A telepszichiátria alkalmazásának néhány jogi problémája

A telemedicina fogalma

A hatályos jogszabályok nem ismerik a telepszichiátria, telepszichológia, telepszichoterápia (a továbbiakban együtt: telepszichiátria) fogalmát. Telemedicináról szólnak, és ezen belül ki-kitérnek a telepszichiátriával kapcsolatos kérdésekre is.

A telemedicina fogalmát a hosszú című, a gyógyító-megelőző eljárások során alkalmazott egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő befogadásához kapcsolódó eljárás során alkalmazandó szakmai szempontrendszerről és szakmapolitikai prioritásokról, valamint a befogadásához kapcsolódó egyes eljárásokért fizetendő igazgatási szolgáltatási díjakról szóló 28/2010. (V. 12.) EüM rendelet határozza meg. A rendelet 1. számú mellékletének I.2.3. pontja szerint a „telemedicina: olyan egészségügyi szolgáltatás, amely során az ellátásban részesülő és az ellátó személy közvetlenül nem találkozik, a kapcsolat valamilyen távoli adatátviteli rendszeren keresztül jön létre”. A jogszabály nem határozza meg konkrétan, mit kell érteni a távoli adatátviteli rendszer fogalmán. A „valamilyen” kifejezés „bármilyenként” is értelmezhető, a (mobil)telefontól elkezdve a legösszetettebb audiovizuális rendszerekig.

A még hosszabb című, az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet és az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló 9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet módosítása, a 33/2020. (IX. 16.) Emmi rendelet végső előterjesztői indokolása  szerint „A telemedicina valamely infokommunikációs eszköz közbeiktatásával nyújtott olyan egészségügyi szolgáltatásokat takar, amelyek a beteg személyes jelenlétét nem teszik szükségessé”.

A fentiek alapján a telemedicina, a telepszichiátria egészségügyi szolgáltatásnak minősül. Ennek megfelelően a telepszichiátriára is megfelelően alkalmazni kell az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó, ismert szabályokat. A telemedicinára vonatkozó szabályok speciális szabályként, lex specialisként viselkednek. Ez azt jelenti, hogy amennyiben találunk kifejezetten a telemedicinára vonatkozó jogszabályi rendelkezést, az „felülírja” az általános szabályt. Ilyen esetben a speciális szabályt kell alkalmazni. A legfontosabb speciális szabály éppen az, hogy egyes beavatkozások – bizonyos feltételekkel − a kliens személyes jelenléte nélkül is elvégezhetők.

Milyen beavatkozásokat enged a hatályos jog?

Nincs olyan jogszabály, amely általános felhatalmazást adna minden tevékenységre. Kizárólag azok a beavatkozások végezhetők a telepszichiátria keretében, amelyeket a hatályos jogszabályok kifejezetten megengednek. A jogszabályi felhatalmazások meglehetősen tágak. Például lehetőséget adnak terápiára − mindenféle szűkítés nélkül, ideértve a pszichoterápiás módszerek teljes körét is. A szupportív terápiától kezdve a hipnózison, a családterápián át a nagycsoportig minden végezhető. Természetesen telepszichiátriai beavatkozások esetén is kötelezően biztosítani kell a megfelelő személyi és tárgyi feltételeket.

Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet (a továbbiakban: minimumrendelet) 9. § (7) bekezdése szerint a „személyes találkozáson alapuló tevékenységek − így az orvos vagy egészségügyi szakdolgozó és a beteg közötti konzultáció, illetve az orvos és orvos közötti konzílium − mellett az adott szakterület szakorvosa, egészségügyi szakdolgozója kompetenciájában egészségügyi adatok infokommunikációs eszköz útján történő továbbítása révén, az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló törvény előírásainak megfelelően, személyes jelenlét nélkül is, ha az ellátás sajátosságai és orvosszakmai megítélése lehetővé teszik

a) diagnózist, terápiás javaslatot állíthat fel,

b) tanácsadást, konzultációt végezhet,

c) betegirányítást láthat el,

d) beutalót adhat,

e) gondozást láthat el,

f) terápiát, rehabilitációs tevékenységet végezhet,

g) gyógyszert írhat fel,

h) (…) gyógyászati segédeszközt írhat fel” bizonyos feltételekkel.

A minimumrendelet személyi hatálya szigorú értelmezés szerint csak az adott szakterület szakorvosára és a kompetens egészségügyi szakdolgozókra terjed ki. A (klinikai) pszichológus a hatályos jogszabályok szerint nem egészségügyi szakdolgozó. A szigorú értelmezés szerint a (klinikai) pszichológus jogszerűen nem végezhet a telemedicina körébe tartozó ellátásokat. Nagyon valószínű, hogy ez nem felel meg a jogalkotó akaratának, vélhetően kodifikációs hiba történt. Ezt támasztja alá az is, hogy a hatályos jogszabályok alapján a klinikai szakpszichológusok hagyományos személyes találkozáson alapuló tevékenységként minden további nélkül végezhetik a minimumrendelet 9. § (7) bekezdésének a), b), f) pontjában felsorolt beavatkozásokat. Semmi nem indokolja, hogy ne végezhetnék ugyanezeket a tevékenységeket telemedicina keretében is.

Hangsúlyozni kell, hogy csak akkor alkalmazható a telepszichiátria, ha az ellátás sajátosságai ezt lehetővé teszik. Kérdés, hogy például bizonyos pszichodiagnosztikai eljárások elvégezhetőek-e online. Nyilván az alkalmazott eljárás sajátosságait, korlátait is figyelembe kell venni. Van, amihez elégséges a telefonkapcsolat, van, amihez szükség van a vizuális információkra is. A technika megválasztása természetesen a szakember felelőssége. A hibás választás, az információvesztés miatti szakmai hibák (diagnosztikus tévedés stb.) miatti felelősség is a nem megfelelő technikát alkalmazó szakembert terheli.

A legfontosabb szakmai döntés az, hogy az adott kliens, az adott állapot, helyzet vajon szakszerűen megítélhető-e, kezelhető-e személyes találkozás nélkül. Ennek eldöntése különösen nehéz szakmai feladatot jelenthet olyan kliens esetében, akivel a terapeuta személyesen még soha nem találkozott. A személyes találkozás és az ennek elmaradása következtében előálló szakmai hibák szintén a terapeuta felelősségi körébe tartoznak.

Tárgyi (technikai) minimumfeltételek

A telemedicina speciális feltételeit a minimumrendelet 3. § (1)−(2) bekezdései határozzák meg. E szerint az egészségügyi szolgáltatónak biztosítani kell

3. § (1) g) pont: „A szolgáltató részéről szükséges infokommunikációs eszközt, illetve az adott ellátáshoz szükséges orvostechnikai eszközöket, a telemedicina ellátásra vonatkozó eljárásrendet és betegtájékoztatót.”

3. § (2b) bekezdés: „Ha a (…) szolgáltatás internetkapcsolat keretében valósul meg, biztosítani kell a szélessávú internetkapcsolatot, a megfelelő, stabil adatátvitelt és adatbiztonságot, vírusvédelmet. (…) A beteg egyértelmű azonosításáról a szolgáltató gondoskodik.”

A jogalkalmazót meglehetősen nehéz feladat elé állítják ezek a rendelkezések. Nem tisztázott, hogy mi minősül megfelelő infokommunikációs eszköznek. Kérdés, mit kell tartalmaznia az eljárásrendnek, mire kell kiterjednie a betegtájékoztatásnak. Szerencsére a telepszichiátriai ellátás keretében végzett beavatkozások nyilván nem invazívak, tehát főszabályként nem szükséges írásbeli beleegyezés. Természetesen a tájékoztatásnak ki kell terjednie a telepszichiátria specialitásaira, folyamatára. Az adatkezelésnek vannak olyan esetei, amelyeknél szükséges az érintett írásbeli beleegyezése. A telepszichiátriára nincsenek ezzel kapcsolatos speciális szabályok, az adatkezelésre vonatkozó általános rendelkezések az irányadók.

Az informatikus szakemberek között sincs egyetértés a tekintetben, hogy mely rendszerek biztosítanak „megfelelő, stabil adatátvitelt és adatbiztonságot, vírusvédelmet”. A gyakorlatban sokan használnak olyan ingyenes rendszereket, amelyeknél kérdéses, hogy teljesülnek-e ezek a feltételek. További kérdés, hogy mi minősül a beteg egyértelmű azonosításának? Nyilvánvalóan vizuális technikák alkalmazása során ez csak olyan kliensek esetében jelent problémát, akikkel a terapeuta személyesen soha nem találkozott. Ugyanakkor audiokapcsolat (pl. mobiltelefon) jelentősen megnehezíti a kliens megbízható azonosítását, különösen rossz minőségű adatátvitel esetén.

A jogszabályokban nincsenek speciális rendelkezések a különleges populációkra, kiskorúakra, gondnokság alatt állókra stb. vonatkozóan. Kérdéses, hogy az ő esetükben milyen feltételekkel kerülhet sor jogszerűen a telepszichiátria alkalmazására (törvényes képviselő tájékoztatása, beleegyezése stb.).

Különösen „rázós” probléma, hogy milyen körülmények között végezhető a telepszichiátria? A napi gyakorlatból ismert, hogy sokan végeznek telepszichiátriai beavatkozásokat saját lakásukban, egyéb helyeken, pl. nyaralásuk, külföldi útjaik során nyaralójukban szállodában stb. Kérdés, hogy ez a gyakorlat jogszerű-e? Az egészségügyi szolgáltatás nyújtására kapott engedély főszabályként a szolgáltató ellátóhelyeire (kórház, rendelő stb.) szól. Kérdés, hogy a telepszichiátriai ellátás kizárólag a beteg (kliens) otthonában nyújtott szolgáltatásnak minősül-e, és ennek megfelelően irányadóak-e a minimumrendelet ilyen ellátásokra vonatkozó rendelkezései. Az kijelenthető, hogy minden helyszínen biztosítani kell a minimumrendelet 3. § (1) e) pontjában előírtan az egészségügyi dokumentációnak az egészségügyi adatokra vonatkozó szabályok szerinti tárolását, illetve kezelését. Kérdés, hogy egyebekben hol, milyen feltételekkel nyújtható telepszichiátriai ellátás? Álláspontom szerint a hatályos szabályozás alapján csak a hatósági engedélyben meghatározott helyszínen és feltételek biztosítása mellett jogszerű az ellátás. Ugyanakkor felvethető, hogy ez a szabályozás életszerűtlen. Ha pl. a terapeuta otthonában biztosítottak a telepszichiátriai ellátás tárgyi feltételei, akkor nem világos, hogy miért ne végezhetné az ellátást ott. Mindezen kérdések megnyugtató rendezése − véleményem szerint − további jogalkotói aktivitást igényel, melynek során a joghézagokat kitöltik, a jogbizonytalanságot megszüntetik.

A finanszírozás (hiánya)

A magánellátásban természetesen a kliens fizet az orvossal, terapeutával kötött megállapodása szerint.

A közfinanszírozott ellátás keretében folytatott telepszichiátriai ellátások finanszírozása jelenleg − finoman szólva is − szegényes. Ezt a szintén elrettentően hosszú című, az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló 9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet szabályozza. E rendelet 6. melléklete szerint a telepszichiátria körébe sorolható ellátást illetően mindössze két eljárás számolható el a társadalombiztosítás terhére:

• a kontrollvizsgálat, konzílium a rendelőn kívül vagy telemedicina keretében
• a dokumentált pszichiátriai tanácsadás telefonon.

A két eljárás egy ülésben, együtt nem számolható el. Jelenleg mindkét eljárás finanszírozási értéke rendkívül alacsony, a telepszichiátriai ellátás a közfinanszírozott szolgáltató számára súlyos veszteséget „termel”.

Ha a kliens külföldön él/tartózkodik

Az Európai Parlament és a Tanács 2011. március 9-i, a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítésérőlszóló 2011/24/EU Irányelvében a 3. cikk d) pontja szerint az „ellátás helye szerinti tagállam”: az a tagállam, amelynek területén a beteg ténylegesen egészségügyi ellátásban részesül. A telemedicina esetében úgy tekintendő, hogy az egészségügyi ellátás nyújtására abban a tagállamban kerül sor, ahol az egészségügyi szolgáltató letelepedett.” Ha a szolgáltató Magyarországon telepedett le – itt van a székhelye, rendelője –, akkor a szolgáltatás nyújtása Magyarországon történik, abban az esetben is, ha a kliens valamely másik EU-tagállamban tartózkodva veszi igénybe a szolgáltatást magyarországi szolgáltatótól. A szolgáltatóra értelemszerűen a hazai jogszabályok vonatkoznak (minimumfeltételek, engedélyezés, hatósági ellenőrzés stb.) Kérdés, hogy mi a helyzet akkor, ha a kliens nem EU-tagállamban tartózkodik, de ennek taglalása meghaladja a jelen fejezet kereteit.

Az Irányelv 7. cikkének (7) bekezdése szerint „A biztosítás helye szerinti tagállam a határon átnyúló egészségügyi ellátás − beleértve a telemedicinán keresztüli egészségügyi ellátást − során felmerülő költségek visszatérítését igénybe venni kívánó biztosított személy számára ugyanazokat a feltételeket, támogathatósági kritériumokat, szabályozási és adminisztratív formalitásokat teheti kötelezővé − mind helyi, mind pedig regionális vagy nemzeti szinten −, mint amelyeket akkor tenne, ha ezt az egészségügyi ellátást a saját területén vennék igénybe.” Ez azt jelenti, hogy a telepszichiátriai szolgáltatást igénybe vevő, EU-tagállamban tartózkodó kliens számára főszabályként ugyanazon szabályok szerint viseli a biztosító a kezelés költségeit, mintha az ellátást Magyarországon, személyesen vette volna igénybe. A nem EU-tagállami rezidensek esetében természetesen a lakó-/tartózkodási hely államának szabályozása az irányadó.