Az ESC legújabb, 2023-as irányelvének ajánlásai
Változások, hangsúlyok a diabetológia és kardiovaszkuláris szövődményeinek kezelésében
A cukorbetegeknél fokozott a szív- és érrendszeri (KV) betegségek (koszorúér-betegség/ISZB, szívelégtelenség/HF, pitvarfibrilláció/PF, stroke, aorta- és perifériás artériás betegségek) kialakulásának kockázata. A diabétesz ugyanakkor fontos kockázati tényezője a krónikus vesebetegség (CKD) kialakulásának, amely önmagában is fokozza a KV-kockázatot. A diabétesz kombinációja ezekkel a kardiorenális betegségekkel nemcsak a KV-események, hanem a halálozás kockázatát is növelik. E tekintetben már 1926-ban így nyilatkozott E. P. Joslin: „…az orvosok legnagyobb terhét nem a cukorbetegség, hanem a mikro- és makrovaszkuláris szövődmények kezelése fogja jelenteni.”
Az a törekvés, hogy a vércukorcsökkentő terápia ne csak hatékony legyen, hanem KV-szempontból biztonságos, esetleg a KV-rizikót is csökkentő hatású legyen, a diabétesz kezelésének olyan robbanásszerű változását hozta, melyet a kardiológusok is meghallottak, sőt talán a kardiológiai terápiában még nagyobb hullámokat keltett, mint a diabetológiában. A kezelés alapját képező két gyógyszercsoport közül a GLP1-receptor-analógok a vércukorcsökkentő hatás mellett komoly testsúlycsökkentő hatással, ezen túlmenően pedig az ateroszklerózist inicializáló és fenntartó, alacsony intenzitású, tartós gyulladást csökkentő hatással is rendelkeznek. Az SGLT2-gátló gyógyszerek már a HF bázisterápiájához tartoznak, jelentősen csökkentve a HF miatti hospitalizáció gyakoriságát, illetve ezen túlmenően vesefunkció-javító hatásuk van. Ezeket a kedvező KV-hatásokat immár számos KV-végpontú vizsgálat (CVOT) igazolta, és ez vezetett ahhoz, hogy az ESC 2023-ban, 4 évvel az előző irányelv megjelenése után újrafogalmazta a „Kardiovaszkuláris betegségek kezelése cukorbetegségben” irányelvét. Szemben a korábbi, 2019-es ESC-ajánlással, a 2023-as nem foglalkozik a prediabétesszel, csak a cukorbetegek szív- és érrendszeri betegségeire összpontosít.
A KV-kockázat felmérése és szűrése a 2023-as irányelv szerint
A legújabb irányelv ajánlást ad a KV-kockázat felmérésére, szűrésére, kezelésére, valamint a kialakult ateroszklerotikus KV-betegség (ASCVD) bizonyítékokon alapuló terápiájára. Az egyénre szabott terápiához T2DM-ra specifikus, 10 éves KV-kockázati pontszámot (SCORE2-Diabétesz) vezet be azoknál a T2DM-betegeknél, akiknél még nincs ASCVD vagy súlyos célszervkárosodás (TOD). A SCORE-2 hagyományos KV-rizikófaktorait diabéteszspecifikus prediktorokkal (életkor a diabétesz diagnózisakor, HbA1c, GFR) egészíti ki, és meghatározza a halálos és nem halálos KV-események 10 éves kockázatát. Ez segít a klinikai döntéshozatalban alacsony, közepes, magas vagy nagyon magas kockázatú, de ASCVD- és TOD-mentes T2DM-ben szenvedő betegeknél. Arra azonban nincs bizonyíték, hogy a koronária kalcium score (CAC) vagy a carotis intima media megvastagodása segít a T2DM-ben szenvedő betegek KV-kockázati besorolásában. Súlyos célszervkárosodásról akkor beszélhetünk, ha három mikrovaszkuláris betegség, pontosabban retinopátia, mikroalbuminuria/proteinuria és neuropátia áll fenn.
A KV-betegeknél gyakori a fel nem ismert cukorbetegség. Akiknél magasabb a diabétesz kialakulásának a veszélye, azoknál szisztematikus szűrés javasolt, illetve minden fordítva is igaz: diabéteszben rendszeresen értékelendő a KV-betegség és a CKD kockázata, fennállása.
Túlsúly vagy elhízás esetén a metabolikus kontroll és a KV-rizikó csökkentése érdekében ajánlott a testsúlycsökkentés, a fizikai aktivitás fokozása. Azok az antidiabetikumok, amelyek képesek csökkenteni a testsúlyt (GLP1-RA-, SGLT2-gátló), prioritást élveznek. 35 feletti BMI esetén, nagyon magas KV-rizikójú betegeknél megfontolandó a bariátriai műtét is. Minden T2DM-ben szenvedő betegnél (akár áll fenn KV-betegség, akár nem) ajánlott bármilyen fizikai aktivitás (akár napi 10 perc séta), a társbetegségekhez adaptált formában. A heti 150 perces közepes intenzitású tevékenység tekinthető optimálisnak.
Mikrovaszkuláris szövődmények és glikémiás kontroll
A mikrovaszkuláris szövődmények csökkentése érdekében szigorú glikémiás kontroll alkalmazása javasolt (HbA1c < 7%). Különösen KV-betegségekben szenvedő betegeknél igen fontos a hipoglikémia kerülése, továbbá a HbA1c-célértékek egyénre szabása javasolt a társbetegségek, a cukorbetegség időtartama, illetve a várható élettartam alapján. Glükózcsökkentő kezelés során ASCVD-ben szenvedőknél a KV-kockázat csökkentésére előnyben részesítendő a bizonyított KV-előnyökkel rendelkező gyógyszerek használata. A lezárult KV-végpontú vizsgálatok alapján, ASCVD vagy súlyos célszervkárosodás esetén GLP-1 RA- és/vagy SGLT2-gátló kezelés ajánlott a KV-kockázat csökkentése érdekében, függetlenül a HbA1c-értéktől és az egyéb antidiabetikus terápiától. Ha további glükózkontrollra van szükség, a metformin alkalmazása a megfontolandó, illetve pioglitazone adható, ha nem áll fenn szívelégtelenség.
Vérnyomáscsökkentő kezelés
A vérnyomáscsökkentő gyógyszeres kezelés akkor javasolt cukorbetegeknek, ha a rendelői vérnyomás ≥140/90 Hgmm. Koleszterinszint-csökkentő terápiában előtérbe került a PCSK9-gátlók alkalmazása a nagyon magas KV-kockázatú betegeknél, akiknél a maximálisan tolerálható sztatindózis ezetimibbel kombinálva sem éri el az 1,4 mmol/l-es LDL-C-szintet, vagy a beteg igazoltan sztatinintoleráns. Fontos a multifaktoriális megközelítés, a kockázati tényezők és a társbetegségek korai azonosítása, kezelése, a szakmák együttműködése, a telemedicina használata.
A koronáriabetegek kezelése azonos cukorbetegség esetén is, de amennyiben ACS során sztentimplantációra kerül sor, az egy éven keresztül indikált kettős gátlás során az ASA mellett az új típusú trombocitaaggregáció-gátlók, a prasugrel vagy a ticagrelor, a preferáltak.
A szívelégtelenség szűrése és kezelése
Nagy hangsúlyt kap az irányelvben a cukorbetegek szívelégtelenségének szűrése és kezelése, gyanú esetén javasolt az NT-proBNP mérése. A HF tüneteinek és/vagy jeleinek szisztematikus felmérése minden egyes klinikai találkozáskor javasolt. Az SGLT2-gátlók (dapagliflozin, empagliflozin) minden HFrEF-ben szenvedő cukorbetegnek ajánlottak, hogy csökkentsék a HF miatti kórházi kezelés és a HF kialakulásának kockázatát. Ez igaz a HfmrEF- és HFpEF-betegekre is. HFrEF esetén az intenzív stratégia javasolt a bizonyítékokon alapuló kezelés korai megkezdésére (SGLT2-gátló, ARNI vagy ACEi/ARB, béta-blokkoló és MRA – quadruple), gyors titrálással a vizsgálatban meghatározott céldózisokig, gyakori nyomon követéssel, már a HF miatti hospitalizációt követő 6 héten belül. Az antidiabetikumok közül a saxagliptin és a pioglitazon kerülendő.
Krónikus veseelégtelenség esetén a KV-betegségek és a CKD-progresszió kockázatának csökkentése érdekében SGLT2-gátló (empagliflozin/dapagliflozin) ajánlott olyan T2DM-ben szenvedő betegeknél, akiknél az eGFR ≥20 ml/perc/1,73 m2/*/. Az olyan cukorbetegeknél, akiknél a GFR >60 ml/perc/1,73 m2/*/, de az UACR ≥30 mg/mmol vagy a GFR 25–60 ml/perc/1,73 m2/*/ és az UACR ≥3 mg/mmol, ACE-I/ARB mellett finerenon adása javasolt a KV-események és a CKD-progresszió rizikójának csökkentése érdekében.
Összefoglalás
Az ASCVD-vel vagy súlyos célszervkárosodással nem rendelkező betegek esetében új T2DM-specifikus kockázati pontszámot (SCORE2-Diabétesz) vezettek be. A T2DM KV-kockázati kategóriáit jelenleg az ASCVD vagy a súlyos célszervkárosodás jelenléte vagy a 10 éves KV-kockázat alapján határozzák meg. Különös figyelmet fordítanak a glükózcsökkentő gyógyszerek bizonyított KV-előnyeire és/vagy biztonságosságára. Részletes ajánlást kapunk a HF szűrésére cukorbetegeknél, a CVOT-vizsgálatok adatai alapján pedig a HF kezelésére a bal kamrai ejekciós frakció teljes spektrumában kapunk ajánlást. A CKD-ben és diabéteszben szenvedő betegek KV-kockázatának kezeléséről külön fejezet szól, amely a szűrés (eGFR- és UACR) és a kezelés szempontjait is lefedi.
A komorebi – 木漏れ日 egy japán szó arra, amikor nap szűrődik át az erdő fáin. Ez a szó és jelenség juthat eszünkbe, ha azon gondolkozunk, mit jelent a cukorbetegek kezelésében az SGLT2-gátlók és a GLP1-receptor-agonisták megjelenése. Ez az átszűrődő nap a kardiológiai betegeinkre is rámosolyog.
AJÁNLOTT IRODALOM
Marx N, Federici M, Schütt K, et al. ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J 2023 Oct 4;44(39):4043–4140.
