A felnőttkori gyulladásos bélbetegség kivizsgálásának és kezelésének irányelvei

Az útmutató a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) által a Crohn-betegség és colitis ulcerosa ellátására kidolgozott, bizonyítékokon alapuló konszenzusdokumentumának figyelembe vételével készült (https://www.ecco-ibd.eu/

index.php).

A gyulladásos bélbetegség kivizsgálása

- A hasmenéssel jelentkező betegeknél minden esetben székletminta gyűjtése szükséges tenyésztés, illetve a Clostridium difficile-toxin kimutatása céljából.

- A képalkotó vizsgálatok alkalmazását a technikához való hozzáférés és a helyi szakemberek jártassága korlátozhatja. Általánosságban az javasolható, hogy lehetőség szerint csökkentsük a minimálisra a képalkotó eljárásokból adódó ionizáló sugárexpozíció szintjét.

- A vékonybél képalkotó technikák közül az MR-vizsgálatot kell előnyben részesíteni.

- Minden újonnan diagnosztizált esetben meg kell határozni a betegség fenotípusát a Montreal-klasszifikáció szerint.

- Gyulladásos bélbetegség (IBD, inflammatory bowel disease) gyanújakor vagy újonnan diagnosztizált eseteiben gyorsított beutalási rend szükséges.

- Minden vizit alkalmával mérni kell a beteg testsúlyát és kiszámítani testtömegindexét.

- Az ambuláns ellátás keretében végzett radiológiai/endoszkópos vizsgálatok esetében 4 hétnél ne legyen hosszabb az előjegyzési idő.

- A súlyos betegségben szenvedő kórházi betegek 24 óránál nem várhatnak többet a szükséges képalkotó és endoszkópos vizsgálatokra.

- A biopsziás anyag feldolgozását rövid időn (a sürgősségtől függően 2−5 napon) belül el kell végezni.

Colitis ulcerosa

Az aktív (bal oldali vagy kiterjedt) colitis ulcerosa kezelésére vonatkozó ajánlások

- Napi 2,4−4,8 g orális mezalazin vagy 6,75 g balzalazid (2,4 g mezalazin) az enyhe-közepesen aktív betegség hatásos első vonalbeli kezelése. Bal oldali vagy kiterjedt colitis eseteiben a helyi mezalazin és orális mezalazin (˃2 g/nap) kombinációja hatásosabb, mint az orális terápia önmagában.

- A napi egyszer adagolt mezalazin hatása nem marad el a napi kétszeri vagy háromszori adagolási sémákétól.

- A napi 20−40 mg prednizolon megfelelő alternatíva lehet a közepesen aktív betegség azon eseteiben, ahol a megfelelő dózisban és beviteli móddal alkalmazott mezalazin nem hozza meg a kívánt terápiás hatást.

- A prednizolon adagját – a betegség súlyosságától és a beteg válaszától függően – fokozatosan kell csökkenteni, majd elhagyni – általában 8 hét alatt. Gyorsabb elhagyás esetén korai relapszusra számíthatunk.

A remisszióban lévő colitis ulcerosa fenntartó kezelésére vonatkozó ajánlások

- A colitis ulcerosa fenntartó kezelése általában aminoszalicilátok, azatioprin (AZA) vagy merkaptopurin (MP) adásával történik, melynek célja a relapszusok kockázatának csökkentése.

- Első választásként napi 1,2−2,4 g orális mezalazin vagy napi 4,5 g balzalazid adása mérlegelendő.

- Disztális betegségben helyi mezalazin (1 g/nap) adható orális mezalazinnal vagy anélkül, ám e kezelés mellett nagyobb a nem megfelelő beteg-compliance esélye.

- Aminoszalicilátokkal végzett fenntartó terápia mellett évente célszerű mérni a kreatininszintet, bár nincsenek bizonyítékok arra, hogy a monitorozás szükséges vagy hatásos lenne a vesekárosodás megelőzésében. A vesefunkciós értékek romlásakor az aminoszalicilátok adását le kell állítani.

- A kortikoszteroidok hosszú távú alkalmazása nem elfogadható stratégia. Amennyiben a szteroidokat nem lehet elhagyni, sebészeti beavatkozás mérlegelendő.

- Szteroiddependens betegségben napi 2−2,5 mg/kg AZA vagy napi 0,75−1,5 mg/kg MP a választandó első vonalbeli terápia. Szteroid dependens colitis ulcerosában az AZA szignifikánsan hatásosabb a klinikai és endoszkópos remisszió indukálásában, mint a mezalazin. E szerek adását kell megfontolni az alábbi szituációkban:

            - minden olyan esetben, ahol súlyos relapszus áll fenn, vagy a betegség gyakran relabál

            - olyan esetekben, ahol 12 hónapon belül két vagy több kortikoszteroidkúra válik szükségessé

            - ha a szteroid adagjának 15 mg alá csökkentését követően relapszus következik be

            - ha a kortikoszteroidok adásának abbahagyását követően 6 héten relapszus jelentkezik

            - cyclosporin (CsA) után súlyos colitis ulcerosa remisszióindukciójára

- Tiopurinok adásának megkezdése előtt minden esetben meg kell határozni a tiopurin-metiltranszferáz (TPMT) szintjét, melynek célja a szer adásának elkerülése olyan betegek számára, akiknek szervezetében nincs működő TPMT, ilyenkor ugyanis a tiopurin adása fatális következményekkel járhat.

- Legalább 4 éves teljes remissziót követően a gyógyszeres kezelés teljes leállítása jöhet szóba, ám némi járulékos terápiás haszonnal jár a kezelés 6 éven t történő fenntartása. A tiopurinok tartós alkalmazásából eredő előnyöket és hátrányokat mindig egyedileg kell megvitatni az adott beteggel.

- Metotrexát (MTX) adása mérlegelhető akkor, ha a tiopurinok nem váltják ki a kívánt terápiás hatást, vagy a beteg nem tolerálja a szert. A kezelés optimális időtartama még meghatározásra vár.

- Amennyiben az első vonalbeli immunszuppresszív kezelés hatástalannak bizonyul, több tényezőt (beteg kívánsága és életkora, kórfolyamat kiterjedése stb.) is figyelembe kell venni a megfelelő terápiás stratégia megválasztása során szteroidmentes remisszió elérése céljából. Sok esetben ez nem érhető el műtét nélkül.

Crohn-betegség

Az aktív ilealis, ileocolicus és colicus Crohn-betegség kezelésére vonatkozó ajánlások

- Az aktív ilealis vagy ileocolicus Crohn-betegség első kezelésének menetét a betegség súlyossága szabja meg, és a terápiás terv felállítása során figyelembe kell venni a beteg szempontjait is.

- Kezelésre szoruló, közepesen aktív betegségben megfelelő választás az orális kortikoszteroid-terápia napi 20−40 mg prednizolon vagy napi 9 mg budezonid adásával. A prednizolon adagját – a betegség súlyosságától és a beteg válaszától függően – fokozatosan kell csökkenteni, majd elhagyni – általában 8 hét alatt. Gyorsabb elhagyás esetén korai relapszusra számíthatunk. Szteroidok adása mellett gondoskodni kell a csontrendszer egyidejű védelméről. Közepesen aktív, izolált ileocoecalis betegségben a napi 9 mg budezonid megfelelő választás. Bár valamivel kevésbé hatásos, mint a prednizolon, de mellékhatásprofilja lényegesen kedvezőbb annál.

- Gyakori eset, hogy a kortikoszteroidok elhagyása nem lehetséges, erre gondolni kell, mivel ilyen esetekben további beavatkozások válnak szükségessé.

- Súlyos aktív Crohn-betegségben vagy kortikoszteroidokra refrakter esetekben anti-TNF terápia indítható remisszióindukció céljából, melyet fenntartó kezelés követ.

- Az AZA, a MP és a MTX hatásos lehet remisszió indukciójában, bár mindegyikük alkalmazását behatárolja a válasz kiváltásához szükséges idő, a mellékhatások, valamint a gyógyszer adásának felfüggesztésével kapcsolatos bizonytalanságok.

- Kezeléssel szemben refrakter aktív Crohn-betegség eseteiben az új terápiák tesztelésére indított klinikai vizsgálatokba történő bevonás javasolt.

A remisszióban lévő Crohn-betegség fenntartó kezelésére vonatkozó ajánlások

- Első választásként AZA vagy MP adása mérlegelendő az alábbi szituációkban:

            - minden olyan esetben, ahol súlyos relapszus áll fenn, vagy a betegség gyakran relabál

            - olyan esetekben, ahol 12 hónapon belül két vagy több kortikoszteroid kúra válik szükségessé

            - ha a szteroid adagjának 15 mg alá csökkentését követően relapszus következik be

            - ha a kortikoszteroidok adásának abbahagyását követően 6 héten relapszus jelentkezik

- A MTX hatásos alternatíva az aktív betegség azon eseteiben, ahol a beteg jól reagál az im. metotrexátra. A MTX megfelelő választás lehet, ha a beteg tiopurinokra nem reagál vagy azok adását nem tolerálja, miután megvitattuk vele a potenciális toxicitást és az egyéb terápiás lehetőségeket (köztük a műtétet).

- Az anti-TNF terápia hatásosnak bizonyult a Crohn-betegség remissziójának fenntartásában, bár hosszú távú adatokkal egyelőre még nem rendelkezünk. ADA- vagy IFX-terápiára csak a Crohn-betegség anti-TNF terápiájában jártas klinikus vállalkozhat (http://guidance.nice.org.uk/TA187). Ki kell zárni az egyidejűleg fennálló fertőzés/szepszis lehetőségét, és a kezelést csak megfelelő kivizsgálást (pl. tenyésztés, képalkotó vizsgálatok, altatásban végzett vizsgálat) és terápiát (pl. antibiotikumok, sebészeti drainage) követően szabad megkezdeni.

 Forrás: Mowat C, et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2011;60:571e607.