Kardiológia és háziorvoslás

Miközben az elmúlt másfél évtized egyik legnagyobb egészségügyi sikertörténete a szív- és érrendszeri betegségekből eredő halálozások számának jelentős csökkenése, azonban az egyéves túlélési mutatók már nem érik el az uniós átlagot sem az akut ellátáson átesett betegek esetében. Bár a kardiológus szakma régóta szorgalmazza az ambuláns kardiológiai rehabilitációs centrumok országos hálózatának kiépítését, ennek híján a családorvosokra hárul a gondozás feladata.

– Ma a beteg dönti el, hogy mikor van szüksége orvosi vizsgálatra általában, ez pedig egyértelműen panasz orientált – vezeti fel a témát dr. Kovács Erzsébet háziorvos, belgyógyász szakorvos, aki szerint a rossz egyéves túlélési mutatók arra is utalnak, hogy a túlterheltség miatt ugyanannyi idejük jut kórházból akut ellátás után hazaérkező betegre, mint az adminisztratív indokkal, szociális feladatok kapcsán jelentkező esetekre.

– Az egészségügyi ellátáshoz való jog minden nap, minden órában és percben megilleti a magyar állampolgárokat, a forgalom szabályozására szinte semmilyen ráhatásunk nincs. Javulást hozhatna, ha előzetes bejelentkezéshez lehetne kötni a háziorvosi ellátást, ami így tervezhetővé válna. Ma egy átlagos rendelési napon a valódi akut ellátást igénylők száma elenyésző is lehet, maximum 10-20 százalék, a többi beteg ellátást tervezetten kellene megoldani – véli a doktornő, ugyanakkor hozzáteszi, hogy a betegeknek is el kellene fogadniuk, hogy vannak esetek, amelyekre több időt kell szánnia az orvosnak.

– Ismertek a társadalom obesitására, mozgásszegény életmódjára vonatkozó, meglehetősen rossz adatok, ezek egészen biztosan befolyásolják az akut beavatkozás utáni krónikus gondozási mutatókat, amelyekre a háziorvosoknak ugyanúgy kevés ráhatásuk van, mint a szakorvosoknak. Jelenleg a primer prevenciót célozva nehéz a dolgunk, hiszen, amíg nincs baj – a cukorbetegség, vagy a magas vérnyomás sokáig nem okoz tüneteket –, addig sokan egyáltalán nem mennek orvoshoz. A szekunder prevencióban nagy segítség, ha az akut ellátást nyújtók is kellően hangsúlyozzák a betegeknek a hazatérés utáni teendőket, ám ezekre általában szintén kevés idő jut. Sok beteg úgy gondolja, hogy az intervenció önmagában meggyógyította, és mehet minden tovább, ahogyan azelőtt. Ha a páciensek megfelelő felvilágosítást kapnának, jobb lenne a beteg-együttműködés, az adherencia, így a háziorvos dolga is egyszerűbb lehetne – folytatja Kovács Erzsébet, és arra is felhívja a figyelmet, hogy ma már kevés betegnek elég az, ha a háziorvosától hallja, hogy a zárójelentésen feltüntetett gyógyszereket tartósan szednie kell; több orvos egybehangzó – és szóban is elhangzó! – véleményét igénylik ahhoz, hogy megfelelő és tartós legyen a gyógyszerszedési hajlandóság.

Fotó: 123rf

A kardiológus szakemberek hiánya a a gyermek-kardiológiai ellátásra is rányomja bélyegét – vet fel speciális szempontot dr. Rósa Ágnes, szegedi gyermek háziorvos.

– Tekintettel arra,hogy a gyermek-kardiológia speciális terület, az alapellátásban nincs erre alapkompetencia, és az EKG​ készülék sem alapfelszerelés. A kardiológiai diagnosztika – a fizikális vizsgálaton kívül – nem az alapellátásban történik. A szakambulanciára történő előjegyzés​ több hónap, így a sürgős, azonnali intézeti ellátást nem igénylő állapotokon kívül diagnózishoz jutni is hosszadalmas. A kontroll vizsgálatok is hasonlóan hosszas előjegyzéssel történek.

Nem válthatja ki a háziorvos a gondozóhálózatot – Vagy mégis?

Jelenleg a háziorvosok nem tudják pótolni a hiányzó ambuláns kardiológiai rehabilitációs hálózatot, hiszen – mint dr. Békássy Szabolcs, a Háziorvosok Online Egyesületének (HaOSz) elnöke magyarázza – nincsenek jogosítványok a kezükben, viszont kiterjesztett alapellátási kompetenciák, esetlegesen megszerezhető licenszek, érvényes hatásköri listák birtokában a jelenleginél sokkal többre lennének képesek.

– A felsoroltak nyomán megjelenhetnének a rendszerben olyan teljesítményfinanszírozáson alapuló elemek, amelyek a minőségi ellátás és gondozás irányába mutatnának. Az akut kardiológiai megbetegedésen átesett betegek nagy csoportjánál tartós véralvadásgátló kezelés is szükséges, a véralvadási paraméterek folyamatos monitorozása mellett. A professzionális kislabor készülékek (POCT) segítségével ezen értékeket a háziorvosi rendelőben is figyelemmel tudnánk kísérni, s a beteg lakóhelyéhez legközelebb  nyújthatnánk az ellátást. A jelenlegi szolgáltatási és finanszírozási környezet azonban ezt nem teszi lehetővé, hiszen a kollégák nem érdekeltek a készülékek fenntartásában, így elengedhetetlen a finanszírozás átgondolása, és a HaOSz által régóta szorgalmazott eszköztámogatás bevezetése – szögezi le Békássy doktor.

Kovács Erzsébet viszont úgy véli, hasonló értékű lehet a szakrendelői gondozással egy háziorvosi/belgyógyászati gondozás, ha adott a megfelelő időkeret és orvos-beteg kapcsolat, valamint kellő képzettséggel és tapasztalattal rendelkezik a kolléga. Szükséges még ehhez az edukált beteg, aki elfogadja, hogy „csak” a háziorvosa gondozza, és csak az általa meghatározott időközönként, egyénre szabottan kell visszamennie a kardiológiai szakgondozásra – ami viszont nem megkerülhető a feltétlenül szükséges műszeres vizsgálatok – terheléses EKG, izotópos vagy a szívultrahang – miatt.

Harc az adminisztrációval

– A körzetek nagy hányadát viszik több-szakvizsgás kollégák, akik ha az általában könnyebben elérhető, szükséges laborvizsgálatokon kívül a fenti vizsgálatokra is közvetlenül küldhetnének beteget, akkor a véleményezés, esetleges gyógyszermódosítás terhében biztosan tudnának osztozni a kardiológiai hálózattal – mondja Kovács doktornő, aki szerint a betegoldalon is csökkennie kéne a nyomásnak, hiszen a beutalók kiadásáért valósággal harc folyik.

– Sokan gondolják saját kútfőből vagy internetes blogok nyomán, hogy adott esetben soron kívüli kardiológai vizsgálatra van szükségük. Komoly kommunikációs feladat, hogy ezeket a betegeket lebeszéljük erről, ha indokolatlannak tartjuk a vizsgálatot, de sok háziorvos inkább nem konfrontálódik a betegével. Egyébként a szakrendelők orvosai is találkoznak indokolatlan vizsgálati igénnyel a betegek részéről, és gyakran hárítják ezt a háziorvos felé.

– Ha infrastrukturális akadálya nincs, adminisztratív akadályokkal nem kéne gátolni, hogy a beteg ellátható legyen a praxisban – folytatja Kovács Erzsébet. – Belgyógyász háziorvos kollégák kényszerülnek gyógyszerfelírási javaslatokért beküldeni belgyógyászati járóbeteg-ellátásra betegeiket, ami szakmai presztízs szempontjából is fontos kérdés, de indokolatlanul terheli a járóágazatot és financiális szempontokat is felvet. Nem elhanyagolható az sem, hogy a járó-beteg hálózatban dolgozók se hívják vissza indokolatlanul azokat a betegeket, akiknek a gondozása megtörténhet a háziorvosi praxis szintjén is, mert nehéz megmagyarázni a betegnek, hogy visszahívták ugyan, de ne menjen vissza, mert amiért visszahívták helyben is megoldható. Ennek részben oka, hogy a „könnyen, gyorsan” ellátható betegek fontosak a járó-ellátóknak, hiszen teljesítményalapú a finanszírozás.

– Az akut kardiológiai eseményen átesett betegek gondozásában elengedhetetlen készítmények rendelése továbbra is szakorvosi javaslathoz kötött, holott egyértelmű a gyógyszer adásának szükségessége – hívja fel a gondozás adminisztratív oldalról nehezítő problémára a figyelmet Békássy Szabolcs. – A járó és fekvőbeteg intézményekben dolgozó kollégák számos esetben nem látják el „szakorvosi javaslat támogatással történő gyógyszerrendeléshez” című űrlappal a betegeket, hiszen ők is túlterheltek, vagy tapasztalatunk szerint nem is ismerik az űrlap formai követelményeit. Számos esetben problémás a betegek utánkövetése is, hiszen ezen gyógyszerek szedését követően a szakmai előírásoknak megfelelően időszakonként vérvizsgálatokat kellene végeznünk, melyek azonban nehezen hozzáférhetőek, hiszen helyenként már a laboratóriumi szolgáltatás tekintetében is egy-két hónapos várólisták alakultak ki.

– Ha a beavatkozáson átesett beteg nem hozza vissza a zárójelentését, ám a háziorvosnak van tudomása az ellátásáról (például táppénzen van, vagy ő küldte be), akkor ma már az elektronikus egészségügyi szolgáltatási tér (EESZT) segítségével a zárójelentés illetve az ambuláns lapok megtekinthetőek, és ezzel a lehetőséggel élünk is – fűzi hozzá az adminisztráció kérdésköréhez Kovács Erzsébet. – Az már más kérdés, hogy ha a beteg nem tesz annyit a saját egészsége érdekében, hogy a kórházi ellátás után felkeresi a háziorvosát a gyógyszerelés, további gondozási terv, szükséges felmerülő további vizsgálatok átbeszélése céljából, akkor nincs igazából lehetőségünk arra, hogy „utánamenjük”. Az ide vonatkozó jogszabályokat az orvost felkereső, vagy a vizsgálat igényét jelző beteg szempontjából vannak fogalmazták meg, a gyakorlatban nem „zaklathatjuk” betegeinket az otthonukban. Ennek ellenére a területi munkát végző asszisztens sok esetben kap olyan feladatot, hogy óvatosan kérdezzen rá a beteg állapotára személyesen vagy telefonon, és kapacitálja a vizsgálat szükségességét. Ez általában sikeres, de a tartós adherenciát nem könnyű fenntartani ezeknél a betegeknél.

Békássy doktor mindehhez azt is hozzáteszi, egyre több peres eljárás során tapasztalható, hogy a kontrollvizsgálatokon való részvétel hiánya nem állapítja meg a beteg közrehatását a megbetegedés súlyosbodása, vagy egy esetleges fatális kimenetele során. A HaOSz véleménye szerint ez egy hibás bírói gyakorlat, hiszen az Egészségügyi törvény hosszasan taglalja az egyén felelősségét is a gyógyító ellátás során.

Szűrővizsgálat és utánkövetés

A szűrővizsgálatokon való részvétel, a szekunder prevenció a betegségek korai, még kezelhető állapotban történő kiszűrésének a legjobb módszere, országos kiterjesztése, a népegészségügyi szűrőprogramok népszerűsítése elengedhetetlen a népbetegségek mortalitási mutatóinak csökkentése szempontjából. Azonban a HaOSz elnöke arra is felhívja a figyelmet, hogy automatizmusok még az EESZT bevezetését követően sem működnek, sok esetben a szűrési eredményről egyáltalán nem, vagy későn értesül a háziorvos. Az eredményeket ugyan komolyan veszik a páciensek, azonban a gondozásba vétel hosszú folyamat, alapja a megfelelő orvos-beteg kommunikáció, melyre a jelenlegi háziorvosi betegforgalmi adatok mellett sokszor nem kellő minőségben kerül sor – mondja Békássy doktor.

Csak azok a szűrővizsgálatok adnak lehetőséget a háziorvosnak a további teendők meghatározására és a folyamatos gondozásra, amelyek a háziorvosi praxishoz kapcsolódva történnek. Az ad hoc szerveződő vizsgálatokról – szűrőbusz, különféle rendezvények – a háziorvos rendszerszerűen nem értesül – erősíti meg Rósa Ágnes, aki tapasztalja azt is, hogy a szűrővizsgálatokon nem feltétlenül az a korosztály vesz rész, aki a háziorvosi szolgálat számára nem elérhető, és/vagy a rizikótényezők szempontjából veszélyeztetett.

– A szűrővizsgálatok akkor effektívek, ha a szűrési eredmények ismeretében a klienssel együtt feltárásra kerülnek a lehetséges beavatkozási pontok,​​ ​a rizikótényezők​ ismeretében cselekvési-gondozási terv készül, amelyben hangsúlyos szerepet kapnak a beteg  által vállalt tevékenységek, és amely cselekvési tervben az egészségügyi alapellátás aktív, folyamatos segítséget tud nyújtani.

Ha egy beteg nem a háziorvos bevonásával kerül akut ellátásra – ügyelet utalja, vagy a mentőszolgálat szállítja be a kórházba –, és nincs szüksége táppénzre a beavatkozás után, mert nyugdíjas, vagy szabadságot vesz ki, akkor a családorvos nem tudja, hogy mi történt a beteggel, hiszen az átlagosan 1,5-2 ezer beteg EESZT-ben tárolt adatainak a rendszeres áttekintésére nincs kapacitás. Kovács Erzsébet szerint előfordul, hogy a szomszéd jelzi nekik, hogy a mellette lakó bekerült a kórházba, pedig egyébként nagyon ritkán járt orvosnál.

– Általában számítunk az ilyen eseményekre, de ezek megelőzésére háziorvosként nem sok ráhatásunk van. A saját praxisom gyakorlatában a területen dolgozó szakápoló jelzi a ritkán megjelenő, egyébként krónikus gondozást igénylő betegnek, hogy szükséges lenne egy vizsgálat a háziorvosi rendelőben.