereket a progresszióig, akár 20 cikluson át is adták).

Mindezek ismeretében előrehaladott nem kissejtes tüdőrákban a terápiás algoritmus ma a következő:

1. Laphámrák: első vonalban platina bázisú, kettős kombináció (taxánokkal, vinorelbinnel vagy gemcitabinnal) javasolt. A hazai gyakorlat a gemcitabin/cisplatin adását preferálja. Progresszió esetén docetaxel monoterápia adható, harmadvonalbeli lehetőség nincs.

2. Nem laphámsejtes karcinómában: első vonalban hagyományos citotoxikus kemoterápia kombinálása bevacizumabbal (progresszióig!) adható, amennyiben a bevacizumabnak nincs kontraindikációja. Másik választási lehetőség a pemetrexed/cisplatin; természetesen a hagyományos kettős kombinációk továbbra is adhatók. Aktiváló EGFR génmutáció esetén adható a gefitinib. Másod vonalban: ha a beteg az első vonalban nem kapott pemetrexedet, akkor pemetrexed monoterápia, vagy KRAS vad típus esetén és/vagy EGFR aktiváló mutációban (utóbbi esetben mindenképpen) az erlotinib, EGFR (epidermális növekedési faktor receptor) aktiváló mutációban gefitinib is adható. Egyéb esetekben docetaxel monoterápia jön szóba.

Dr. Balikó Zoltán
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
Olvasói vélemény: 7,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés