Az elhízáshoz kapcsolódó laboratóriumi vizsgálatok áttekintése

Definíció

Az elhízás a leggyakoribb anyagcsere betegség a fejlett társadalmakban. Definíció szerint elhízásról beszélünk ha a testtömegindex (BMI: body max index) nagyobb mint 30 kg/m2/*/ Ezen belül az elhízás különböző súlyosságú formát is megkülönböztetnek: az I. osztály (BMI >30 kg/m2), a II. osztályt (BMI ≥35 kg/m2) és a III. osztályt (BMI ≥40 kg/m2) (1-es táblázat). Ez a beosztás hasznos, ugyanakkor egyéb paraméterek, mint például a derékkörfogat, a csípő−derék arány vagy a testzsír százalékos arányának meghatározása is alkalmazható az obesitás igazolására. Jól ismert tény és az áprilisi számban olyan közleményeket is referáltunk, amelyekben a nem obes, de mégis kóros metabolikus profillal rendelkező betegeket hasonlítottak obes, de jó metabolikus paramétereket mutató egyénekhez. A metabolikus profil alatt azokat a paramétereket értjük, amelyek megváltozása egyértelműen összefügg az elhízáshoz kapcsolódó betegségekkel. Ezek közé tartoznak a csökkent glükóztolerancia, inzulinrezisztencia, 2-es típusú diabetes mellitus (T2DM), dyslipidaemia, magasvérnyomás és cardiovascularis szövődmények.

Az elhízott egyének egy kisebb csoportján belül a metabolikus paraméterek (lipidek, gyulladsáos markerek, vércukor és inzulinrezisztencia) jobb értékeket mutatnak, mint az várható lenne. Ezt az állapotot nevezzük metabolikusan egészséges obezitásnak (MHO, metabolically healthy obesity) vagy szövődménymentes elhízásnak. A betegekre jellemző, hogy kisebb a viszcerális zsírszövet, amelynek eredménye, hogy a metabolikus paraméterek szintjei nem kórosak, és bennük a kardiovaszkuláris megbetegedésekre való kockázati hajlam is kisebb, mint ami a BMI alapján várható lenne. Ezek a megfigyelések is kiemelik azt, hogy önmagában a BMI meghatározásra nem alapozhatjuk egy túlsúlyos betegek állapotának felmérését és a kockázati tényezők alapos kivizsgálása és felmérése szükséges.

Ehhez kapcsolódóan a BMI mérés mellett a testösszetétel meghatározása is indokolt. Számos olyan módszer ismert, amielyekkel a zsírlerakódások mértéke megítélhető, de ezek egy része rutinszerűen a klinikai gyakorlatban nem alkalmazható (pl. az ún. hydrodensitás mérés, a bioelektronikus impedancia mérés, vagy a kálium 40-es izotópjának meghatározása), de pl. a kettős foton alapú röntgen sugárzás (DEXA), vagy CT, MRI vagy a bőrredő mérésével objektív képet kaphatunk a regionális zsírszövet eloszlásról.

A betegség tipikusan lassan alakul ki, több év, évtized szükséges ahhoz, hogy a preobes állapotból obesitássá fejlődjön. Hátterében számos ok és tényező állhat, amelyek közül  a genetikai hajlam örökletes, de egyéb metabolikus, hormonális, központi idegrendszeri és környezeti hatások is szerepet játszanak. Az összes obesitás csak mintegy 10%-a vezethető vissza hormonális vagy genetikai tényezőkre a fennmaradó 90% idiopáthiás eredetű.

Az elhízáshoz kapcsolódó vizsgálatok

A túlsúlyosság és elhízás kivizsgálása komplex feladat. Az orvosi tevékenységek, amely ezekhez az állapotokhoz tartoznak több célt szolgálnak. Ezek közé tartoznak a beteg állapotának felmérése, amire tipikusan egy fizikális vizsgálat során kerül sor. A vizsgálat során meghatározásra kerül a túlsúlyosság következtében kialakuló egészségkárosodás mértéke, a társuló eltérések (komorbiditások), amelyek okai vagy súlyosságuk mértéke összefügg az obesitással és egyes terápiás beavatkozásokat (pl. a testmozgásra vagy diétára vonatkozó ajánlásokat) behatárolhatnak. Szintén fel kell mérni azokat az elváltozásokat, amelyek visszafordíthatóak a testsúly csökkentéssel. Az obesitás, mint tünet számos kórkép esetén (Cushing kór, hypothyreosis, esetleg gyógyszermellékhatás) kialakulhat, ezek felismerése és a megfelelő diagnosztikai algoritmusok elkezdése szintén az első feladatok közé tartozik. Nem szabad megfeledkezni a beteg motiváltságának felmérésére is, hiszen egy sikeres testsúlycsökkentés csak a megfelelően motivált és együttműködő betegekkel érhető el. Irodalmi adatok alapján egy 10%-os testsúlycsökkentést érdemes kitűzni a betegek elé, ami egyrészről szignifikáns hatással bír az egészségügyi állapot tekintetében és ugyanakkor megfelelő elszántsággal el is érhető. Ez az a határ, ami a beteg motiváltságát is fenntartja illetve teljesítés esetén a sikerélményt is biztosítja.

Obesitással kapcsolatos anamnézis felvétele

Minden betegvizsgálat a beteg kikérdezésével kezdődik. Elhízott, túlsúlyos beteg esetében a kikérdezés során ki kell térni arra, hogy a mikor kezdődött az elhízás, hiszen pl. a genetikailag determinált esetekre jellemző a már nagyon fiatal életkorban kezdődő elhízás. Ehhez kapcsolódóan rá kell kérdezni arra, hogy a beteg emlékszik-e olyan speciális élethelyzetre (pl. iskola befejezése, aktív sportolói élet befejezése, terhesség vagy stresszes munkahely, esetleg gyógyszerszedés), ami rontotta az elhízását. Sok esetben beazonosítható ilyen élethelyzet.

Fontos tisztázni a gyógyszerszedést. Számos olyan készítmény van, ami mellékhatásként testsúlygyarapodást okoz. A triciklikus antidepresszánsok 4 kg/hónap gyarapodást is okozhatnak. Jelentős a lítium hatása is, ami hypothyreosist is kiválthat, és összességében egy 10 kg-os testsúlynövekedést is eredményezhet. A szteroid hormonokkal történő kezelés (pl. aszthma, immunbetegségek kezelése során), az antidiabetikus készítmények közül a sulfonylureák, thiazolidinedionok és maga az inzulin is rövid időn belül vezet testsúlygyarapodáshoz.

A beteg életvitelének megismerése, a diétás periódusok és az azok alatt elért testsúlycsökkenés is tájékoztatást ad arra vonatkozóan, hogy a beteg komplience milyen, valamint arról, hogy milyen fogyási szokások voltak eredményesek és melyek nem. A sportolás, étkezési szokások és az stressz előfordulása szintén fontos adatok, amelyek a kezelés stratégiáját is befolyásolják.

A későbbi kezelés és javaslatok megfogalmazásánál figyelembe kell venni azokat a paramétereket, amelyek erősen limitálhatják azokat. A cardiovascularis rendszer (pl. terhelésre jelentkező ischemiás panaszok), a pulmonaris rendszer (pl. aszthma), a vázizomrendszer eltérései (ízületi panaszok, izomfájdalmak-immunbetegségek), hormonális okok (pl. pajzsmirigy alulműködés, cukorbetegség) és a neuro-pszichiátria eltérések (szédülés, instabil járás, depresszió, epilepszia)mind behatárolják a kezelési lehetőségeket.

Nem utolsó sorban nagyon fontos tisztázni a családi hátteret, a szociális miliőt hiszen az egészségtelen étrend, életmód megváltoztatásával sok esetben a testsúlycsökkenése is beindítható. Ennek során derül ki a beteg motiváltsága, a fogyás célja és az, hogy mennyire tudja majd kontrolálni az energia-bevitelt és monitorozni a fizikai aktivitását.

Obesitással kapcsolatos fizikális vizsgálat

Itt kerül sor az antropometria adatok mérésre, rögzítésére. A testsúly, testmagasság, derék-csípő körfogat mérést kell elvégezni. A fizikális kivizsgálás során vérnyomásmérés és általános fizikai állapot felmérés történik. A bőr és nyálkahártyák megtekintése, a hasi, kismedencei szervek, szív és érrendszer, a  vázizom rendszer és a neurológiai állapot fizikális felmérése szükséges. Elektrokardiográfiás mérés szintén a vizsgálat része.

Obesitással kapcsolatos laboratóriumi vizsgálatok

Egyértelmű állásfoglalás vagy ajánlás nem áll rendelkezésünkre, de a költséghatékonyság szempontját is figyelembe véve az adott életkorral és elhízással kapcsolatos rizikó tényezők meghatározására feltétlen szükséges. A laboratóriumi vizsgálatokkal egyrészt az elhízáshoz vezető okokat, a jelenlegi állapotfelmérést és a későbbi terápiás beavatkozásokhoz szükséges paramétereket határozzuk meg.

A feltétlenül indokolt vizsgálatok:

- éhomi vércukormérés. Minden obesitással orvoshoz forduló egyén esetében el kell végezni. Szűrésre alkalmas, szemben a hemoglobin A1C meghatározással szemben, ami szűrésre nem javasolt.

- éhomi lipid panel. Az amerikai nemzeti koleszterin oktatási program minden 20 évnél idősebb felnőtt esetén javasolja az össz- és a HDL koleszterin meghatározást legalább öt éves periódusokban. A nem HDL koleszterin is egy jó paraméter a cardiovascularis rizikófaktorok között, de az American Heart Association obesitás reklasszifikációja után és a hypertrigliceridemia, mint önálló rizikófaktor igazolása indokolttá teszi a teljes lipid panel meghatározás elvégzését.

- thyroida stimuláló hormon (TSH). A pajzsmirigy alulműködés egyik legfontosabb következménye az elhízás. Mivel egy gyakori kórképről van szó, az Amerika-i Pajzsmirigy Társaság javaslata alapján minden 35 évnél idősebb egyénnél öt évente szükséges a TSH meghatározása.

- májfunkció felmérése. Az epepangás, epekövesség gyakori eltérések. Az április számban referált tanulmány is igazolta, hogy a nem-alkoholos zsíros májbetegség (NAFLD, non-alcoholic fatty liver disease) prevalenciája 20 és 30% között van még az elhízott gyermek- és serdülőkori populációban is. A tanulmányban vizsgált gyermek populációban az esetek mintegy 30%-ában derült fény hepatikus steatosisra. Ebben a csoportban szignifikánsan magasabbnak bizonyult a BMI−SDS és a derék-csípő arány, magasabbak voltak a GOT, GPT és GGT értékei is, mint azoknál a gyermekeknél és serdülőknél, akiknél zsíros májelváltozások nem álltak fenn. A HOMA-IR (inzulinrezisztencia index) ugyancsak szignifikánsan magasabb volt ugyanúgy, mint a szisztolés vérnyomásértékek. A pajzsmirigyfunkciós tesztek közül a TSH igen, de a szabad T3 és T4 nem mutatott eltérést.

- ionok, vesefunkció, húgysav. Nemcsak az obesitáshoz vezető kórképek etiológiájának, hanem a kísérő szövődmények felmérésben is jelentős vizsgálatok. Hormontúltermelést, 2-es típusú diabetes szövődményének valamint a kezelési teendők irányában tett javaslatok felállításában esszenciális vizsgálatok.

Számos olyan rutin vizsgálat van, amelyek elvégzésre szintén sor kerül egy kivizsgálás során, de nem feltétlenül az elhízás laboratóriumi kivizsgálásához tartozik. Ezek azalábbiak:

- vérkép. Ami az esetlegesen fennálló, obesitástól független súlyos kórképekre utalhat, de táplálkozással összefüggést mutató eredmények is észlelhetőek (pl. anémia, folsav hiány)

- vizeletvizsgálat. Elsősorban a vesebetegségekre és az elhízás szövődményeinek megítélésében hasznos.

Az alábbi vizsgálatok, amelyek nem képezik a rutin kivizsgálás részét, de az obesitás okainak felderítésében hasznosak:

- szérum kortizol. Endogén és exogén hypercortisolismus kimutatásban elengedhetetlen. Random kortizol mérésnek a klinikai jelentősége minimális. Éhomi és éjszakai kortizol mérés a Cushing szindróma kivizsgálásának része. Ezekre a vizsgálatokra akkor kerülhet sor, ha a beteg alkata felveti a Cushing kór gyanúját.

- inzulin. A hyperinzulinemia mint gyakori szövődménye az elhízásnak, vagy annak oka felveti a plasma inzulin mérésnek a rutin diagnosztikába történő bevezetését. Azonban az obesitás kivizsgálása során egy random inzulin mérésnek nincs jelentősége. Sem diagnosztikai sem pedig a terápia monitorizálásában betöltött szerepe nem tisztázott. Laboratóriumi szempontból a referenciatartomány is módszerfüggő és az éhomi plasma inzulin a testsúlycsökkenésével arányosan csökken, ami szintén nehézzé teszi a mérési eredmények klinikai interpretációját. Ezek alapján a plasma inzulin meghatározás szűrésre nem indokolt.   

Összefoglalás

A kiterjedt centrális és viszcerális adipozitás számos komorbiditással pl. inzulinrezisztenciával, 2-es típusú diabetes mellitussal, magas vérnyomással, dyslipidaemiával társul és fenntart egy szisztémás proinflammatorikus állapotot, amelyek együttesen a kardiovaszkuláris betegségek kialakulásának rizikóját okozzák.

A túlsúlyos vagy elhízott beteg kivizsgálása összetett feladat, amelyben a laboratóriumi vizsgálatoknak mind az okok, mind a szövődmények és a terápiás lehetőségek felmérésében elengedhetetlenek. Összefoglalónkban áttekintettük azokat a rutin vizsgálatokat, amelyek indokoltak ezekben a betegekben és felhívtuk a figyelmet azokra, amelyek költségesebbek és valódi információtartalommal csak akkor bírnak ha a mérésekre a megfelelő centrumokban, a megfelelő módon kerülnek elvégzésre. A rutin mérések közül az éhomi vércukor és lipid profil meghatározása valamint a TSH mérés feltétlenül indokolt és ezeknek a méréseknek az eredményei már a kezelési stratégiánkat is meghatározhatják. A betegek alapos kikérdezése és a fizikális állapot felmérése mellett a szociális hátterének tisztázása szintén fontos adatokkal szolgálhatnak az obesitás kialakulásáról és a tervezett beavatkozások sikerességéről.

Irodalomjegyzék.

Mastbaum LI, Gumbiner B. Medical Assessment and Treatment of the Obese Patient, ISBN-10: 1930513127

Goncalves CG, et al. Metabolically healthy obese individuals: Key protective factors. Nutrition. 2016;32:14−20.

Kaltenbach TEM, et al. Thyroid dysfunction and hepatic steatosis in

overweight children and adolescents. Pediatric Obesity. doi:10.1111/ijpo.12110

 Mathew A, et al. Metabolic health and weight: Understanding metabolically unhealthy normal weight or metabolically healthy obese patients. Metabolism Clin Experiment. 2016;65:73−80.

1. táblázat. Az elhízás stádiumai a National Institute of Health (NIH) kritériumok alapján

2. táblázat. Obesitás kivizsgálása során javasolt szűrővizsgálatok

3. táblázat. Obesitás kivizsgálása során javasolt speciális meghatározások, amelyekre a megfelelő szakrendeléseken indokolt elvégeztetni