Gyulladásos bélbetegségek és laboratóriumi vizsgálatok
Negyven éves betegét hasmenés, láz, görcsös hasi fájdalom kínozza. Már másfél hónapja. És, ami még riasztóbb, fogy is hozzá. A szóba jövő diagnózisok között előkelő helyen áll a krónikus bélgyulladás (IBD). Persze, az is lehet, hogy a nagybetűs STRESSZ áll a háttérben és „csupán” irritábilis bél szindrómája van szegénynek. Vajon mi lehet a baja?
A háziorvos nem tud sokat tenni ebben az esetben: első gondolata a gasztroenterológus, aki minden bizonnyal endoszkópos vizsgálat alapján fogja a végső kórismét felállítani. És ez a gyakorlat valószínűleg még hosszú évekig így is marad –tükrözés nélkül nincs diagnózis. Mégis, mielőtt megírná a beutalót, segíthet betegének azzal, ha kikérdezi, az alap fizikális vizsgálatokat elvégzi, illetve laborvizsgálatokat kér.
Az anamnézis felvétele során az iránydiagnózis érdekében célzottan érdemes rákérdezni a közelmúltban tett utazásokra [paraziták?], antibiotikumszedésre [felborult baktériumflóra?], ételintoleranciára [laktóz intolerancia?], egyéb gyógyszerek szedésére [mellékhatás?], dohányzásra [fekély?], családban előfordult gyulladásos bélbetegségre és életmódra [irritábilis bél szindróma]. Ezen túlmenően a kérdéseknek ki kell térniük a potenciális extraintesztinális manifesztációkra (pl. szem- és ízületi problémák autoimmun problémát valószínűsítenek stb.).
A fizikális vizsgálat során mérni kell a szívfrekvenciát, a vérnyomást, a testhőmérsékletet és a testsúlyt. A hasi áttapintásakor hasi feszülés, puffadás vagy terime jeleit kell keresni. Kötelező lenne az anorectalis régió elvégzése is, mivel pl. Crohn-betegségben az esetek harmadában előfordulhatnak perirectalis tályogok, fissurák vagy fistulák is (ezt a fázist a háziorvosi gyakorlatban sokszor kihagyják.)
A laborvizsgálatok abban segíthetnek, hogy még a tükrözés előtt az IBD gyanúját alátámasszák, vagy akár a tükrözendő páciensek számát is csökkentse, illetve, hogy a beteg állapotát, szükséges szövődményeit felmérje. .(Megjegyzés: a finanszírozás miatt lehet, hogy a laborvizsgálatok kiírásának nemes feladatáról a szakrendelés lemond és visszaküldi a beteget a háziorvoshoz azzal, hogy ezeket ő végeztesse el. Ha a laborvizsgálatok elvégzését az elején mérlegeli, lehet, hogy betegének felesleges rohangálást és időveszteséget tud megtakarítani. )
Általános gyulladásos markerként vérképvizsgálat, C-reaktív protein szint és vörösvérsejt-süllyedés mérése javasolt. (Egyes ajánlások az interleukin-6 [IL-6] szint mérését is emlegetik, ennek a markernek a használata ára és a preanalitikai problémák miatt magyar viszonylatban korlátozott.) A speciális tesztek közé különböző ellenanyagok és autoantitestek kimutatása tartozik. Az Escherichia colival vagy Saccharomyces cerevisiaeval szembeni ellenanyagok Crohn-betegséget valószínűsítenek, míg a perinukleáris antineutrofil citoplazmatikus antitest (pANCA) jelenléte colitis ulcerosa fennállása mellett szól. Ezeket mind vérből (szérumból) lehet meghatározni. Ha már hasfájás, érdemes a gastritist okozó H.pylori fertőzést is ellenőrizni szerológiai vizsgálattal vagy urea kilégzési teszttel.
Amit (első körben) semmiféle szín alatt ne kérjenek, azok a tumor markerek. Mivel colitis ulcerosa esetén markánsan nő a vastagbélrák gyakorisága, előfordul, hogy biztos-ami-biztos alapon már a gyulladásos bélbetegség gyanúja esetén kérik a vastagbél rákra jellemző karcionembrionális antigén és a CA 19-9 tumorantigén szintek meghatározását. Ezek viszont ráktól függetlenül is emelkedhetnek, így IBD-ben is. Egy magasabb tumormarker érték tehát ebben az esetben egyetlen dologra alkalmas: az IBD-s beteg és kezelőorvosa felesleges megriasztására.
Nagyobb értelme van a széklet vizsgálatának. Súlyos hasmenés esetén mikrobiológiai vizsgálatok (bakteriológiai tenyésztés, illetve paraziták, férgek vizsgálata) is szóba jönnek. (Féregfertőzést támaszt alá a vérben az eozinofília.) A széklettenyésztés mellett gondolni kell Clostridium difficile fertőzés lehetőségére – ezt a szérumból kimutatott toxin alapján lehet igazolni.
A székletben a vér jelenléte mindenképpen figyelemfelkeltő és endoszkópos vizsgálatot indokol. A vér kimutatását a labor kétféle módszerrel végezheti. Az olcsóbbik típus (szakzsargonban: FOBT) aspecifikus: a guajakol-tartalmú reagens a hemoglobinban levő hemet egy színreakcióval detektálja. Ebben az esetben nemcsak a humán vér, hanem a táplálékkal elfogyasztott hús is jelezhet. A drágább székletvér-teszt (FIB) immunreakcióval közvetlenül az emberi hemoglobint mutatja ki. Ha pozitív eredményt kap, jó, ha tudja, melyikkel történt a vizsgálat.
Ha már széklet: egyes markerek székletben megnövekedett szintje egyértelműen gyulladásra utal. Ide tartozik a kalprotektin és laktoferrin, melyek meghatározására kereskedelmi forgalomban kapható tesztek vannak. A kalprotektin egy kis molekulatömegű (36 kDa) fehérje, ami részt vesz az endotélium és a fehérvérsejtek közötti kölcsönhatásban. Ha a neutrofil granulociták aktiválódnak, mennyisége a testnedvekben több százszorosra is nőhet. Nyálkahártya-gyulladáskor a bélfalba került neutrofil sejtek tartalma a lumenbe kerül, amit viszont a széklet kalprotektin szintje megbízhatóan jelez. A kalprotektinhez hasonló diagnosztikus értékkel rendelkezik a széklet laktorferrin; ezt a fehérjét is a bélfalba jutó leukociták termelik. A két paraméter használatát lényegesen korlátozza az a tény, hogy az OEP nem téríti a vizsgálat árát (az egyes paraméterek meghatározását magánszolgáltatók 6 – 8000 Ft körüli összegért vállalják).
Ha a betegnek tényleg bélgyulladása van, az a tápanyagok, vitaminok felszívódását és hasznosulását is befolyásolja. A vérkép jelzi a vérszegénységet. Erre a hemoglobin szint és vörösvérsejtszám csökkenése, a vörösvérsejt-méreteloszlást jellemző RDW (red cell diameter width) érték emelkedése, valamint vashiány esetén a csökkent, B12 és folsav hiányban az emelkedett MCV érték hívja fel a figyelmet. A vasraktárak kiürülését és a vashiányt a csökkent ferritin, illetve magas transzferrin szint jelzi. (A szérum vasszint meghatározása azért nem javasolt, mert egy belevaló gyulladás esetén a magasabb hepcidinszint hatására amúgy is markánsan csökken a vasszint.) A vitaminok közül a B12-vitamin és a folsav, illetve a D-vitamin szintek mérése jön szóba. (Utóbbiak egyébként a populáció kétharmadában alacsonyabbak. Ezért, ha a betegnek kell fizetnie 4-5000 Ft-ot a vizsgálatért, anyagilag jobban jár, ha rögtön vizsgálat nélkül elkezdi szedni a D-vitamint – nem árt vele magának).
Szerencsés esetben pár hét (hónap?) után megszületik a diagnózis. Ha gyulladásos bélbetegségről van szó, stádiumtól és szövődménytől függően különböző gyógyszerek és gyógyszer-kombinációk (acetilszalicilsav-származékok, glükokortikoid készítmények, immunszuppresszánsok, biológiai terápiás szerek – elsősorban TNF-alfa gátlók) adására kerül sor. A háziorvosnak (is) gondolni kell arra, hogy ezek mellékhatásokat okozhatnak, illetve egy idő után hatásosságukat elveszíthetik. Ezért 2-3 havonta érdemes ellenőrizni a beteg általános paramétereit (testtömeg, vérkép, vese- és májfunkció, anyagcsere-állapot). Ezek romlása relapszusra utalhat, ami miatt terápia váltásra lehet szükség. Az anti-TNF-alfa gátló szerek (elsősorban infliximab) esetében ezen túl az infliximab (IFX) ellenes antitestek mérésének lehet egyszer jelentősége. Bár ezt a vizsgálatot sem támogatja az OEP, kimutatták, hogy az anti-IFX antitestek megjelenése az IFX terápiás hatásának a csökkenésével jár, íg ezek észlelésekor a terápia módosítása lehet szükséges.
A képre kattintva tudja kitölteni kvízünket:
