Sikeres fejlesztés három úton

A Magyar Diabétesz Társaság kétévente rendezett kongresszusa a szakterület képviselőin túl a szövődményeket és társbetegségeket kezelők és az orvosokkal szorosan együttműködő szakemberek, diabétesz-szakápolók, dietetikusok várva várt eszmecseréje. Az idei tihanyi kongresszus előtt a diabétesz prevalenciájának fokozódásáról, a betegség kezelésének társadalmi kihatásairól és a reménybeli új gyógymódokról dr. Hídvégi Tiborral, a győri Petz Aladár Kórház diabetológus főorvosával beszélgettünk.

  A szakemberek a rohamosan terjedő betegség kapcsán évek óta obezitás-világjárványt emlegetnek. Ennek egyenes következménye a diabéteszprevalencia emelkedése?
  – A WHO adatai szerint 1,1 milliárd ember túlsúlyos (BMI= 25–30 kg/m2) és 310 millió az elhízott (BMI>30 kg/m2), a magyar felnőtt lakosság nőtagjainak 29, férfi populációjának 38 százaléka túlsúlyos, és a népesség további 20 százaléka elhízott. A 2-es típusú diabéteszes megbetegedések száma az elhízással együtt növekszik, a Nemzetközi Diabétesz Szövetség adatai szerint 2007-ben a cukorbetegséget megelőző kórfolyamatok (prediabétesz) világméretű prevalenciája 7,5 százalék (308 millió ember), a diabéteszé 6 százalék (246 millió fő) volt. 2025-re egyes földrészeken 60 százalékos prevalencianövekedéssel is kell számolnunk.
  A betegség kapcsán sokszor felmerül, hogy elsősorban a társbetegségek, szövődmények rontják az életminőséget, és ezek kezelése emészt fel hihetetlen összegeket.
  – A 2-es típusú diabétesz progresszív, korai szív-érrendszeri eredetű halált okozó megbetegedés, amelynek globális, járványszerű növekedési üteme ijesztő méreteket ölt. A diabéteszes betegek 80 százalékának legalább egy társbetegsége is van (elhízás, hipertónia, diszlipidémia), és közel 80 százalékuk kardiovaszkuláris szövődmények következtében hal meg. Nem túlzás tehát Miles Fischer mondása: „A diabétesz olyan kardiovaszkuláris betegség, ahol a vércukor értéke is magas.” A diabéteszes szövődmények ellátása (vakság, veseelégtelenség, szívbetegség, érbetegségek miatti amputáció) óriási terheket ró az egészségügyi szolgáltatókra, átlagosan a teljes egészségügyi költségvetésük 5-8 százalékát emészti fel. A kezelés költségei a mikrovaszkuláris szövődmények megléte esetén a duplájára, makrovaszkuláris szövődmények esetén triplájára, mindkettő fennállásakor pedig 5,5-szeresre emelkednek.
  A cukorbetegség helyes kezelése jelentős mértékben hozzájárul a vezető halálokként nyilvántartott szív-érrendszeri kórképek prevenciójához. A szövődmények megelőzése, a helyes terápia így nemcsak sok százezer embertársunk életminőségét javíthatja, de milliárdos megtakarítást eredményezhet az egészségbiztosító és végeredményben a társadalom – mindnyájunk számára.
  Bár a hipertóniát szokták „csendes gyilkosként” aposztrofálni, nevezhetnénk így a prediabéteszes állapotot is?
  – A cukorbetegség korai stádiuma valóban tünetmentes. A köztudatban lévő panaszok és tünetek, a fokozott folyadékfogyasztás és vizeletürítés, jó étvágy melletti fogyás, fáradékonyság, bőrviszketés, gombás bőrfertőzések, a szellemi tevékenység mérsékelt romlása és az impotencia a betegség későbbi, előrehaladott stádiumára jellemző. A tünetekkel és panaszokkal jelentkező beteg szervezete gyakran már maradandóan károsodott.
  Felmerül a kérdés, indokoltak- e a diabétesz korai felismerését segítő szűrővizsgálatok?
  – Valóban, a betegség időben történő felismerése, a veszélyeztetettek szűrővizsgálata sok beteg életminőségét javíthatná, és társadalmi szinten hatalmas megtakarítást eredményezne. Hazánkban e téren egyelőre a gondos háziorvosi tevékenység a legfőbb segítség. A diabétesz kialakulásának kockázati tényezői: a családban előforduló cukorbetegség, túlsúly és elhízás, 40 éven felüli életkor, magas vérnyomás és kóros vérzsírértékek megléte a kórelőzményben, valamint nőknél 4000 g-nál nagyobb magzat szülése, illetve terhességi cukorbetegség, továbbá az, ha a családban viszonylag fiatal kori szívinfarktus vagy más szív-érrendszeri betegség fordult elő.
  A prevenció lehetőségére már rá sem merek kérdezniimages/
  – A betegség növekvő prevalenciájához a késői diagnosztizáláson kívül a prevenció teljes hiánya, a helytelen táplálkozás, a mozgásszegény életmód, az egészségtudatos magatartás hiánya is hozzájárul. A szokások, az életmód megváltoztatása azonban igen nehéz és hosszú folyamat, társadalmi összefogás és követendő példák híján meglehetősen reménytelen.
  Sikeres-e napjainkban a 2-es típusú diabétesz kezelése a rendelkezésre álló gyógyszerekkel?
  – Annak ellenére, hogy a magas vércukorszint kezelésére elérhető szerek relatíve széles választéka áll rendelkezésre (metformin, szulfanilureák, inzulin, és egyre nagyobb arányban a glitazonok), a betegek jelentős részénél mégsem lehet elérni és megtartani az ajánlott, 7 százalék alatti HbA1c-célértéket, melynek tartós fennállása esetén a diabétesz szövődményeinek kockázata lényegesen alacsonyabb. Európában és az USA-ban végzett vizsgálatok adatai szerint a betegek csupán mintegy 31–36 százalékánál volt elérhető a 7 százaléknál kisebb HbA1c-szint. Saját szakambulanciánkon megjelent 1048 betegre kiterjedő elemzésünk is azt mutatja, hogy a 62 éves átlagéletkorú, átlagosan 12 éve cukorbeteg populáció átlagos HbA1c-értéke 8,05 százalék. Csak a betegek 22,4 százalékánák HbA1c-értékét sikerült a kívánatos 7 százalék alatt tartani. Összefoglalva: a jelenleg elérhető terápia mellett nem vagyunk képesek tartósan megfelelő anyagcserehelyzetet elérni a 2-es típusú cukorbetegeink jelentős részénél.
  Ez azt jelenti, hogy a rendelkezésre álló kezeléssel a diabétesz progressziója lassítható, de nem állítható meg?
  – A 2-es típusú diabétesz progresszív betegség, a diagnózis megállapításakor a béta-sejt-funkció mintegy 50 százaléka már kiesett és évente átlagosan 6 százalékkal csökken. A jelenlegi terápiás lehetőségek hosszú távon nem képesek befolyásolni a diabétesz progresszióját. Betegeinknél – a kombinációs kezelés ellenére is – általában nő a HbA1c-szint. Mind az orális antidiabetikum-, mind az inzulinterápia mellékhatásokkal járhat (súlygyarapodás, hipoglikémia, enterális panaszok stb).
  A betegség progressziója a gyógyszerek dózisának emelését, illetve több szer kombinációban történő adását igényli?
  – A 2-es típusban szenvedők vércukorszintjének kezelésére gyakran egymást kiegészítő hatásmechanizmusú gyógyszerekből álló kombinációs terápiára van szükség. Mivel a betegek nagy részénél nem sikerül elérni és fenntartani a megfelelő glikémiás kontrollt, folyamatos az igény olyan új antidiabetikumra, amely kombinációban alkalmazható, és segítségével a glükózkontroll több beteg számára válik elérhetővé és fenntarthatóvá.
  Ezek szerint égető szükség van a ma már meglévő új, innovatív készítmények mielőbbi hozzáférhetőségére?
  – Mivel az elmúlt tíz év során nem volt igazi áttörés az orális antidiabetikus terápiában, nagyon várjuk az új, innovatív szerek hazai bevezetését. A béta-sejt inzulintermelő képességére ható, azt serkentő gyógyszerek közül az úgynevett „inkretin” csoportba tartozók a leginkább ígéretesek. A terápia elméleti alapja dióhéjban: a vékonybélben termelődő enterohormonok közül a legfontosabbak a glükagonszerű peptid- 1 (GLP-1), és a glükózdependens inzulinotrop polipeptid (GIP). A GLP-1-elválasztás az ileumban és a kolonban, a GIP a vékonybél K-sejtjeiben étkezés hatására jelentősen megnő, melyet az inzulintermelés és a sejten belüli inzulin-bioszintézis fokozódása, valamint a vércukorszint- emelő glükagonhormon szintjének csökkenése követ. A terápiában a GLP-1 kedvező hatását igyekszünk kihasználni. A hatás rövid idejű, mert a hormont a dipeptidil-peptidáz-4 (DPP-4) enzim gyorsan lebontja. Hatásának farmakológiai hasznosítására három elvi lehetőség van: az első a szervezetben termelődő GLP-1 hatástartamának növelése a lebontását végző enzim, a DPP-IV reverzibilis gátlásával, a második DPP-IV-rezisztens GLP-1 analógok előállítása, a harmadik pedig a GLP-1 hatását utánzó GLP-1 receptoragonisták szintetizálása. A gyógyszerfejlesztés mindhárom úton elindult, és sikerrel járt.
  Az új készítmények közül melyek lesznek elérhetők hazánkban?
  – A DDP-4-gátlás a GLP-1 hatásfokozók („enhancerek”) felfedezését eredményezte. Az inkretin hatásfokozók ma ismert képviselőit, nevük közös utótagja alapján „gliptinek”-nek hívjuk. Két képviselőjük a sitagliptin (Januvia‚ MSD) és a vildagliptin (Galvus‚ Novartis) hazai bevezetése reményeink szerint ez évben várható. A második elképzelés a GLP-1-gyel rokon szerkezetű vegyületek előállításához vezetett (liraglutid, Novo Nordisk). A harmadik út GLP- 1R agonisták kifejlesztése. Az Európában regisztrált, injekció formájában adható exenatid (Byetta‚ Lilly) is hamarosan elérhető lesz. Legtöbb tapasztalat az elsőként kifejlesztett DDP-4-gátlók alkalmazásával kapcsolatban áll rendelkezésünkre.
  Milyen előnyökkel járhat e szerek alkalmazása és hol jelölhető ki helyük a terápiában?
  – A DPP-4 gátló terápiás csoport elsőként törzskönyvezett képviselője a Januvia, az elvégzett klinikai vizsgálatok alapján hatékonyan csökkenti a posztprandiális vércukor szintjét. Csökkenti a HbA1c-értékét is, monoterápiában, metforminnal és glitazonnal történő kombináció esetén nem okozott súlyos hipoglikémiás epizódot. Metforminnal kombinálva hatékonysága hasonló volt a szulfanilurea és a glitazonkészítményekkel elérhető eredményekhez. Súlyos mellékhatást a vizsgálatok során nem regisztráltak. Metforminnal történő kombinációja látszik jelenleg a legígéretesebbnek. Véleményem szerint az inkretin készítmények helye a metforminterápia elégtelensége esetén a diabétesz „karrier” korai szakában lesz.
  Az új hatásmechanizmustól remélhető- e a betegség progreszsziójának további lassulása?
  – A kísérletes, nem humán adatok biztatóak. Az inkretin készítmények adásának alapfeltétele, hogy a betegnek legyenek még működő béta-sejtjei. Ezért is indokolt a korai alkalmazás a terápia során. Reményeink szerint az inkretinalapú kezeléssel fegyvertárunk új hatásmechanizmusú, hatékony, jól tolerálható, biztonságosan adagolható szerekkel bővül.