DR. NAGY JUDIT cikkei

A Magyar Diabétesz Társaság kétévente rendezett kongresszusa a szakterület képviselőin túl a szövődményeket és társbetegségeket kezelők és az orvosokkal szorosan együttműködő szakemberek, diabétesz-szakápolók, dietetikusok várva várt eszmecseréje. Az idei tihanyi kongresszus előtt a diabétesz prevalenciájának fokozódásáról, a betegség kezelésének társadalmi kihatásairól és a reménybeli új gyógymódokról dr. Hídvégi Tiborral, a győri Petz Aladár Kórház diabetológus főorvosával beszélgettünk.

  A szakemberek a rohamosan terjedő betegség kapcsán évek óta obezitás-világjárványt emlegetnek. Ennek egyenes következménye a diabéteszprevalencia emelkedése?
  – A WHO adatai szerint 1,1 milliárd ember túlsúlyos (BMI= 25–30 kg/m2) és 310 millió az elhízott (BMI>30 kg/m2), a magyar felnőtt lakosság nőtagjainak 29, férfi populációjának 38 százaléka túlsúlyos, és a népesség további 20 százaléka elhízott. A 2-es típusú diabéteszes megbetegedések száma az elhízással együtt növekszik, a Nemzetközi Diabétesz Szövetség adatai szerint 2007-ben a cukorbetegséget megelőző kórfolyamatok (prediabétesz) világméretű prevalenciája 7,5 százalék (308 millió ember), a diabéteszé 6 százalék (246 millió fő) volt. 2025-re egyes földrészeken 60 százalékos prevalencianövekedéssel is kell számolnunk.
  A betegség kapcsán sokszor felmerül, hogy elsősorban a társbetegségek, szövődmények rontják az életminőséget, és ezek kezelése emészt fel hihetetlen összegeket.
  – A 2-es típusú diabétesz progresszív, korai szív-érrendszeri eredetű halált okozó megbetegedés, amelynek globális, járványszerű növekedési üteme ijesztő méreteket ölt. A diabéteszes betegek 80 százalékának legalább egy társbetegsége is van (elhízás, hipertónia, diszlipidémia), és közel 80 százalékuk kardiovaszkuláris szövődmények következtében hal meg. Nem túlzás tehát Miles Fischer mondása: „A diabétesz olyan kardiovaszkuláris betegség, ahol a vércukor értéke is magas.” A diabéteszes szövődmények ellátása (vakság, veseelégtelenség, szívbetegség, érbetegségek miatti amputáció) óriási terheket ró az egészségügyi szolgáltatókra, átlagosan a teljes egészségügyi költségvetésük 5-8 százalékát emészti fel. A kezelés költségei a mikrovaszkuláris szövődmények megléte esetén a duplájára, makrovaszkuláris szövődmények esetén triplájára, mindkettő fennállásakor pedig 5,5-szeresre emelkednek.
  A cukorbetegség helyes kezelése jelentős mértékben hozzájárul a vezető halálokként nyilvántartott szív-érrendszeri kórképek prevenciójához. A szövődmények megelőzése, a helyes terápia így nemcsak sok százezer embertársunk életminőségét javíthatja, de milliárdos megtakarítást eredményezhet az egészségbiztosító és végeredményben a társadalom – mindnyájunk számára.
  Bár a hipertóniát szokták „csendes gyilkosként” aposztrofálni, nevezhetnénk így a prediabéteszes állapotot is?
  – A cukorbetegség korai stádiuma valóban tünetmentes. A köztudatban lévő panaszok és tünetek, a fokozott folyadékfogyasztás és vizeletürítés, jó étvágy melletti fogyás, fáradékonyság, bőrviszketés, gombás bőrfertőzések, a szellemi tevékenység mérsékelt romlása és az impotencia a betegség későbbi, előrehaladott stádiumára jellemző. A tünetekkel és panaszokkal jelentkező beteg szervezete gyakran már maradandóan károsodott.
  Felmerül a kérdés, indokoltak- e a diabétesz korai felismerését segítő szűrővizsgálatok?
  – Valóban, a betegség időben történő felismerése, a veszélyeztetettek szűrővizsgálata sok beteg életminőségét javíthatná, és társadalmi szinten hatalmas megtakarítást eredményezne. Hazánkban e téren egyelőre a gondos háziorvosi tevékenység a legfőbb segítség. A diabétesz kialakulásának kockázati tényezői: a családban előforduló cukorbetegség, túlsúly és elhízás, 40 éven felüli életkor, magas vérnyomás és kóros vérzsírértékek megléte a kórelőzményben, valamint nőknél 4000 g-nál nagyobb magzat szülése, illetve terhességi cukorbetegség, továbbá az, ha a családban viszonylag fiatal kori szívinfarktus vagy más szív-érrendszeri betegség fordult elő.
  A prevenció lehetőségére már rá sem merek kérdezniimages/
  – A betegség növekvő prevalenciájához a késői diagnosztizáláson kívül a prevenció teljes hiánya, a helytelen táplálkozás, a mozgásszegény életmód, az egészségtudatos magatartás hiánya is hozzájárul. A szokások, az életmód megváltoztatása azonban igen nehéz és hosszú folyamat, társadalmi összefogás és követendő példák híján meglehetősen reménytelen.
  Sikeres-e napjainkban a 2-es típusú diabétesz kezelése a rendelkezésre álló gyógyszerekkel?
  – Annak ellenére, hogy a magas vércukorszint kezelésére elérhető szerek relatíve széles választéka áll rendelkezésre (metformin, szulfanilureák, inzulin, és egyre nagyobb arányban a glitazonok), a betegek jelentős részénél mégsem lehet elérni és megtartani az ajánlott, 7 százalék alatti HbA1c-célértéket, melynek tartós fennállása esetén a diabétesz szövődményeinek kockázata lényegesen alacsonyabb. Európában és az USA-ban végzett vizsgálatok adatai szerint a betegek csupán mintegy 31–36 százalékánál volt elérhető a 7 százaléknál kisebb HbA1c-szint. Saját szakambulanciánkon megjelent 1048 betegre kiterjedő elemzésünk is azt mutatja, hogy a 62 éves átlagéletkorú, átlagosan 12 éve cukorbeteg populáció átlagos HbA1c-értéke 8,05 százalék. Csak a betegek 22,4 százalékánák HbA1c-értékét sikerült a kívánatos 7 százalék alatt tartani. Összefoglalva: a jelenleg elérhető terápia mellett nem vagyunk képesek tartósan megfelelő anyagcserehelyzetet elérni a 2-es típusú cukorbetegeink jelentős részénél.
  Ez azt jelenti, hogy a rendelkezésre álló kezeléssel a diabétesz progressziója lassítható, de nem állítható meg?
  – A 2-es típusú diabétesz progresszív betegség, a diagnózis megállapításakor a béta-sejt-funkció mintegy 50 százaléka már kiesett és évente átlagosan 6 százalékkal csökken. A jelenlegi terápiás lehetőségek hosszú távon nem képesek befolyásolni a diabétesz progresszióját. Betegeinknél – a kombinációs kezelés ellenére is – általában nő a HbA1c-szint. Mind az orális antidiabetikum-, mind az inzulinterápia mellékhatásokkal járhat (súlygyarapodás, hipoglikémia, enterális panaszok stb).
  A betegség progressziója a gyógyszerek dózisának emelését, illetve több szer kombinációban történő adását igényli?
  – A 2-es típusban szenvedők vércukorszintjének kezelésére gyakran egymást kiegészítő hatásmechanizmusú gyógyszerekből álló kombinációs terápiára van szükség. Mivel a betegek nagy részénél nem sikerül elérni és fenntartani a megfelelő glikémiás kontrollt, folyamatos az igény olyan új antidiabetikumra, amely kombinációban alkalmazható, és segítségével a glükózkontroll több beteg számára válik elérhetővé és fenntarthatóvá.
  Ezek szerint égető szükség van a ma már meglévő új, innovatív készítmények mielőbbi hozzáférhetőségére?
  – Mivel az elmúlt tíz év során nem volt igazi áttörés az orális antidiabetikus terápiában, nagyon várjuk az új, innovatív szerek hazai bevezetését. A béta-sejt inzulintermelő képességére ható, azt serkentő gyógyszerek közül az úgynevett „inkretin” csoportba tartozók a leginkább ígéretesek. A terápia elméleti alapja dióhéjban: a vékonybélben termelődő enterohormonok közül a legfontosabbak a glükagonszerű peptid- 1 (GLP-1), és a glükózdependens inzulinotrop polipeptid (GIP). A GLP-1-elválasztás az ileumban és a kolonban, a GIP a vékonybél K-sejtjeiben étkezés hatására jelentősen megnő, melyet az inzulintermelés és a sejten belüli inzulin-bioszintézis fokozódása, valamint a vércukorszint- emelő glükagonhormon szintjének csökkenése követ. A terápiában a GLP-1 kedvező hatását igyekszünk kihasználni. A hatás rövid idejű, mert a hormont a dipeptidil-peptidáz-4 (DPP-4) enzim gyorsan lebontja. Hatásának farmakológiai hasznosítására három elvi lehetőség van: az első a szervezetben termelődő GLP-1 hatástartamának növelése a lebontását végző enzim, a DPP-IV reverzibilis gátlásával, a második DPP-IV-rezisztens GLP-1 analógok előállítása, a harmadik pedig a GLP-1 hatását utánzó GLP-1 receptoragonisták szintetizálása. A gyógyszerfejlesztés mindhárom úton elindult, és sikerrel járt.
  Az új készítmények közül melyek lesznek elérhetők hazánkban?
  – A DDP-4-gátlás a GLP-1 hatásfokozók („enhancerek”) felfedezését eredményezte. Az inkretin hatásfokozók ma ismert képviselőit, nevük közös utótagja alapján „gliptinek”-nek hívjuk. Két képviselőjük a sitagliptin (Januvia‚ MSD) és a vildagliptin (Galvus‚ Novartis) hazai bevezetése reményeink szerint ez évben várható. A második elképzelés a GLP-1-gyel rokon szerkezetű vegyületek előállításához vezetett (liraglutid, Novo Nordisk). A harmadik út GLP- 1R agonisták kifejlesztése. Az Európában regisztrált, injekció formájában adható exenatid (Byetta‚ Lilly) is hamarosan elérhető lesz. Legtöbb tapasztalat az elsőként kifejlesztett DDP-4-gátlók alkalmazásával kapcsolatban áll rendelkezésünkre.
  Milyen előnyökkel járhat e szerek alkalmazása és hol jelölhető ki helyük a terápiában?
  – A DPP-4 gátló terápiás csoport elsőként törzskönyvezett képviselője a Januvia, az elvégzett klinikai vizsgálatok alapján hatékonyan csökkenti a posztprandiális vércukor szintjét. Csökkenti a HbA1c-értékét is, monoterápiában, metforminnal és glitazonnal történő kombináció esetén nem okozott súlyos hipoglikémiás epizódot. Metforminnal kombinálva hatékonysága hasonló volt a szulfanilurea és a glitazonkészítményekkel elérhető eredményekhez. Súlyos mellékhatást a vizsgálatok során nem regisztráltak. Metforminnal történő kombinációja látszik jelenleg a legígéretesebbnek. Véleményem szerint az inkretin készítmények helye a metforminterápia elégtelensége esetén a diabétesz „karrier” korai szakában lesz.
  Az új hatásmechanizmustól remélhető- e a betegség progreszsziójának további lassulása?
  – A kísérletes, nem humán adatok biztatóak. Az inkretin készítmények adásának alapfeltétele, hogy a betegnek legyenek még működő béta-sejtjei. Ezért is indokolt a korai alkalmazás a terápia során. Reményeink szerint az inkretinalapú kezeléssel fegyvertárunk új hatásmechanizmusú, hatékony, jól tolerálható, biztonságosan adagolható szerekkel bővül.

Elkerülhetetlen az egészségügy és a nyugdíjrendszer reformja a nálunk sokkal jobban teljesítő közép-európai országokban is – ez derült ki a pozsonyi központú Health Policy Institute (HPI) április 10-én cseh, szlovák és magyar szakértők részvételével megrendezett konferenciáján.

A cseh egészségügy évente közel 22 milliárd koronával gazdálkodik, s felmérések szerint ennek 10 százaléka folyik el feleslegesen – állította Lucie Bryndová, a cseh egészségügyi tárca államtitkára a hazájában zajló reform szükségességét indokolva. A csehországi reform második lépéseként a kormány április 9- én hét törvényjavaslatot fogadott el. Tomás Julínek egészségügyi miniszter szerint az egészségügyi szolgáltatásokról, a különleges egészségügyi szolgáltatásokról és a mentőszolgálatokról szóló három törvény az ellátás minőségét garantálja, a továbbiak az egyetemi kórházak nonprofit jellegének megőrzését, az egyetemi kórházak és egészségbiztosítók részvénytársasággá alakulását mondják ki, míg az utolsó az általános egészségbiztosításról szól.
  Csehországban 1994 óta többbiztosítós rendszer muködik, a jelenlegi 9 biztosító jövőre részvénytársasággá alakulna úgy, hogy közülük a legnagyobb, a lakosság mintegy 60 százalékát tömörítő Általános Egészségbiztosító (Vseobecná Zdravotní Pojistovna, VZP) – az egyetemi kórházakhoz hasonlóan – részvénytársasági formában állami tulajdonban maradna, a nyolc kisebb társaságot pedig árverésen értékesítenék. A biztosítók privatizációjából származó bevétel az ügyfelek biztosítóknál vezetett számláit gyarapítaná. Az állampolgárok szabadon választhatnának a versengő biztosítók között, ezek feladatait, muködését és profitját törvényben szabályoznák, felügyeletüket az erre a célra létrehozott állami szerv gyakorolná. A magánosítást azonban a koalíció két kisebb pártja, a kereszténydemokrata és a zöld párt ellenzi, és ragaszkodnak a nonprofit jelleg megőrzéséhez – erről a döntést tehát későbbre halasztották.
  Csehországban az orvos-beteg találkozások száma kétszerese az európai átlagnak, ezért a 2008. január 1-jén indult reform első szakaszában ennek csökkentésére bevezették a 30 koronás vizit-, a 60 koronás kórházi napi- és a 90 koronás sürgősségi díjat, amelyeket mindenki, a csecsemők, a gyermekek, a nyugdíjasok és a krónikus betegségben szenvedők után is kötelező fizetni. A betegek által fizetendő díjak és gyógyszerköltségek összege azonban nem haladhatja meg az egyénenkénti évi 5000 koronát, így a krónikus betegek terhei jelentősen csökkennek. Az intézkedés miatt betegszervezetek és ellenzéki képviselők az alkotmánybírósághoz fordultak, neves közéleti személyek pedig polgári engedetlenséget kezdeményeztek.
  A kötelező egészségbiztosítási díjfizetésen és a több (köztük jó néhány magán-) biztosítón alapuló szlovák egészségügyi reform szintén gondokkal küszködik, s maga a több-biztosítós rendszer is válságba került. Az állami kasszába befolyt járulékok a magánbiztosítók szerint nem fedezik kiadásaikat, már 1998-ban jelentős hiánnyal küszködtek, éppen ezért az egyesülésben látták a kiutat: a korábbi 12 társaságból ma 2 állami és 4 magánbiztosító muködik Szlovákiában. A négy évvel ezelőtti reform indulásakor a Dzurinda-kormány kötelezővé tette a kiegészítő és a kötelező egészségbiztosításokat értékesítő társaságok részvénytársasággá alakulását, ám a tiltakozások nyomán a kabinet utolsó intézkedései egyikeként időszakosan leállította ezt a folyamatot. A kormányváltást követően azonban a magánbiztosítóellenes Robert Fico által vezetett kabinet 2006-ban ezt, valamint a 2002-ben bevezetett vizitdíjról és kórházi napidíjról szóló jogszabályt – az orvosok tiltakozása ellenére – hatályon kívül helyezte. Szlovákiában az egészségbiztosítók muködését szabályzó, 2007-ben elfogadott törvény a társaságok muködési költségeit a korábbi 4 százalékról 3,5 százalékra csökkentette, és kötelezővé tette számukra, hogy nyereségüket orvosi ellátásra fordítsák.
  Franitsˇek Palko, a szlovák pénzügyminisztérium államtitkára a HPI konferenciáján elmondta: 6000 kórházi ágy megszüntetéséről döntöttek, és igyekeznek racionalizálni az ellátórendszer muködését. A tavaly októberben jóváhagyott minimális hálózatról szóló rendelettel a folyamatos és biztonságos egészségügyi ellátás érdekében meghatározták a „védett” egészségügyi intézmények körét – e 34 súlyponti kórházzal az állami tulajdonú biztosítónak kötelező szerződnie. Információink szerint ezek a súlyponti intézmények és az egyetemi kórházak idén 40-50, egyes osztályok 70 százalékkal magasabb finanszírozási összeget kaptak, a kisebb kórházak rovására. Ivan Valentovic ˇ egészségügyi miniszter úgy véli, a többi szolgáltatónak a jövőben diagnosztikai központokká vagy egynapos sebészeti centrumokká kellene alakulniuk.

  Az elmúlt 5 évben először létesült Magyarországon külföldi vállalat által fianszírozott kutatóintézet. A Servier gyógyszeripari csoport január 31-én Budapesten, a Graphisoft Parkban megnyitotta 50 kutatót foglalkoztató gyógyszerkémiai kutatóintézetét, a Servier Research Institute of Medicinal Chemistryt (SRIMC). A megnyitó után Franck Parisot-val, a Servier Hungária Kft. igazgatójával és dr. Blaskó Gábor akadémikussal, az új intézet vezetőjével beszélgettünk.

  Elégedett azzal, hogy a Servier és az 51 százalékban Servier-tulajdonú EGIS Gyógyszergyár Nyrt. együttes részesedése 9 százalékos a magyarországi gyógyszerpiacon?
– FP: Igen, ez igen jelentős részesedés, amellyel Magyarországon a második legjelentősebb gyógyszeripari szereplők vagyunk. A Servier-csoport elkötelezett az innováció terén, ennek eredményeként a közeljövőben ismét olyan új termékekkel jelentkezünk, amelyek jelentősen javíthatják a betegek életesélyeit, ehhez azonban elengedhetetlen az innováció támogatása, az új készítmények elfogadása.

    Milyen területen várhatók új, innovatív szerek?
 – FP: Számos új gyógyszerünk van, amelyeket már bevezettünk vagy zajlik a bevezetésük. Ilyen a 2006-ban forgalomba hozott, számos nemzetközi innovációs díjat nyert, oszteoporózis kezelésére alkalmas Protelos, amelynek sajnálatos módon korlátozták a rendelhetőségét és csökkentették a támogatását. Szintén két éve regisztrálták az Európai Unióban egy másik, rendkívül innovatív gyógyszerünket, a Procoralant, amely hiánypótló a maga terápiás területén. Ez a gyógyszerünk ma már az Európai Unió minden országában hozzáférhető a betegek számára, és hamarosan Magyarországon is azzá válik. Ez év végére várjuk a szintén új hatásmechanizmusú, melatonerg antidepresszánsunk, a Valdoxan törzskönyvezését. Folynak a III. fázisú vizsgálatok egy stroke-betegeknél alkalmazható antikoagulánsunkkal, amelynek piacra hozatalát két-három éven belül várjuk. Sok más szerünk van a klinikai kipróbálás különböző stádiumaiban, számunkra azonban nem a molekulák számának gyarapítása a cél, hanem az, hogy az orvosok szélesebb eszköztárral, még jobb gyógyszerekkel segíthessék betegeik gyógyulását.

   A gyógyszer-gazdaságossági törvény bevezetésekor a generikus szerek előnyben részesítésének egyik indoka az új, innovatív készítmények befogadhatóságának bővítése volt.
– FP: Azt érezzük, hogy az új gyógyszerelési módokhoz való hozzáférés, az innovatív termékek piacra engedése egy évvel ezelőtt lefékeződött, és annak ellenére, hogy az intézkedések a gyógyszerköltés területén meghozták a várt hatást, a gyógyszerkassza szufficites, a politika nem kiegyensúlyozott, az innováció támogatása nem kellő mértéku. Úgy gondoljuk, hogy az ígéretek szerint a megtakarítások egy részét a betegek életesélyeit javító új készítmények befogadására kellene fordítani.

   Köztudott, hogy a Servier a gyógyszeriparra jellemző átlag közel kétszeres hányadát, forgalmának mintegy 25 százalékát fordítja kutatás-fejlesztésre. Milyen gyógyszerek forgalma teszi ezt lehetővé?
– FP: A perindopril az egyik legnagyobb forgalmú ACE-inhibitorunk, a diabétesz kezelésében alkalmazott gliclazid, a Diaprel olyan szulfonilurea, amelyet az amerikai kontinensen kívüli országokban rendelnek a leggyakrabban, az indapamid a világ vezető diuretikuma, a Detralex a világ leggyakrabban alkalmazott venotonikuma. Hangsúlyozni szeretném azonban, hogy miközben természetesen nem elhanyagolható számunkra az üzleti nyereség, elsődleges célunk a betegek és az orvosok megelégedésére szolgáló szerek kifejlesztése és forgalmazása, ez jelenti számunkra az igazi sikert.

   Ez meglehetősen szokatlan kijelentés egy gyógyszergyári vezetőtől.
– FP: Igen, ami abból ered, hogy a Servier független gyógyszeripari csoport, nem részvényesektől függünk. n Munkatársaik több mint 10 százaléka dolgozik a kutatás-fejlesztésben. – BG: A Servier-nek kétféle kutatóközpontja van. Az egyik, a Nemzetközi Terápiás Kutató Központok (International Center of Therapeutic Research, ICTR) csoportja a gyógyszerjelölt molekulák klinikai kifejlesztésével (I., II. és III. fázisú vizsgálatokkal) foglalkozik. Európában 16 ilyen központ létezik, a budapesti 1992 óta muködik, jelenleg 62 helyen 27-féle molekulát (köztük gyógyszer- kombinációkat, módosított hatóanyag-kibocsátást lehetővé tevő formulákat is) vizsgál. A felfedezéssel, kutatással foglalkozó másik csoport eddig csak Franciaországban, Suresnes, Croissysur- Seine és Orléans székhellyel létezett, ez a kör bővült január 31-én a budapesti gyógyszerkémiai kutatóintézettel.

   Ön az EGIS Gyógyszergyár Nyrt. kutatási igazgatói posztjáról jött a Servier új, budapesti kutatóintézetének vezetői székébe. Gondolom, mivel utódja hoszszú ideje a legközelebbi munkatársa, helyettese volt, töretlen a jó viszony és az együttmuködés. Milyen a munkamegosztás önök és a francia kutatóközpontok között?
– BG: Igen, Simig doktorral egyetemista korunk óta ismerjük egymást, 17 évig nemcsak a legközelebbi munkatársam volt, hanem nagyon jó barátom is. Az ő vezetése alatt az EGIS Gyógyszergyár Nyrt. 130 kutatója folytatva a korábbi irányt, a központi idegrendszerre ható anyagokat kutatja, elsősorban a szorongásoldó, a neuroprotektív és a stressz ártalmainak kivédésére alkalmas vegyületek kifejlesztésével foglalkozik. A Servier most felavatott budapesti kutatóközpontjának feladata onkológiai és diabetológiai szerek felfedezése. Suresnes-ben és Croissyban a kutatás kezdeti lépései, azaz kémiai és farmakológiai kutatások folynak, a biofarmakológiai lépések, és a formuláció kutatása, a hatóanyag tablettába, kapszulába, injekcióba való „csomagolása”, elsősorban Orléans-ban. Mi a kémiai kutatásba kapcsolódunk be.

   A kutatóközpont avatásán sok jeles orvosprofesszoron kívül számos egyetem és kutatóintézet neves kémikusával találkoztam. Tervezik velük is az együttmuködést?
– BG: Kicsit korai a kérdés, hiszen alig vagyunk túl a központ avatásán. Az EGIS Gyógyszergyár Nyrt. kutatócsoportja szorosan együttmuködik a hazai vegyészet jelességeivel, a Servier budapesti ICTR központja pedig a vezető gyógyító orvosokkal. Természetesen az új kutatóközpontban is számítunk a magyar akadémikusok széles köru tudására és együttmuködésére a diabetológia és a rákkutatás területén.

    A kutatásban harmonikus az együttmuködés, igaz ez a két gyár, az EGIS Gyógyszergyár Nyrt. és a Servier marketingtevékenységére is? – FP: Erre könnyu igennel válaszolni, hisz portfólióink kiegészítik egymást. n Hogyan érintették a Servier magyarországi vállalatát a tavaly meghozott kormányzati intézkedések?
 – FP: Első reakcióm a döbbenet és a hitetlenség volt, aztán jött a felháborodás. De nem csökkentettük a dolgozóink létszámát, bár az is igaz, hogy a kutatóközpontok kivételével nem vettünk fel új munkatársakat. De mi teljesen egyedi helyzetben vagyunk, mivel alapítványi formában muködünk, nincsenek részvényeseink, másokkal ellentétben nem kell idegesen reagálnunk részvényeink változására, kapkodva intézkedéseket hoznunk. Hosszú távú terveink és vízióink vannak, és ezek megvalósításához stabilitás és nyugalom kell, nem lehet kapkodva alkalmazkodni a körülményekhez. Gyógyszereink életciklusát 12 évre tervezzük és ehhez igazítjuk stratégiánkat. A nagy oroszországi válság idején vállalatunk ott sem vált meg egyetlen alkalmazottjától sem, dr. Servier akkor is hosszabb távon gondolkodott, és nem halasztotta el a tervezett oroszországi gyártóüzem létesítését.

   Akkor most hogyan kérdezzem meg, hogy miért éppen Magyarország? Hogy nem vakmerőség-e olyan országba fektetni, ahol a kutatás-fejlesztésre az európai átlag felét, a GDP alig 1 százalékát fordítják, ahol a kormányzat tavaly óta súlyos adóterhekkel sújtja a gyógyszeripart és gyógyszerpolitikája nem kedvez az innovációnak? Az előbbiek fényében úgy tunik, a kedvezőtlen környezet stimulálja a Servier befektetéseit.
 – FP: Ez azért túlzás, de annyi igaz, hogy nem téríti el terveitől, hiszen ahogyan korábban említettem, hosszú távú stratégia alapján dolgozunk. A budapesti kutatóközpont létrehozásához másfél év kellett, alapításáról a döntés jóval a kedvezőtlen magyarországi intézkedések előtt született, és nem is volt konfliktus nélküli és könnyu az a döntés, hogy mindezek ellenére ne halasszuk el a beruházást. A választást pedig a több száz éves hagyománnyal rendelkező magyar gyógyszeripar léte, a kiváló magyar kémikusok és a velük való rendkívül gyümölcsöző kapcsolat indokolta.
  – BG: Ahogy a kutatóközpont megnyitóján is hangsúlyoztam, a magyarországi alacsony, 0,96 százalékos K+F ráfordítás nemcsak hogy a lisszaboni célkituzés (az Európai Tanács a 2000. márciusi lisszaboni ülésén célul tuzte ki, hogy az európai országok versenyképességének megőrzése érdekében 2010-re a GDP 3 százalékát fordítsák kutatás- fejlesztésre – a szerk.), de messze az 1,95 százalékos európai átlag alatt marad. Az összes magyarországi nem állami K+F ráfordítás 40 százalékát, évi 40 milliárd forintot négy nagy gyógyszergyár, a sanofi-aventis Zrt, a Richter Gedeon Nyrt., a Teva Zrt., valamint a Servier és az EGIS Gyógyszergyár Nyrt. adja. Ez több mint amit az MTA az intézetei infrastuktúrájának fedezésére fordít. Csak halkan említem meg, hogy pl. az állam által támogatott egyik üzemanyagforgalmazó vagy az autóipar K+F ráfordítása is elhanyagolható mértéku a gyógyszeriparéhoz képest.

  Kákosy Csaba gazdasági miniszter a megnyitón egyik célkituzésként említette, hogy a vállalatok részesedését K+F ráfordításokból a jelenlegi 44 százalékról 2013-ig 50 százalékra növeljék. Azt is említette, hogy a kormány tudományostechnológiai stratégiájának 92 definiált feladata között nagy súllyal szerepel a gyógyszerkutatás.
– FP: Ehhez támogatniuk kellene a gyógyszeripari innovációt és az innováció eredményeihez való hozzáférést a betegek és az orvosok számára. Azonban az elmúlt másfél évben és jelenleg épp az ellenkezőjét tapasztaljuk. De természettől fogva optimisták vagyunk és várjuk a helyzet javulását. Reméljük, hogy Magyarország versenyképességéhez mi is hozzájárulhatunk. A kutatás-fejlesztés ugyanis elengedhetetlen egy ország versenyképességének megőrzéséhez.

    Milyen a kommunikációjuk a kormányzati szervekkel?
 – FP: A valódi és eredményes reformokhoz elengedhetetlen a folyamatos, a jelenleginél sokkal több és sokoldalúbb párbeszéd, illetve az, hogy a szereplők véleményét figyelembe is vegyék. Nagy nehézséget okoz a szabályok állandó változása. Valamennyi vállalat számára fontos a stabilitás, a kiszámíthatóság, a transzparencia és az állandó és folyamatos kommunikáció a kormányzat döntést hozó szerveivel.
 – BG: Közismert a magyar népesség egészségi állapota. Ismertek az életkilátások, a társadalom különböző rétegeinek mortalitási és morbiditási adatai. Úgy gondolom, ha valaki felelősségteljes politikus és gondol arra, hogy mi választottuk őt erre a posztra, nem lehet nyugodt az álma. Nem kétséges, hogy szükség van reformokra, de ezeknek a betegek, a társadalom igényeihez kell, kellene igazodniuk. Lehet kizárólagos előnyben részesíteni elavult generikus készítményeket, és semmibe venni, hogy az innovatív készítmények, bár áruk magasabb, menynyivel eredményesebbek és ezáltal mennyivel költséghatékonyabb kezelést tesznek lehetővé. El lehet hanyagolni a prevenciót, de tudnunk kell, mindez hová vezet.

  A mai értelemben vett gyógyszeripar születése a múlt század közepére tehető, amikor 1847-ben a kloroformot narkózis céljaira, a klorál-hidrátot altatónak, a szalicilsavat pedig antireumatikumként kezdték ipari méretekben szintetizálni. A természettudományok, valamint a szerves kémiai ipar rohamos fejlődése az elmúlt száz évben lehetővé tette a mai méretű gyógyszergyártás kialakulását. A gyógyszeripar komoly etikai, szakmai és ipari érdekeket képviselő multinacionális nagyüzemmé vált, hatalmas és korszerű technikai és technológiai bázissal, népes nemzetközi kutatógárdával, minőségi és biztonsági óvintézkedésekkel.
   A klasszikus gyógyszerfejlesztés stádiumai manapság sem változtak: a molekula előállítása, az in vitro, majd az in vivo hatástani és toxikológiai vizsgálatok állatokban, humán sejt-, illetve szövettenyészetekben, majd pedig a humán klinikai vizsgálatok mind a gyógyszerré válás lépései, de a molekuláris biológia, a genetika, a farmakogenomika kialakulása és fejlődése, a permanens technológiai forradalom jelentősen megsokszorozta a kipróbálásra kerülő vegyületek számát.
  A gyógyszerfejlesztés számos lépése a törzskönyvi benyújtással, majd elbírálással vezet a forgalomba hozatalhoz, a hatóanyag életciklusa azonban még nem zárul le, alkalmazását 4. fázisú és posztmarketing vizsgálatok követik.
   Az acetil-szalicilsavat, amelyet Felix Hoffman, a Bayer Gyógyszergyár vegyésze 1899-ben állított elő, még ugyanabban az évben szabadalmaztatták, 1903-ban pedig már Aspirin néven forgalmazták. Ma átlagosan 10-15 évbe, valamint hatalmas anyagi és emberi erőforrásokba kerül, amíg egy ígéretes molekula új fejlesztésű gyógyszer formájában eljuthat a betegekhez.

 A gyógyszer születése
 A célpont meghatározása A gyógyszerkeresés folyamata a kielégítetlen terápiás igények számbavételével kezdődik. A kutatók megkeresik a biológiai célpontokat, amelyek a sikeres kezelések lehetőségét ígérik és esetleg kereskedelmileg is kifizetődőek lehetnek.

 A preklinikai fázis, a gyógyszer tervezése
 Az első lépés a vegyület felfedezése és előállítása, természetes forrásokból (növényi, állati, ásványi alkotórészekből) történő kivonása (extrakció), vagy mesterséges úton történő előállítása. A biotechnológiai cégek ma már több millió hasonló molekulából álló keverékeket képesek előállítani és elemeire bontani. A kombinatorikus vegyészet így kialakuló kémiai adatbázisaiban lévő molekulákat aztán elemenként, célzottan vizsgálják, hogy megtalálják a vizsgálatok irányát adó változatot (vezérmolekula felfedezése: lead discovery), illetve az esélyes molekulák szerkezetét a kívánt szöveti és receptorhatás növelése érdekében alakítsák (lead optimization). Az így alakított molekulák szűrésének célja a farmakokinetikailag, farmakodinámiásan ígéretes molekulák kiválasztása.

  A gyógyszer gyermekkora
  Kipróbálás, klinikai vizsgálatok A korai, feltáró humán fázis I., II. és a későbbi bizonyító erejű humán III. vizsgálatok a gyógyszerjelölt vegyület előnyös és nem kívánt hatásainak feltárását szolgálják, az eredmények összefoglaló dokumentációjából állítják össze a törzskönyvezési kérelmet. A megfelelő hatásosságot dokumentáló kérelem pozitív elbírálását követi a törzskönyvi bejegyzés, majd a forgalomba hozatali engedély kiadása.
  1. fázisú vizsgálatok
  A fejlesztés e szakaszában a molekula kinetikájának – felszívódásának, szállítódásának és kiválasztódásának –, továbbá biztonságosságának tesztelése folyik. A vizsgálatok során valamennyi fontos élet- és szervfunkciót gondosan követnek, az eredmények alapján meghatározzák az embernek beadható legnagyobb adagot, illetve az új gyógyszer optimális kiszerelési formáját. Amennyiben van rá mód (kivételt képeznek pl. a kemoterapeutikumok), a vizsgálatok egészséges önkéntesek bevonásával történnek a zavaró folyamatok kiküszöbölése és az esetleges mellékhatások nagyobb károsító hatásának minimalizálása érdekében.
   A preklinikai farmakokinetikai, -dinamikai (PK-PD) adatokra támaszkodó humán 1. fázisú vizsgálatokat két alfázisra különítik. Az Ia fázisú vizsgálatok tájékozódó jellegű PK/metabolizmus vizsgálatok, amelyek alacsony, farmakológiai vagy klinikai hatást nem okozó dózistartományban történnek, a kedvezőtlen PK-tulajdonsággal rendelkező, továbbfejlesztés szempontjából kevéssé esélyes vegyületből kedvezőtlen hatásainak csökkentése érdekében.
  Az Ib fázisú vizsgálat klasszikus akut toleranciavizsgálat, az új készítmény biztonsági profiljának körvonalai kijelölésére, a vegyület biofarmakológiai sajátosságainak további pontosítására, a fizikokémiai sajátosságok, az in vitro és a humán PK-adatok között, amely lehetőséget teremt in situ számítógépes modellek kialakítására.

  2. fázisú vizsgálatok
  Ezek az ún. igazoló (Proof Of Concept, POC) vizsgálatok, amelyek már betegekkel folynak, az új készítmény adott betegséget megelőző vagy kuratív hatásának igazolására, illetve a hatás kedvező vagy toxikus voltának felderítésére. A hatás számottevő farmakológiai hatást és/vagy a klinikai kimenetelek teljesülését jelenti. Nehezen mérhető, vagy lassan kialakuló klinikai hatásprofil esetén kiegészítő végpontokat („surrogate endpoint”), vagy kórjelző biomarkerek változását határozzák meg. A genomika lehetővé tette a biztonságosság megítélésében jól hasznosítható biomarkerek felismerését és azonosítását, a megfelelő laboratóriumi protokollok felállítása pedig az elhúzódó toxicitás pontosabb előrejelzését.
 A IIa fázis egy felmérő szakasz, amelyben kevés beteg közreműködésével tesztelik, hogy a vegyület a tervezett dózistartományban kifejti- e a várt terápiás hatást, illetve nem okoz-e olyan mellékhatásokat, amelyek felülmúlják az egészségnyereséget (cost-benefit). A IIb fázisban a molekula hatékonyságát és biztonságosságát nagyobb számú, gondosan kiválasztott, homogén betegcsoporton, többnyire kettős-vak elrendezésben vizsgálják: a célvegyület hatásait placebóval vagy már forgalomban lévő, a betegségre adott más gyógyszerrel hasonlítják össze. A IIb fázis a gyógyszerfejlesztési stratégia egyik legdöntőbb szakaszát képviseli, hisz eredményei alapján döntenek a vegyület továbbfejlesztéséről („go/nogo” jellegű befektetési döntés).

  3. fázisú vizsgálatok
  A törzskönyvezés előtti utolsó vizsgálati fázis tulajdonképp a IIb fázisú vizsgálatok nagyszámú (500–5000) betegre történő kiterjesztése a hatékonyság nagyobb számú beteggel történő meghatározására és a mellékhatások pontosabb tisztázására. A vizsgált készítményt már nem homogén betegcsoporton, hanem a betegség demográfiai eloszlásának megfelelően tervezett módon, véletlenszerű elrendezésben vizsgálják, és – szigorúan ellenőrzött körülmények között – a terápiában bevált aktív kezeléssel, illetve placebóval hasonlítják össze. A különböző korcsoportok bevonásával információ nyerhető arról, mely csoportban legkifejezettebb a terápiás előny. A 3. fázisú vizsgálatok során elemzik a már törzskönyvezett gyógyszerek hatásosságát új, az elfogadott javallatok körén kívül eső betegségekben.

  A gyógyszer aktív élete
  Regisztráció, forgalomba hozatal A preklinikai és a klinikai vizsgálatok összegyűjtött adatainak a jogszabályban meghatározott terjedelmes dokumentációját a gyógyszervállalat benyújtja az engedélyező hatóságoknak (hazánkban az Országos Gyógyszerészeti Intézetnek), amely a dokumentációban foglaltak alapján dönt a törzskönyvi engedélyezésről. A hatóság akkor jegyzi be a vizsgálati készítményt gyógyszertörzskönyvbe és adja ki a forgalomba hozatali engedélyt, ha annak minősége ismert és meghatározott, hatásossága klinikailag bizonyított, és relatív ártalmatlansága igazolt. Ekkortól a gyógyszerjelölt vegyületet immár gyógyszernek nevezzük.

 4. fázisú (posztmarketing) vizsgálatok
 A már törzskönyvezett gyógyszer elfogadott javallatának megfelelő tartós alkalmazása során a készítmény hatékonyságáról és biztonságosságáról gyűjti össze a gyártó cég az orvosok és betegek tapasztalatait, elemzi az egészséggazdasági szempontokat. E vizsgálatok során tanulmányozzák a hatóanyag lehetséges új gyógyszerformáit, az életciklus- menedzsment pedig nemegyszer javallatbővítő célzatú, gondoljunk csak a szalicilsavra, amely az eredeti gyulladás- és lázcsillapító szerből ma a trombózisprevenció egyik fő nehézfegyverévé lépett elő. A leíró vizsgálatok célja azonban mindenekelőtt a gyógyszer biztonságosságának és hatásosságának aktív és még szélesebb körű elemzése, követése, az esetleges ritka mellékhatások felderítése. A 4. fázisú vizsgálatok évi 23 százalékos növekedési ütemükkel a klinikai kutatás növekedésével legdinamikusabban fejlődő ágazatát képviselik.

  Farmakovigilancia
  A gyógyszergyárak nagy gondot fordítanak a jó farmakovigilanciai gyakorlat (Good Pharmacovigilance Practice, GPvP) betartására, arra, hogy a gyógyszerfejlesztés során, majd a gyártás és forgalomba hozatalt követő vizsgálatok során a gyógyszerek rövid és hosszú távú mellékhatásait felderítsék, és a betegek ebből eredő egészségkárosodását megelőzzék.

  A gyógyszer nyugdíjba vonulása
  A szabadalmi jog lejárta, a generikumok megjelenése A fentiek természetesen az originális, innovatív, azaz új hatóanyagot tartalmazó és új terápiás lehetőséget nyújtó gyógyszerekre vonatkoznak, amelyet a gyógyszervállalatok több évtizedes kutatómunkával, nagy szellemi és anyagi ráfordítással fejlesztenek ki. Ezek a szerek 20 évig szabadalmi védettséget élveznek. Ebben az időszakban kizárólag a kifejlesztő cég jogosult e terméket gyártani. Tekintettel arra, hogy a szabadalmi védettség ideje alatt történik egy originális gyógyszer kifejlesztése és forgalomba hozatala, egy újonnan felfedezett, szabadalmi védettség alatt álló készítmény önálló, generikumoktól mentes piaci életciklusa akár 8-10 évre is lerövidülhet.
  A szabadalmi védettség lejártával azonban a vegyület – bizonyos feltételek mellett – szabadon utángyártható, generikus (hasonmás) készítménnyé alakul. A generikus gyógyszerek kifejlesztése az innovatív, originális gyógyszerek kifejlesztésének töredékébe kerül, hiszen az innovatív gyógyszercég már elvégezte a szükséges állatkísérleteket és a humán vizsgálatokat. Ezeket nem kell a generikus cégnek megismételnie – ehelyett azt kell igazolnia, hogy a generikus gyógyszer az originálissal biológiailag egyenértékű – ez kisszámú egészséges önként jelentkezőn végzett vizsgálatokat igényel.

  A gyógyszerfejlesztés költségei
  Bár sokan ámuldoznak a gyógyszergyártók üzleti bevételein, és megnyirbálásukra is rendre történnek – államtól és politikai berendezkedéstől független – kísérletek, azt mindenki tudja, hogy a gyógyszerfejlesztés igen tőkeigényes és meglehetősen kedvezőtlen hatásfokú kutatási irány, egyes adatok szerint 25 000-50 000 tesztelt molekulából 1250 kerül preklinikai (toxikológiai) vizsgálatra, 25 klinikai kipróbálásra, 5 törzskönyvezésre és csupán egy lesz profittermelő. Más közelítéssel 10 törzskönyvezett készítményből 7 nem termeli ki a fejlesztésére fordított költségeket, és kettőnek van esélye arra, hogy a piaci bevezetésétől számítva legalább egymilliárd dollár bevételt hozzon (ún. „blockbuster” gyógyszerré váljék). Ezek nyereségéből kell fedezni a hét nem nyereséges készítmény kifejlesztését.
  Az 1990-es évekre egy gyógyszerkifejlesztés átlagos időtartama 15 évre növekedett, ezzel párhuzamosan drámaian emelkedett a gyógyszerek piacra hozatalának költsége a kutatás-fejlesztés (K+F) tőkeigénye miatt. Az Egyesült Államok kormányzati közgazdászainak becslése szerint egy új gyógyszer piacra kerüléséig 359 millió USD-t, más becslések szerint 500 millió USD-t emészt fel. 1976 és 96 között évi ötszázalékos (amerikai!) inflációt figyelembe véve a gyógyszerfejlesztés K+F költségei megnégyszereződtek.
   Egy 2003-ban publikált tanulmány szerint egy új szer (új kémiai entitást képviselő gyógyszer) forgalomba hozataláig 800 millió dollárt emészt fel, míg egy 2006- ban megjelent beszámoló ezt a ráfordítást (a szer típusától és a fejlesztőtől függően) 500-2000 millió dollárra teszi. E számok csak az új, innovatív (új kémiai entitást, új aktív hatóanyagot) tartalmazó készítményekre vonatkoznak. Évente átlagosan 26 ilyen készítményt hoznak forgalomba.

Az Országgyűlés által tavaly elfogadott gyógyszer-gazdaságossági tövény előírja minden orvosnak, hogy az összes kezelési lehetőségről tájékoztassa a beteget, aki ezt aláírásával igazolja. Ezt követően egy minősített számítógépes program segítségével kell mind a társadalombiztosítás, mind a beteg számára legköltségkímélőbb gyógyszert felajánlania a betegeknek.

  Az OEP honlapján szereplő, illetve egyéb forrásokból elérhető zöld-sárga-piros színkódot tartalmazó úgynevezett vényfelíró szoftverek erre nem alkalmasak, nem is kapták meg a minősítést. Mindössze abban segítik a beteget, hogy az azonos hatóanyagtartalmú készítményekből a patikában (az adott hónapban fizetendő) ár szerint választhasson. Ha számára először írunk fel ilyen készítményt, vagy ha anyagi helyzete megköveteli, ez kétségtelenül fontos útmutató, de ha korábban más készítményt szedett, mielőtt átállítjuk az olcsóbb gyógyszerre, vegyük figyelembe, hogy az árak negyedévente változnak; ami ma a legolcsóbb, a következő hónapban már nem feltétlenül az. És ugye nem célszerű bárkit kitenni pusztán anyagi megfontolásból a folyamatos gyógyszerváltásnak.
  Elkerülhető-e a büntetés a zöld sávos választással? A Medical Tribune körkérdése alapján megdöbbenve tapasztaltuk, hogy sokan azt hiszik, igen. Pedig ez tévedés. A színkódok csak a térítési díjak alapján különböztetik meg a készítményeket, semmit nem mondanak a büntetés alapjául szolgáló támogatás mértékéről. Mivel az azonos hatóanyag-tartalmú, azaz egy fix csoportba tartozó valamennyi készítmény (legyen bár originális vagy generikus) pontosan ugyanannyi (referencia-) támogatást kap, a társadalombiztosítás és a büntetés szempontjából teljesen mindegy, melyiket írjuk. A szankcionálás alapja ugyanis az egy hatástani csoportba tartozó gyógyszerek összessége. Így könynyen előfordulhat, hogy ha két orvos azonos hatástani csoportba tartozó, de más-más hatóanyagot rendel, az egyik csoport zöld mezőbe eső legolcsóbb gyógyszere jóval több támogatást kap (tehát miatta „büntetés jár”), mint a másik hatóanyagcsoport piros mezőbe sorolt készítményei. Könnyen belátható, hogy megfelelő számítógépes program híján lehetetlen a büntetés elkerülése, ugyanis ehhez az egy hatástani csoportba tartozó valamennyi hatóanyag támogatásának mértékét kellene valahogyan összehasonlítani.
   Fontos megjegyezni azt, hogy a számítógépes program csak az azonos hatóanyagú készítmények összehasonlítására alkalmas. Az azonos terápiás csoportba tartozó, de más hatóanyag-tartalmú gyógyszerek egybevetésére – úgynevezett terápiás fix támogatású szerek fogyasztói árának és támogatásának – nincs semmilyen program.
   Az országos átlag kiszámításánál nem veszik figyelembe a progresszivitási szinteket, azt, hogy más típusú szereket rendel egy szakorvos (és itt is rettentő különbségek adódhatnak a különböző szakterületek között), nincs tekintettel arra, hogy a háziorvosok számos medicinát szakorvosi rendelvényre írnak fel, és hogy a helyettesíthetőség miatt az orvos által felírt és a patikában beváltott gyógyszer nem mindig azonos. Nem törődnek azzal, hogy a háziorvosi praxisokba tartozó betegek korösszetétele és morbiditása, ezáltal a gyógyításhoz szükséges gyógyszerek spektruma az ország különböző vidékein nagy különbségeket mutat, s a beteg pénztárcáján kívül teljességgel elhanyagol egy sokkal fontosabb dolgot, azt, hogy a beteg egészsége mennyire állítható helyre az adott szerrel. E döntés meghozatalára lenne jó az orvos, akit az állam drága pénzen képzett arra, hogy szakmai tudása, tapasztalata és judiciuma alapján eldöntse, mi az, ami leginkább szolgálja betege érdekét.
   Mindezeken túl a betegségek diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó alapvető orvosszakmai szempontokat és szabályokat a szakmai kollégiumok által írt, az Egészségügyi Minisztérium által közzétett terápiás protokollok tartalmazzák, melyektől eltérni orvosszakmai hiba. Egyébként nem árt tudni, hogy a gyógyszerek támogatását a tb igen szigorú és hosszas vizsgálat után ítéli oda, és csak az a készítmény kap támogatást, melyet több illetékes bizottság is költséghatékonynak talál. Tehát abszurdum olyan alapon büntetni, hogy az orvos a már költséghatékonynak ítélt gyógyszerek közül melyiket választja.
   Természetesen rendkívül fontos szempont a gyógyszer térítési díja és a büdzsé egyensúlyban tartása, de az egészség még fontosabb. Az is lényeges lenne, hogy mindez az orvosok támogatásával és együttműködésével és ne betarthatatlan és követhetetlen rendeletekkel, szankciókkal, hangulatkeltéssel és az orvos iránti bizalom megingatásával történjen.
  Az ügyben egyébként több, a miniszterelnökhöz címzett levél íródott, Herczeg Zita doktornő kezdeményezésére mintegy ezer csatlakozó aláírással készült levelet lapunk augusztus 2-i számában közöltük. A Miniszterelnöki Hivatal a levelet az illetékes Egészségügyi Minisztériumhoz továbbította, ahonnan arra mindeddig nem érkezett válasz, de a hibákat a tárca, illetve az egészségbiztosító is észlelte. Az eddigi módosítástervezet egyetlen érdemi pontja, hogy a szankcionálás bevezetését a jövő év januárja helyett most már júliusra tervezik, tehát a 2008. áprilisa után felírt és kiváltott gyógyszerekre vonatkozna. Csak reménykedhetünk abban, hogy addig eszébe jut valakinek: a gyógyítás felelősségteljes szakma, és a gyógyszer rendelésekor fontos, de nem kizárólagos szempont egy készítmény ára.

„Nem idegen számomra sem az ország, sem a cég, sem az emberek” – a Novartis nemrég kinevezett új igazgatója, az Isztambulban született Güldem Berkman, a környezet bizonytalanságáról, az árképzésről és a vállalat baráti és családias a légköréről nyilatkozott lapunknak.

Hogy érzi magát Magyarországon?
 – Isztambulban születtem és éltem, amely 17 milliós lakosságával jóval zsúfoltabb, nagyon heterogén és jóval mozgalmasabb, mint Budapest, de én a város Ismir nevu, 2 milliós, tengerparti részén laktam, amely kissé nyugodtabb, rendezettebb. Nagyon hasonlít Budapesthez, tehát teljesen otthon érzem magam. Itt könnyebb az élet. Nem kell másfél órát autóznom a munkahelyemre. A XI. kerületben lakom és 15 perc alatt beérek a Novartisba. Négyéves kisfiamnak találtam a közelben óvodát, ami nagyon megkönnyíti az életet. Férjem ugyancsak vezető állásban dolgozik, jelenleg Isztambulban, ahonnan minden hétvégén hozzánk repül. A hosszabb ünnepeken viszont mi megyünk haza.

 Törökországban a Novartisnál dolgozott. Milyen pozícióban?
 – Négy évig marketingigazgató voltam, az utolsó másfél évben pedig sales-igazgatóként az eladásért feleltem.

 A magyarországi igazgatói pozíció nagy előrelépés a karrierjében?
 – Természetesen. Az igazgatói poszt nagyon fontos és jelentős pozíció a Novartisban. Már egy éve kijelöltek erre a feladatra, és a magyarországi pozíció nagy lehetőség a számomra. A török gyógyszerpiac négyszer akkora, mint a magyar, a népesség pedig hétszerese az itteninek, ezért ha ezt az arányt tekintjük, a gyógyszeripar jobb, fejlettebb helyzetben van Magyarországon, mint Törökországban.

 Az egészségügyi ellátásban milyen különbségeket lát?
 – Törökországban az utóbbi öt évben nagyon nagy fejlődés ment végbe. Kezdetben három állami szociális egészségügyi biztosítónk volt. 2004-ben egységesítették a biztosítást, ami forradalmi változás volt a török egészségügyi rendszerben. Így jelenleg egyetlen szervezet felel a teljes török egészségügyi ellátórendszerért és a gyógyszerkassza finanszírozásáért. Ahogy Magyarországot látom, itt is rengeteg változás zajlik, a körülmények és a gyógyszeripar helyzete pedig jóval nehezebb, mint Törökországban.

 Márciusban érkezett. Amikor elfogadta a kinevezést, már tisztában volt a magyarországi viszonyok változásával?
   – Igen, októberben fogadtam el a pozíciót és a Novartis magyarországi cégének korábbi vezetője, Brázay André sokat segített a rendszer és az új törvények megértésében. A helyzetemet tovább könnyítette, hogy korábban is kapcsolatban voltam a Novartis külföldi, így a magyarországi marketing- és sales-igazgatóival, tehát nemcsak az embereket, hanem a rendszert is ismertem. Nem idegen számomra sem az ország, sem a cég, sem az emberek. Tehát a munka szempontjából ez nem nagy különbség, a külső körülmények szempontjából pedig Törökországban is nagy változásokat éltünk át, az egészségügyi rendszer teljes átalakítását, amit már előbb említettem. Ezenkívül a gyógyszeriparban új ármegállapítási és támogatási rendszerek léptek életbe. Azt mondhatom, hogy minden általam ismert országban nagy változásokkal és nagy kihívásokkal szembesülünk, az egyetlen különbség, hogy Magyarországon minden változás egyszerre, hirtelen történik. Törökországban ehhez öt éven át volt módunk alkalmazkodni.

 Tehát nem ismeretlen az ön számára a változás
   – Nem, és úgy gondolom, hogy jól tudunk alkalmazkodni az új kihíváshoz, amelyben nagy lehetőség van a tanulásra, amit igazából élvezek.

 A magyarországi gyógyszercégek leginkább a környezet bizonytalansága és kiszámíthatatlansága miatt panaszkodnak.
  – A legnehezebb számunkra az, hogy az árak három hónaponként változnak, és az összes támogatás eszerint alakul. Ezért igen nehéz a következő három hónapra tervezni, holott a gyógyszercégek általában öt évre előre terveznek. 2007- ben ez teljességgel lehetetlen, még a következő három hónapot sem lehet előre látni. Bár az ez évi tervezésnél csapatunk igyekezett felkészülni mindezen bizonytalanságokra, és úgy érzem, a nehézségek ellenére ez nagyjából sikerült is, többé-kevésbé tudjuk teljesíteni terveinket. A magyarországi növekedés korábban 10-15 százalékos volt. Ebben az évben létszámunkat 10 százalékkal, ezen belül az orvoslátogatói hálózatot 15 százalékkal csökkentettük az orvoslátogatók után befizetendő évi 5 millió Ft miatt, ami hatalmas terhet jelent minden cégnek. Szerencsére 94 orvoslátogatónk közül senkit sem kellett elbocsátanunk. A természetes vándorlás során távozók helyére nem vettünk fel új embereket. Bár rendkívüli teher az utánuk fizetendő összeg, a jövőbe nézünk, és nem tervezünk további létszámcsökkentést.

 Mi a stratégiájuk a havi és háromhavi árversenyben?
  – Mivel originális gyógyszereket forgalmazó cég vagyunk, az árképzésünkre nemzetközi szabályok érvényesek, ezért nincs sok mozgásterünk az árak csökkentésében. Minden tőlünk telhetőt megteszünk. Szinte nincs profit a gyógyszereinken, de június után már minden gyógyszerünkkel azon az árszinten vagyunk, ahonnan tovább nem csökkenthetjük az árainkat. A generikus szerek gyártói esetén persze más a helyzet, de őszintén szólva nem értem, hogyan ígérhetnek ennyire egymás alá az árakkal, hiszen így egy olyan háborúba kezdenek, ahol senki sem nyer.

 Volt már, hogy valamelyik szerük kiesett a támogatásból, mert 20 százalékkal drágább volt, mint a generikus változata?
   – Igen, a Lamisil tablettával ez már megtörtént, így ez a korábban igen sikeres termékünk most csupán veszteséget hoz a cégnek. Forgalma 70 százalékkal csökkent.

 Tartalékolt pénzt arra az esetre, ha a gyógyszerkassza túllépi a tervezettet és a cégeknek vissza kell fizetniük a különbséget?
   – Nem, nem tudom, akkor mi lesz. A 12 százalékos befizetés és az orvoslátogatók után befizetendő összeg felemésztette minden lehetőségünket. Tehát csak reménykedünk abban, hogy nem kell év végén visszafizetnünk. Az orvoslátogatói díj újraértékelésében is reménykedem, hiszen ez egy olyan intézkedés, amely teljesen egyedülálló. Ilyen nincs sem más országban, sem más iparágban.

 A Novartis portfóliójában rengeteg új szer vár bevezetésre. Hogyan látja ezek helyzetét?
   – A Novartis legfőbb erőssége a kardiovaszkuláris terület, de az onkológia területén is új hatásmechanizmusú forradalmi termékekkel rendelkezünk, amelyek jelentősen javíthatják az emberek életminőségét, meghosszabbíthatják az élettartamot. Így a jövő évben jelentős fellendülést várok a magyarországi cégben is.

 Miért szeret a Novartisban dolgozni?
   – Korábban számos FMCG cégben is dolgoztam, és mindegyiket nagyon szerettem, de a Novartis különleges. Rendkívül professzionális és ezzel egy időben nagyon humánus. Az emberek rendkívül keményen dolgoznak, ezt el is várjuk tőlük, azonban nagyon baráti és családias a légkör, amit ápolni kell. Nem könnyu a munka és a magánélet egyensúlyát megteremteni. Ennek sikerét az is jelzi, hogy stábunk meglehetősen állandó.
  Három hónapja vagyok itt, de egyáltalán nem érzem magam idegennek. Nemcsak a gyógyszeripar tevékenységébe sikerült bekapcsolódnom, hanem munkatársaim segítségével sikerült részletesen megismernem a reform lépéseit és a várost is. Ma már mindenhová egyedül közlekedem az autómmal. Jól érzem magam, optimista vagyok. Még sok tanulnivalóm van, de nagyon élvezem a feladatot és az életet.

Jellemző az emberi nagyképűségre, hogy korábban hulladéknak nevezték az emberi genom 98,7 százalékát, mert nem tudták, mi a feladata – mondja a lapunknak adott interjúban prof. dr. Falus András, a Semmelweis Egyetem Genetikai, Sejt- és Immunbiológiai Intézetének igazgatója. Az akadémikust abból az alkalomból kerestük fel, hogy októberben új tudomány született Budapesten az Immunogenomikai és Immunomikai Világkongresszuson: a posztgenetika.
Talán nincs még egy olyan területe a tudománynak, ami ennyire rohamos változásokat élt volna meg az utóbbi években, mint a genetika, a genomika. Az önök októberi világkongresszusán mindezeket a fogalmakat kiegészítették a posztgenetikával. Mit jelent a genetika posztmodern korszaka?
– Szeretném hangsúlyozni, hogy valami nagyon új kezdődött. Ennek valódi gyakorlati vagy elméleti jelentőségét majd a jövő dönti el. Az újdonságnak mindig megvan a maga varázsa, de a magam részéről azért óvatosan fogalmaznék. A genetika a gének működésén alapul, a posztgenetika pedig megpróbálja az egész genomot figyelni. A genom 98,7 százaléka nem géneket tartalmaz, s mint kiderült, ez a géneken kívüli szekvencia nem tekinthető hulladéknak („junk”), mint azt korábban gondolták. Az köztudott, hogy a DNS azon részéről, amit géneknek nevezünk, messenger RNS íródik át, és az fordítódik le fehérjévé. Az RNS vírusok felfedezése óta az is ismert, hogy a folyamat visszafelé is lejátszódik. Eddig azt gondolták, hogy pl. az emberi sejtmagba gyűrt 3,2 milliárd bázispárt tartalmazó 2 méternyi DNS-ből 197 cm „üres”, de világossá vált, hogy onnan is íródik át RNS. Ezeket a kisméretű, 21–22 nukleotidból álló RNS-eket mikro-RNS-eknek nevezik, és kiderült, hogy ezek visszakötődnek a génekhez és szabályozzák azokat. Van tehát RNS–DNS párbeszéd.
Hová kötődnek vissza? A gének szabályozó régióiba?
– Nem, a 3’ végére vagy pedig a már átírt RNS-re. Ez a kettős szálú RNS aztán lebomlik. Tehát létezik egy specifikus géncsendesítési szelektív kilövés, amely egyes RNS-ket inaktivál. Mesterséges technikaként az ember is használja ezt a lehetőséget – ezt nevezik RNS interferenciának –; erre adták az idén az orvosi Nobel-díjakat. De úgy tűnik, létezik a természetben is, és épp ezek a mikro-RNS-ek végzik más mellett ezt a funkciót – vagy valamilyen egyéb hatást érnek el. Azért fogalmazok ilyen bizonytalanul, mert a dolog nem egyszerű. Munkatársaim eredményeiből például kiderül, hogy egy-egy ilyen mikro-RNS nemcsak egy génhez tud kötődni, hanem a melanóma esetében például 720-hoz, ráadásul különböző erővel. Van, ahol nem csendesíti a gén működését, hanem erősíti. Jobb, ha azt mondjuk, szabályozza a működést, mert vannak tumorszuppresszor gének, amelyeket gátolnak a mikro- RNS-ek, és vannak onkogének, amiket serkentenek, ami a tumor szempontjából egy irányba mutat, mert a gátlót gátolja, a serkentőt serkenti. És ennek a szövedékébe most kezdünk csak belelátni.
De a farmakogenomika, a genetikai alapú gyógyszerfejlesztés már eddig is nagy sikereket mutathat fel.
– Igen, de ha rábukkanunk egy adott betegség kialakulásában szerepet játszó génre, és a gén egy-egy termékének támogatására vagy gátlására fejlesztünk ki gyógyszereket, pillanatok alatt kiderülhet, hogy azok a különböző betegekben különbözőképp hathatnak. A betegségek kialakulását nem egy gén határozza meg, túlnyomó többségük komplex, nagy génhálózatok kölcsönhatásaival jön létre, ezért megértésük is csak nagyon-nagyon sok gén együttes hatásának vizsgálatával közelíthető meg, a systems biology, a rendszerszemléletű biológia révén. Csak a nagy hálózatokból lehet jobban megérteni a betegségeket, a betegség kialakulásának útját („disease pathway”).
A hálózatelmélettel mintha más tudományterületre tévednénk.
A kezdet kezdetén állunk. 2006-ban jelentek meg az első igazán komoly, tudományos igényű cikkek. Mindehhez jött még a bioinformatika áldása – most találkozott az élő tudomány, az orvostudomány, a biológia és az informatika. A 3,2 milliárd betűnek a 98,7 százalékában most találtak olyan sorrendeket, amelyek ismétlődnek, úgy, hogy egyes szigetek együtt fordulnak elő. Idén áprilisban jelent meg a piknonok leírása, ami pontosan az ilyen ismétlődő sorrendek nagyon jellegzetes mintázatát fedte föl. A piknonok – mint kiderült – fraktálgeometriai algoritmusokkal is értelmezhetők. Ezeket fel lehet fedezni a szövegben, mintha kapnánk egy hatalmas terjedelmű textust, ám a szavak között nem lenne szünet, ráadásul mindezt idegen nyelvenimages/
És nem lapolódnak át a szavak, mint a DNS–mRNS másolódásnál?
– A mai piknonelmélet szerint nem.
Piknonok a hulladékban is vannak?
– Természetesen, de az egész genomban megtalálhatók. Eddig több százezer piknont, piknonrendszert ismertek fel. Visszatérve a lingvisztikai metaforához: olyan ez, mint amikor nézek egy szöveget, és egyszer csak meglátok benne egy értelmes, szóvá összeálló betűsort. Nem ismerem a nyelvet, mégis szavakat veszek észre a halandzsának értett betűmilliárdok között, aztán kirajzolódik ezek nagyon specifikus ismétlődése. Ezeket fraktoseteknek nevezik; az ausztrál immunológus Malcolm J. Simons, a Kaliforniában élő Pellionisz András és mások is megtalálták. Hogy ezeknek mi a biológiai értelmük és hogyan függnek össze a betegségekkel, arról egyelőre csak fantáziálunk. A kongresszuson magam is igyekeztem enyhíteni az ezzel kapcsolatos várakozást. Ám annyi bizonyos, hogy mintha egy új kódrendszer alapjai bontakoznának ki. A gyermekasztma esetében például egy másfél millió betűből álló szakaszon a tizenegyedik kromoszóma hosszú karjának egy bizonyos részén két fraktosetet találtak. Ugyanezen a szakaszon rengeteg gyereknél pontmutációkat írtak le, többek között mi is. Kérdés, hogy ezek a hibák, melyek valahol összefüggnek a betegséggel, nem rontják-e a fraktálszimmetriát. A hipotézis szerint, ha elrontják, az azt jelentheti, hogy létezik valamilyen másfajta szabályozás is, mint amit a mi fehérjében gondolkodó agyunk eddig ismert.
Mi az új tudomány viszonya a genomikához?
– Azt mondanám, ez az igazi genomika. A genetika a gének működésével foglalkozik, a genomika a teljes genommal, a posztgenetika a genomikával.
Használhatjuk a posztgenetika kifejezést a genomika szinonimájaként?
– Tartalmi értelemben igen. A genomika három dologból áll: az adatbázisokból, a nagy teljesítményű genomtechnikákból, mint a csipek, automatikus szekvenálók, és az informatikából. A posztgenetika kiterjeszti a figyelmet valamire, amire eddig nem figyeltünk.
Mondhatjuk tehát, hogy nagyon megörültek, amikor kiderült, a felesleg nem szemét, ezért aztán átnevezték a tudományt?
– Most kezdünk megérteni valamit. Naponta írnak le új dolgokat, ezért aztán elképesztő felelőtlenség az orvost azzal hitegetni, hogy holnap a cukorbetegséget vagy a köszvényt jobban megértheti.
Akkor hogyan befolyásolja mindez az orvosgenetikai kutatásokat?
– A mikro-RNS mintázat bizonyos tumorokra (melanómára, prosztatarákra, pajzsmirigyrákra, vastagbélrákra) sokkal jellemzőbb, mint a messenger-RNS – máris lehet tehát diagnosztikára használni. Olyan empirikus kapcsolatok mutathatók ki, amelyeknek egyelőre nem értjük a mechanizmusát, de működnek. A klasszikus molekuláris genetikai módszerekkel, például pontmutációk vizsgálatával gyógyszermellékhatást lehet prediktálni. Ez gyakorlati haszon: a farmakogenomika lényege, hogy a pontmutációmintázat-vizsgálattal előre megmondható, kinek milyen gyógyszer esetében kell mellékhatásokra számítania, illetve hogy azt miként kerülhetjük el. Például az Alzheimer-kórban használatos acetil-kolinészteráz gátlók kifejlesztésekor az FDA kötelezővé tette Amerikában az ilyen pontmutációs (SNP) vizsgálatok elvégzését. Mégis, el-képesztően óvatosan kell fogalmazni. A mikro-RNS tény. A számítógép klaszter-analízissel kiválasztja, mi jellemző bizonyos ráktípusokra, a fejlődési rendellenességekre, vagy az embrionális fejlődésben jellemző mikro-RNS mintázatokat talál. Tumor esetében diagnosztika – még kevéssé értjük, miért, de az. A fraktálelrendezés rendkívül izgalmas, de biológiai jelentősége még nem ismert.
Azt már régen felismerték, hogy a biológiai rendszerek felépítése, vagy akár egy levél szerveződése leírható a fraktálokkal. Így talán nem is olyan meglepő, hogy ugyanezt találjuk a gének szintjén. Említette az embrionális fejlődést, nem lehetséges, hogy mindez nem egyed-, hanem fajspecifikus?
– De, de nagyon sok átfedő, rengeteg nagyon konzervatív elem van a mikro-RNSben.
Lehet ez jellemző a törzsfejlődésre?
– Nem tudom. Még nincs szakirodalma ennek a kérdésnek. Egy kis féregben, a Cenorabditis elegans-ban fedezték fel az első mikro-RNS jellemzőt; a féreg a programozott sejthalál modellje – több Nobeldíjat adtak érte –, s egyes génjeinek hibáiból sokat meg lehet érteni a rák mechanizmusából. A féregnek 1090 sejtje van, tudják, melyik az a 131, amelyik elpusztul, és azt is, hogy milyen sorrendben pusztul el az egyedfejlődés alatt. Olyan CED (Cenorabditis Elegans Death) halálgéneket találtak, amelyek megvannak az emberben is. Ez a törzsfejlődési konzervativizmus nagyon kiterjedt, a presenilin, amely az Alzheimer előalakja, megtalálható a sörélesztőben.
Van más példa is?
– Az inzulin. Vagy az immunológiában a hisztokompatibilitási gének, a béta-2 mikroglobulin, ami cápákban és emberekben gyakorlatilag ugyanaz. Vagy az aktin, amely a krumpliban és az emberben is egyforma – a krumpli sejtjei mozgásuk során használják. Nagyon érdekes, hogy a csimpánz génjei csak 0,1 százalékban térnek el az emberi génektől. Az emberi rasszok viszont nagyon hasonlóak: két más etnikumhoz tartozó nő között csak kicsit kisebb a különbség, mint egy nő és egy csimpánzhölgy génjei között. Igazi különbségek a férfi és a nő között vannak. Az ember és a csimpánz junk-DNS-e között viszont 4 százalék, negyvenszer akkora a különbség – ebből is látható, hogy ma már nem elég csak génekben gondolkodni.

Nincs kivétel, mindenki fizet
Januártól a gyógyszerpiac valamennyi szereplője kénytelen lesz az eddiginél jóval nagyobb mértékben hozzájárulni a tb által támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök finanszírozásához. Ugyanis a kormány elfogadta és az Országgyűlés elé terjesztette a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló törvényjavaslatot.
A szaktárca szerint a költségvetési egyensúly megbomlásában számottevő szerepe van a gyógyszerekre fordított társadalmi közkiadások növekedésének, ezért a törvényjavaslat a gyógyszerköltségek ez évi várható 15 százalékos növekedését újabb adónemek kivetésével az Európában jellemző 8–10 százalékra szeretné visszaszorítani. A növekvő terhek vállalásából az állam jelentősen kivonulna, túlnyomó részének megfizetését a gyártókra, kisebb hányadát a kereskedőkre és a betegekre hárítaná.

Tudáson alapuló felelősségvállalásra van szükség

 A születésszám-csökkenés és az élettartam-növekedés világméretű jelenség. Bár hatásai egyelőre elsősorban a demográfiai értelemben legöregebb kontinensen, Európában érezhetők, a jelenséggel előbb-utóbb a fejlődő országok kormányainak is foglalkozniuk kell. A szakemberek szeptemberben második alkalommal vitatták meg az idősödő társadalmak problémáit a svájci St. Gallenben tartott világkongresszuson.

 A földgolyó népessége fenntarthatatlan mértékben növekszik. Míg 1804-ben 1 milliárd, 1927-ben 2 milliárd ember élt a földön, 1999-ben már 6 milliárd, 2013- ban pedig várhatóan 7 milliárd lélekkel számolhatunk az első pesszimisták egyike szerint a „nemek fékezhetetlen vonzódása” következményeként (Malthus: Essay of Population 1798).

Az ember legyen szenvedélyes

Fiatalos, energikus, kompetitív, kreatív vezető. Családbarát, gondoskodó és szociálisan elkötelezett cég. Madarat tolláról, céget vezetőjéről? Leitner Györgyöt két éve Magyarország 10 leginspiráltabb vezetői közé választották, vállalata, a Glaxo- SmithKline idén Magyarország legjobb munkahelye lett.

Idén a GSK lett Magyarország legjobb munkahelye annak a felmérésnek az alapján, amelyet a Hewitt cég 120 munkahely 33 ezer dolgozójának bevonásával és a cégfolyamatok áttekintésével végzett. A számos objektív mutatóból minek örült a legjobban?

– Míg a dolgozók elkötelezettsége hazánkban folyamatosan csökken, a felmérésben most átlagosan 44 százalékos volt, addig a GSK dolgozói 76 százalékban elkötelezettek. A lélekben felmondottak aránya pedig az átlagos 8 százalékkal szemben a GSK-ban 1 százalék. Ez persze nem azt jelenti, hogy nálunk ne lenne fluktuáció, de éles határvonal van a cég belső munkatársai és az orvoslátogatói hálózatban dolgozók között. Viszonylag kicsi a nem orvoslátogatói oldalon, és 20 százalék fölötti az orvoslátogatók között, ami sok mindent elárul a mai orvoslátogatói munkaerőpiacról, arról, hogy itt cégoldalról még mindig keresleti a piac.

Miközben az egyetemi klinikák és kórházak adósságoktól és válságtól szenvednek, a Debreceni Egyetem és annak Orvos- és Egészségtudományi Centruma folyamatosan, dinamikusan és hatalmas iramban fejlődik. Fésüs László professzort, a Centrum elnökét a titokról faggattuk.

  Szeptemberben adták át az új Élettudományi Központot, az új kollégiumi épületeket, a felújított Gyermekklinikát, épül az Auguszta. Mintha nem is Magyarországon lennénk, honnan ez a nagy iramú fejlődés? Mi Debrecen titka?
– A kérdés megválaszolásához először vissza kell mennünk a múltba. Debrecen városának gesztusa, mellyel ezt az egybefüggő nagy területet az egyetemnek ajándékozta, a magyar orvosegyetemek közül egyedülállóan kedvező helyzetet teremtett, így nekünk jelenleg és a belátható jövőben is van helyünk, fizikai mozgásterünk a terjeszkedésre. A környezet nemcsak lehetőségeket teremt, hanem inspirál is.