DR. LAKI JUDIT, DR. VARGA ZOLTÁN cikkei

  Az inzulinérzékenységet fokozó glitazonok hatékonysága túlszárnyalja más gyógyszerekét a 2-es típusú diabétesz bevezető terápiájában egy nemzetközi vizsgálat (ADOPT, A Diabetes Outcome Progression Trial) eredményei szerint. A vizsgálat 17 ország több ezer, újonnan diagnosztizált 2-es típusú diabéteszben szenvedő betegénél hasonlította össze a monoterápiában alkalmazott rosiglitazon, a metformin és a glibenclamid hatékonyságát (NEJM 2006;355:2427–43). A vizsgálat elsődleges végpontjaként a monoterápia sikertelenségét, vagyis az éhomi vércukorszint 7,8 mmol/l fölé emelkedését jelölték meg. Öt év után a rosiglitazon mindössze a betegek 15 százalékánál bizonyult elégtelennek, míg a metformin 21, a glyburid 34 százalékuknál nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket. A rosiglitazon emellett a másik két szerhez képest szignifikánsan jobban javította az inzulinérzékenységet, és csökkentette a béta-sejtek funkcióvesztésének mértékét. A vércukorszint hosszú távú alakulását jelző HbA1c rosiglitazonnal 60 hónapig, metforminnal 45 hónapig, glibenclamiddal pedig csak 33 hónapig maradt a 7 százalékos, megfelelően beállítottnak tekinthető érték alatt tartható.
   Az angiotenzinkonvertáló enzim (ACE) gátlók és angiotenzinreceptor- blokkolók (ARB) alkalmazását idősebb cukorbetegek esetében a nemzetközi szakmai ajánlások – kisebb és kevésbé gyorsan kialakuló hatékonyságtól és a mellékhatások nagyobb kockázatától tartva – nem támogatják egyértelműen. Hogy ez az aggály jogos-e, azt a mintegy 1500, 2-es típusú diabéteszben és nefropátiában szenvedő beteg bevonásával végzett RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) vizsgálat adatainak életkor-specifikus alcsoportelemzésével (a résztvevők 27,8 százaléka 65 évesnél idősebb volt) próbálták értékelni (Diab Care 2006; 29:2210–17). A számítások szerint a losartan-kezelés előnyeinek és biztonságosságának mértéke fiatal és idősebb korban hasonlóan alakul. Az életkor nem befolyásolta a losartan elsődleges végpontokra (kreatininszint kétszeresre emelkedése, végstádiumú veseelégtelenség, mortalitás) gyakorolt előnyös hatásait. Sőt, a 65 év feletti betegek csoportjában a losartan a placebóhoz képest felére csökkentette a végstádiumú veseelégtelenség kialakulásának, 38 százalékkal pedig a kreatininszint megduplázódásának kockázatát. Emellett a fiatalabb betegek körében tapasztaltakhoz hasonlítva idősebb életkorban nem nőtt a mellékhatások – hiperkalémia, szérumkreatinin- szint-emelkedés – kialakulásának kockázata sem.
   Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő túlsúlyos betegek körében a metformin csökkenti a betegek napi inzulinigényét – derült ki egy placebokontrollos, kettős vak vizsgálatból (Diab Med 2006;23: 1079–84). A két kezelési szakaszban (véletlen sorrendben metformin és placebo) kezelt betegeknél a kiindulási értékhez és a placebóhoz képest a metformin hatására szignifikánsan csökkent mind az éhomi vércukorszint (12,4 mmol/l-ről 8,3 mmol/l-re), mind pedig a HbA1c értéke (8,5 százalékról 7,8-ra). A napi teljes inzulinigény az aktív terápia hatására a kezdeti 60-ról 50 egységre mérséklődött. További pozitívum, hogy sem a metformin, sem a placebokezelés nem befolyásolta a betegek testsúlyát.

A háziorvostól is függ a betegség kimenetele 
  Akár a kórházban, akár hazabocsátás után lesz depressziós a szívinfarktus miatt kezelt beteg, mindenképpen romlanak túlélési esélyei. A területen dolgozó kollégák minimálisra szoríthatják betegeik társadalmi-szociális presztízsveszteségét, így kardiológiai prognózisuk javulhat.

A szívinfarktus miatt kezelteknél már a kórházban fel kell ismerni a depresszió jeleit, és az érintetteket a hazabocsátást követően sem szabad magukra hagyni. Prognózisukat ugyanis jelentősen befolyásolja a kórházi kezelés alatt vagy röviddel azután kialakuló depresszió.
   Az Egyesült Államok 19 centrumának munkatársai kétezer felnőtt állapotát követték fél éven át (Arch Intern Med 2006;166: 2035–43). A depressziós tüneteket kérdőív segítségével értékelték a kórházi tartózkodás idején, illetve a hazabocsátás után 1 hónappal. A tünetek időbeli alakulásától függően megkülönböztettek tartós (1 hónap után is fennálló), átmeneti (1 hónap alatt megszűnő) és késői (először 1 hónap elteltével jelentkező) depressziót. Fél év elteltével felmérték az újból szükségessé váló kórházi ápolás és a halálesetek számának alakulását, valamint a betegek állapotának változását az angina pectorisos rohamok gyakorisága, a terhelhetőség és az életminőség szempontjából.
  A kórházi tartózkodás idején a betegek 21, egy hónappal később 13 százalékánál mutatkoztak mérsékelt vagy súlyos depressziós tünetek. Sok volt közöttük a fiatal, az egyedülálló, a munkanélküli, a dohányos és a nő, anamnézisükben gyakran szerepeltek kísérőbetegségek – például hipertónia, diabétesz, COPD, krónikus szívelégtelenség, korábbi szívinfarktus. A hangulatzavar az esetek 6 százalékában késői, 7,1 százalékában tartós, 13,5 százalékában pedig átmeneti volt. Minél súlyosabban és korábban jelentkeztek a depressziós tünetek, annál valószínűbb volt tartós jelenlétük.
  A szívinfarktus súlyosságát és akut szövődményeit – reinfarktus, pitvarfibrilláció, veseelégtelenség – nem befolyásolta a hangulatzavar. A prognózist azonban igen: a depressziósok a kórkép időbeli lefolyásától függetlenül jelentősen nagyobb – másfél-kétszeres – valószínűséggel kerültek fél éven belül ismét kórházba és a halálozási arányt is magasabbnak találták körükben, függetlenül életkoruktól, a nemtől, társbetegségektől és az infarktus súlyosságától. A kedvezőtlen kimenetelt a depresszióval kapcsolatos biológiai és viselkedésbeli tényezők – az immunrendszer szabályozásának felborulása és emiatt gyulladásos folyamatok beindulása, vérlemezkeaggregáció, dohányzás, önelhanyagolás, rossz együttműködés – magyarázhatják.
  Dr. Dinnyés József, a Vaszary Kolos Kórház (Esztergom) I. Belgyógyászati osztályát vezető kardiológus főorvos 30 százalékra becsüli az infarktus utáni depresszió arányát. Tudomása szerint erről Magyarországon senki sem rendelkezik pontos adatokkal. A kórképet általában hetekkel hazabocsátást követően észlelik, például olyankor, amikor az infarktusa miatt rehabilitált beteg munkába állási gondokkal szembesül. Pácienseiket ekkor mindig pszichiáterhez irányítják, ám többnyire nem kapnak visszajelzést, hogy milyen formájú és hatékonyságú kezelésben részesült.
  Dr. Hubert János háziorvos (Tapolca) nem tapasztalta, hogy a kórházi zárójelentésben feltüntetnék a depressziót, így segítve a területi ellátásban dolgozók munkáját. Ám véleménye szerint azoknál a kollégáknál, akik valóban beteget és nem betegséget kezelnek (a megyei háziorvosi szakfelügyelőként rálátva a helyzetre kollégái többségét, de legalább 60 százalékát ilyennek ismeri), nem sikkadhat el az infarktus utáni depresszió kérdése. A kulcs a területen dolgozók kezében van: ha betegük társadalmi-szociális presztízsveszteségét minimalizálni tudják azzal, hogy a rehabilitáció kapcsán a diétától a szexuális életig a részletekre is figyelnek, nem kell számítani a depresszióra. Hozzátette: jelenlegi finanszírozásuk nem teszi őket érdekeltté a betegek ilyen alapos ellátásában.
  Az amerikai vizsgálatban hat hónappal a hazabocsátást követően a depresszió tartós formájában szenvedők 25, a késői depressziótól érintettek 10 százaléka szedett antidepresszívumot, a gyógyszer a 27 pontos depresszióskálán 1 pontos, statisztikailag szignifikáns javulást eredményezett. Más gyógyszeres vizsgálatokban viszont nem tapasztaltak ennyire kedvező hatást, és úgy tűnik, a kognitív viselkedésterápia sem befolyásolja a depresszióban szenvedő, szívinfarktuson átesett betegek halálozását, illetve az újabb infarktus bekövetkeztét.

A COPD-re is igaz
A krónikus, obstruktív tüdőbetegség miatt kórházba kerülők körében 44 százalékosnak bizonyult a depresszió prevalenciája egy januárban közölt vizsgálatban (Arch Intern Med 2007;167:60–67). A szerzők szintén a hangulatzavar prognózisra gyakorolt hatását vizsgálva megállapították, hogy az szignifikánsan növeli a mortalitást, a kórházi kezelési időt, valamint csökkenti a dohányzásról való leszokás esélyét. A betegek rosszabbul viselik COPD-s tüneteiket, több gyógyszert használnak, ami tovább ronthatja állapotukat.

A legpesszimistább becsléseket is túlszárnyalja a Nemzetközi Diabétesz Szövetség decemberben közzétett adata: a cukorbetegek száma a világon elérte a 246 milliót. Drasztikus beavatkozás nélkül ez a szám húsz éven belül 380 millióra nő.

A Nemzetközi Diabétesz Szövetség (International Diabetes Federation, IDF) 2006 végén ismét felújította Diabétesz Atlaszát, melynek adatai szerint jelenleg a felnőttpopuláció 5,9 százaléka cukorbeteg; az érintettek 80 százaléka a fejlődő országokban él. Európában 2007- ben várhatóan 400 ezer nő és 300 ezer férfi hal meg kifejezetten cukorbetegség miatt. A betegek számát tekintve India vezeti a világranglistát 40,9 millió fővel, majd Kína következik 39,8 millióval. Őket követi az USA, Oroszország, Németország és Japán.
  A 1-es típus incidenciájában a 0–14 éves korosztályban négy európai állam – Finnország, Svédország, Norvégia és az Egyesült Királyság – vezeti a listát, de az első tíz között szerepel Dánia és Németország is. Kanada az ötödik, Ausztrália a hatodik helyen áll. A serdülőkben és gyermekekben is egyre gyakoribb 2-es típus már nem az idősek betegsége, a kórkép 46 százalékban a 40–59 éves korcsoportban észlelhető. Legnagyobb arányban a Földközi-tenger keleti partvidékén és a Közel-Keleten fordul elő, itt a felnőtt lakosság 9,2 százaléka érintett, ezt követi Észak-Amerika 8,4 százalékkal.
  Dr. Winkler Gábor professzor (Fővárosi Szent János Kórház II. Belosztály) szerint a cukorbetegség növekvő előfordulása hazánkban is észlelhető, bár erről szám szerinti nyilvántartás nem áll rendelkezésre. A gyakoriságnövekedés hátterében álló okok a fejlett világ országaira általában, így hazánkra is jellemzőek: a szükségesnél nagyobb energiafelvételt eredményező, kedvezőtlen összetételű táplálkozás, a mozgásszegény életmód, stresszel teli életmód, a lakosság életkorának növekedése. Az is megfigyelhető, hogy a 2-es típus egyre fiatalabb életkorban lép fel, ezzel összhangban hazánkban is nő e diabéteszforma gyermekkori kialakulása és igen nagy a munkaképes korosztály körében megfigyelhető prevalencianövekedés.
  Éppen az ellenkezője igaz annak a sokat hangoztatott véleménynek, hogy a diabétesz elsősorban a gazdagok kórképe. Előfordulása a fejlődő országokban a leggyakoribb, és a fejlett országokban is a legszegényebb rétegeknél jelentkezik legnagyobb arányban cukorbetegség. A jelenség hátterében az áll, hogy a szegények – alultápláltságuk mellett – silány, alacsony költség/kalória értékű ételek és italok fogyasztására kényszerülnek, ami sietteti a betegség kialakulását – véli Winkler Gábor. Hasonló összefüggést igazolt egy brit felmérés is, amely szerint a legszegényebb társadalmi rétegekben 2,5-szer annyian szenvednek 2-es típusú diabéteszben, mint az átlagpopulációban, és a kórkép szövődményei is ebben a körben gyakoribbak. A feltehetően nem csak a szigetországra specifikus adatokból kiderült, a kedvezőtlen anyagi körülmények között, egészségtelen környezetben élők körében az átlagosnál több az elhízott és a dohányos. Éppen ők azok, akik kevésbé veszik igénybe az – érintett országrészeken amúgy sem mindig megfelelő minőségű – egészségügyi ellátást: kisebb valószínűséggel ellenőriztetik rendszeresen vércukorszintjüket, vérnyomásukat, mennek szemészhez vagy ideggyógyászhoz. A késői diagnosztizálás fokozza a hosszú távú szövődmények kockázatát. Becslések szerint az Egyesült Királyságban 2010-re hárommillió cukorbeteg lesz, közülük minden második hátrányos helyzetűek közül kerül ki.
  Az anyagcserekontroll jelentősége elsősorban a mikrovaszkuláris szövődmények vonatkozásában igazolódott – válaszolta kérdésünkre Winkler professzor, bár az Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) vizsgálat az 1-es típusú cukorbetegek körében a nagyérszövődményekkel is határozott összefüggést írt le. A vérnyomás és a lipidek esetében szintén fontos a célértékek elérése, akárcsak – elsősorban a 2-es típus esetén – a trombocitaaggregáció-gátló kezelés. Nem lehet eléggé hangsúlyozni a fogyás jelentőségét sem, hiszen a hasi zsírszövet, az ott termelődő citokinek révén az aterogenezis egyik meghatározó tényezője. A professzor saját gyakorlatában a megfelelően gondozott cukorbetegeknél a súlyos retino- és nefropátiás szövődmények csökkenését tapasztalja. A neuropátiák véleménye szerint azért egyre gyakoribbak, mert a – mind egyszerűbb – kórismézési lehetőségek bővülnek és általánosan ismertté válnak.