Sarcopenia és esendőség – felmérés és kezelés a gyakorlatban

Napjainkban a sarcopenia komoly népegészségügyi problémaként jelentkezik. Definíció szerint olyan progresszív és generalizált vázizom-rendellenesség, amelyet kórosan alacsony izomtömeg, izomerő- és/vagy izomfunkció-vesztés jellemez, következményeként pedig fokozódhat az esendőségi szindróma kockázata (1. ábra). Az elesések és a törések előfordulási gyakorisága másfél-kétszeresére nő, romlik az életminőség és az önálló életvitelre való alkalmasság, növekszik a morbiditás, a mortalitás, megváltozik a gyógyszerek farmakokinetikája, és meghosszabbodhat a kórházban töltött napok száma, ami növeli az ellátás költségeit (1).

A sarcopenia prevalenciája 65 év felettieknél 30% körüli, a 80 év felettieknél pedig már 50% körül mozog (2). Idős, multimorbid betegeknél a sarcopenia kialakulásához számos faktor, így maga a komorbiditás is hozzájárul (kardiovaszkuláris kórképek, diabetes mellitus, légzőszervi betegségek, demencia). Multimorbiditás esetén a sarcopenia esélyhányadosa is kétszeresére növekszik. A kórállapot megjelenésében az életkorral összefüggő izomtömegvesztés, a motoneuronok atrófiája, valamint a fizikai inaktivitás/immobilitás mellett különösen fontos szerepet játszik a malnutríció, főleg a csökkent fehérjebevitel, az anabolikus rezisztencia, dysphagia, illetve a gyógyszereléssel összefüggő anorexia, de megemlíthető még az alkoholfüggőség, depresszió, szociális izoláció, illetve anyagi limitáció is.

A folyamat progressziója a megváltozott izom/zsír aránnyal, hormonális változásokkal, valamint gyulladást fokozó citokinek növekedésével hozható összefüggésbe. Az izom- és a zsírszövet mennyisége, illetve aránya is kiemelendő tényező, mert mindkettő bizonyos hormonokat (izomsejtek: miokinek, miosztatin; zsírsejtek: adipokinek, pl. adiponektin, rezisztin), citokineket (izomsejtek: pl. IL6, IL8, IL15; zsírsejtek: pl. TNF-alfa, IFN-gamma, IL6, IL1) termel, amelyek távoli szervrendszerekre is hatással lesznek, illetve hatást gyakorolnak az izom és a zsír mennyiségére (felépülésükre és lebomlásukra) is (1, 3).

A krónikus betegséggel élő idősek esendővé válásának rizikója a betegségben eltöltött idővel párhuzamosan nő – a multimorbid, főleg a három vagy több társbetegségben szenvedő idősek nagyobb hányada esendőség (frailty) szindrómában is szenved. Ha megfordítjuk: a két kórállapot szinte teljesen átfedi egymást. Az esendőségszindróma fokozott vulnerabilitással járó állapot, amelyben a szervezet homeosztatikus rezerv kapacitása, regenerációs képessége kimerül, így egyetlen minor stresszhatás is a vártnál nagyobb mértékű, gyors és progresszív egészségromláshoz vezethet. Előfordulása és súlyossága az életkor előrehaladtával növekszik, és a nők körében körülbelül kétszer gyakoribb. A 65 év feletti populációban a szűrőteszttől függően 4–60% között változik, 2060-ra várhatóan ezen populáció 28%-át fogja érinteni Európában.

A frailty meghatározására kétféle definíció is használatos. Az „esendő fenotípusba” azon idősek tartoznak, akiknél az öt kritériumból (lelassult mozgás, csökkent szorítóerő, kimerültség, alacsony fizikai aktivitás és indokolatlan testsúlycsökkenés) három fennáll. Egy másik definíció szerint a kritériumok körébe a kognitív funkciók, a kedélyállapot és a szociális helyzet is beletartoznak. A kumulatív deficit modellre alapozó meghatározás szerint az esendőséget a progresszív hanyatlás, a fizikai és fiziológiai tartalékok markáns csökkenése, gyakori elesések, lassú gyógyulási hajlam, gyakori és hosszas kórházi ápolások jellemzik. Az esendő beteg állapotát nagyon nehéz javítani, ezért igen fontos az esendőség mértékének mielőbbi felmérése, hiszen a korai diagnózissal időt nyerhetünk (4).

A sarcopenia diagnózisa multimorbid idős betegeknél

A sarcopenia mértékének objektív megállapításához a testösszetétel meghatározására (bioelektromos impedancia elvén működő készülékkel vagy MR-vizsgálatokkal), a fizikai teljesítőképesség mérésére, valamint UH-vizsgálatok kombinációjára van szükség. A hazai és nemzetközi ajánlások szerint a sarcopenia gyors szűrését 65 évnél idősebbeknél rendszeresen, évente javasolt elvégezni, multimorbid betegeknél pedig minden súlyos egészségügyi eseményt követően szükséges ismételni.

A leggyakrabban alkalmazott módszerek a járási sebesség mérése és a magyar nyelven is rendelkezésre álló SARC-F kérdőív (4, 5). Az objektív módszerekkel diagnosztizált sarcopeniás betegek életminőségének követésére jól használható a SarQoL kérdőív (6). A sarcopenia részletes felmérésénél vizsgálandó paraméterek az izomtömeg, izomerő, valamint izomfunkció. A kórállapot súlyosságát tekintve presarcopenia (alacsony izomtömeg), sarcopenia (alacsony izomtömeg és alacsony izomerő vagy csökkent izomfunkció) és súlyos sarcopenia (alacsony izomtömeg, alacsony izomerő és csökkent izomfunkció) határozható meg. További kategorizálási lehetőségek szerint beszélhetünk elsődleges (életkorral) vagy másodlagos (betegséggel összefüggő) állapotról; illetve akut (akut betegséggel összefüggő, kevesebb mint 6 hónapja fennálló) vagy krónikus (krónikus betegséggel összefüggő, legalább 6 hónapig fennálló) betegségről (4).

A sarcopenia diagnosztizálása kapcsán a fogyatékosság kockázatának megítélésére a bioelektromos impedancia analízis segítségével származtatott fázisszög értékes és egyszerű prognosztikai eszközként használható a 65 évnél idősebbek esetében. A többváltozós Cox-regressziós analízis kimutatta, hogy a küszöbérték alapján kategorizált alacsony fázisszög (férfiaknál ≤4,95°; nőknél ≤4,35°) független módon kapcsolódik az esetleges rokkantság fokozott kockázatához (7).

A sarcopenia kezelési elvei

Akut vagy krónikus betegséggel élő időseknél a sarcopenia komplex kezelést igényel: az alapbetegség kezelése mellett adekvát táplálásterápiát és fizioterápiát is szükséges alkalmazni. Multimorbid betegeknél már a kórházba való felvételt követő 48 órán belül korai táplálásterápia elrendelése javasolt a sarcopenia csökkentése és az önellátás fenntartása/javítása érdekében. A javasolt napi fehérjebevitel: 1,2–1,5 g/ttkg. A multimorbid geriátriai betegek magas fehérjebevitelt igényelnek egyrészt a betegségekkel összefüggő fehérjekatabolizmus miatt, másrészt az anabolikus rezisztencia miatt, amelynek alapjául a következő mechanizmusok szolgálnak: csökken a fehérje emészthetősége és az aminosavak posztprandiális elérhetősége, csökken az izom aminosav-felvétele, csökken az aminosavszignál a fehérjeszintézishez, és alacsonyabb a posztprandiális izomperfúzió is. Az adekvát fehérjebevitel segít limitálni és kezelni az életkorral összefüggő izomtömeg- és izomerő-csökkenést, akárcsak a funkcionális képességek romlását. Az izomszintézis maximalizálására az egy étkezés alkalmával javasolt fehérjedózis 25–30 g, amelynek 2,5–2,8 g leucint kell tartalmaznia (leucinban gazdag élelmiszerek pl. a tejtermékek vagy a szója) (4).

A fizioterápia során rezisztencia- és aerob tréninget, illetve egyensúlyi gyakorlatokat is szükséges alkalmazni. A rendszeres tornagyakorlatok segíthetnek az életkorral összefüggő mitokondriális diszfunkciók normalizálásában és az izomfunkciót is javíthatják. A rezisztenciagyakorlatok növelik az inzulinérzékenyéget, és ezáltal javítják a glükózfelhasználást, valamint fokozzák a miofibrilláris fehérjeszintézist. A multimorbid személyek esetében különösen fontos az egyénre vagy kiscsoportra szabott, lehetőség szerint gyógytornász által, a fokozatosság elvét követő gyakorlatsor megtervezése, felépítése és a helyes kivitelezés ellenőrzése. Az izomgyakorlatok megtervezésekor figyelembe kell venni a társbetegségek egyes mozgásokat limitáló hatását, a keringés aktuális kapacitását, akárcsak a környezet lehetőségeit. Itt ugyancsak hangsúlyozni kell a gyakoriság és a lépcsőzetesség elvét maximálisan előtérbe helyező szemlélet fontosságát. A megtervezett gyakorlatsor elvégzése hetente minimum 2-3 alkalommal javasolt (4).

Napjainkban egyre nagyobb figyelmet kap a sarcopeniás dysphagia, melynek oka a szisztémás sarcopenia károsító hatása a nyeléssel összefüggő izmok funkciójára. A sarcopenia a dysphagia olyan független rizikófaktora, amely az életkorral és a malnutrícióval áll összefüggésben. A sarcopenia komplex kezelése (táplálásterápia és fizioterápia) javítja a tápláltsági állapotot és az izomfunkciót, így kedvező hatást gyakorol a nyelési funkciókra is. Dysphagia esetén textúramódosított étrend elrendelése javasolt, a biztonságos nyelés elősegítésére és a szövődmények megelőzésére (8).

Az esendőség felmérése idős multimorbid betegeknél

Mivel a multimorbid idős betegek többsége esendőségszindrómában szenved, alapvető fontosságú az esendő állapot felmérése. Az európai és hazai ajánlások szerint minden 70 év feletti, az egészségügyi ellátással kapcsolatba kerülő személy esetén szükséges az esendőség felmérése és szűrése (2. ábra), hogy minél előbb diagnosztizálhassuk és a lehető legjobb, egyénre szabott ellátásban részesíthessük a pácienst (4, 9, 10). Ugyanakkor akut betegség esetén óvatosságra figyelmeztetnek, és az akut esetekben a fizikai teljesítőképességet felmérő tesztek mellőzését javasolják (10). Másrészt viszont az esendőségszindróma klinikailag manifeszt társbetegség nélkül is jelentkezhet, ami előtérbe helyezi a preventív medicina jelentőségét. Az alapellátásban részesülő és önellátásra képes multimorbid betegek esetén elsősorban a járási sebesség felmérését (pl. több mint 5 mp-re van-e szükség 4 m megtételéhez) javasolják.

Kórházi járóbeteg-ellátás során a fizikai teljesítőképesség becslésére jól alkalmazható a TUG („timed up and go”, időzített felállás és elindulás teszt, 12 mp felett áll fenn frailty) és a „Fizikai aktivitás skála időseknek” kérdőív is (PASE, Physical Activity Scale for the Elderly – férfiaknál 56, nőknél 59 pont alatt áll fenn frailty) (10). Az esendőségszindróma megítélésére a gyakorlatban az „esendő fenotípus” és a frailtyindex (FIFE, Frailty Index For Elders) egyaránt jól használható, a rendelkezésre álló evidenciák nem helyezik előtérbe egyiket a másikkal szemben (9). A FIFE az idősek számára kifejlesztett, 10 tételből álló teszt, amelynél a 0 pont esetén nem áll fenn esendőség, 1–3 pont a hajlamot jelzi, 4 pont fölötti érték pedig esendőséget jelez (4). Megbízhatósága miatt általánosan elfogadott a kiterjedt geriátriai állapotfelmérés, a CGA (Comprehensive Geriatric Assessment) használata. A CGA egy vezetett, strukturált anamnézisfelvétel, amely a funkcionális/fizikai, tápláltsági és mentális állapot (kognitív funkciók, depresszió) mellett szociális és környezeti aspektusokra is kitér, és külön hangsúlyt helyez az úgynevezett geriátriai 5 i-re: intellektuális hanyatlás, immobilitás, instabilitás, inkontinencia és iatrogén ártalmak (polifarmácia, hospitalizációk, delírium). Ezt a felmérő eszközt elsősorban a hosszú távú, egyénre szabott gondozási terv kialakításában, a szakellátásban alkalmazzák (9).

Az esendőség diagnózisát az elmúlt időszakban a funkcióközpontú megközelítés jellemezte, akár a fenotípus-, akár a kumulatív deficit modellre alapozottan. Hosszabb távon valószínűleg a jelenleg még túl drága, de eléggé komplex molekuláris biológiai megközelítés lesz a jellemző. A funkciót tesztelő megközelítések (járássebesség, felállások) esetében valóban nem teljes az átfedés.

A frailty átfogó kezelési elvei

Idős, esendőségi szindrómában szenvedő betegeknél a malnutríció felmérésére az MNA (Mini Nutritional Assessment) jól validált módszer, amely a szűrés során a legtöbb releváns információt szolgáltatja. A malnutríció elkerülésére – különösen akut vagy krónikus társbetegség fennállása esetén – napi 1,2–1,5 g/ttkg fehérje bevitele javasolt. D-vitamin-szupplementáció szükséges a minimálisan kívánatos 30 nmol/l-es szérumszint eléréséig, nemcsak az elesések és a törések megelőzése, hanem az izomerő megtartása érdekében is. A 65–80 éves, 30 kg/m² vagy magasabb BMI-vel és társbetegséggel (metabolikus, kardiológiai zavarok, COPD, mozgáskorlátozottság) élő betegeknél csak mérsékelt és fokozatos testtömegcsökkentés kívánatos: 6 hónap alatt 8–10%. Mérsékelt testtömegcsökkentés (0,5–1 kg/hét, napi 200–500 kcal energiacsökkentéssel) javasolt normális (1 g/ttkg/nap), illetve polimorbiditás esetén magas fehérjebevitellel (>1,2 g/ttkg), és emellett rezisztenciagyakorlatok végzésével. 80 évnél idősebb, esendőségi szindrómában szenvedő betegeknél nem bizonyított a súlycsökkentés előnyössége, ezért a kielégítő táplálkozás és a rezisztenciagyakorlatok alkalmazása mellett az izomtömeg megőrzése a cél. Idős, 23 kg/m²-nél kisebb BMI-jű betegeknél az energiában és tápanyagokban gazdag táplálkozás és rezisztenciagyakorlatok alkalmazásával a testtömeg, elsősorban az izomtömeg fokozatos növelése a cél (4, 9).

Az esendőségi szindróma kialakulása ellen feltétlenül kerülendő az inaktív, ülő életmód, már napi 7–9 órányi inaktivitás fokozza a kockázatot. Strukturált, összetett mozgásprogram javasolt, erőnléti, izomerő-, hajlékonyság- és egyensúlyfejlesztő gyakorlatok kombinációjával. A biztonságosságot és az egyéni terhelhetőséget szem előtt tartva fokozatosan növekvő intenzitású gyakorlatok javasoltak. Frailty esetén az alacsony és közepes intenzitású gyakorlatok végzését javasolják (heti 3 alkalommal 30–45 percig), prefrail állapotban (esendőségprodroma) a közepestől a magas intenzitású gyakorlatokig (4, 9).

Magas szintű evidenciák támasztják alá, hogy idős, esendőségi szindrómában szenvedő betegeknél a polifarmácia, a 10-nél is többféle gyógyszer szedése feltétlenül csökkentést igényel, mind a potenciális mellékhatások, mind az egészségügyi költségek szempontjából. Javasolható a CGA mellett a Beers-féle kritériumok, a STOPP/START program használata is. A rendelkezésre álló evidenciák még nem helyezik előtérbe egyiket a másikkal szemben, de multimorbid, idős, esendő pácienseknél hangsúlyozzák a holisztikus szemlélet szükségességét. A szakmai ajánlások szerint új gyógyszert egy adott orvosi profil szakrendelése még egyértelmű indikáció esetén is csak akkor írjon fel a több kórfolyamatban is szenvedő idős beteg részére, ha dokumentáltan tanúsítja, hogy a beteg addigi teljes gyógyszerelését gondosan áttekintette, valamennyi ismert kórállapotát és a frailty kockázatát is mérlegelte (4).

Egyelőre korlátozott evidenciák állnak rendelkezésre a vitális funkciók infokommunikációs technológiák (ICT) segítségével való monitorozásának alkalmazásáról idős, esendő páciensek esetében, de pozitív eredmények szólnak az elesések megelőzése, a szociális izoláció csökkentése és a házi betegellátás vonatkozásában is (4, 9).

Irodalom

1. Cruz-Jentoft AJ, Landi F, Topinková E, et al. Understanding sarcopenia as a geriatric syndrome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010;13(1):1–7.

2. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et. al. Sarcopenia: Revised European Consensus on Definition and Diagnosis. Age Ageing 2019;48(1):16–31.

3. Pacifico J, Geerlings MAJ, Reijnierse EM, et al. Prevalence of sarcopenia as a comorbid disease: A systematic review and meta-analysis. Exp Gerontol 2020; 131: 110801.

4. Bakó Gy, Ádám I, Blaskovich E, et al. Az EMMI egészségügyi szakmai irányelve a multimorbid geriátriai betegek ellátásáról és kezeléséről. Egészségügyi Közlöny 2021; LXXI (19): 1887–1954.

5. Gasparik AI, Demián MB, Pascanu IM, et al. A SARC-F sarcopeniaszűrő kérdőív magyar változatának értékelése. Orv Hetil 2020;161(47): 2000–2005.

6. Hodinka L, Vereckei E, Gasparik AI. A Sarcopenia Quality of Life (SarQoL) kérdőív hiteles magyar fordítása. Orv Hetil 2018;159(36):1483–1486.

7. Uemura K, Doi T, Tsutsumimoto K, et al. Predictivity of bioimpedance phase angle for incident disability in older adults. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2020;11(1):46–54.

8.Ueshima J, Shimizu A, Maeda K, et al. Nutritional Management in Adult Patients With Dysphagia: Position Paper From Japanese Working Group on Integrated Nutrition for Dysphagic People. J Am Med Dir Assoc 2022;23(10):1676–1682.

9. Gabrovec B, Antoniadou E, Soleymani D, et al. European Guide for Management of Frailty at Individual Level Including Recommendations and Roadmap (2019). https://advantageja.eu/images/D6.2_EuropeanGuide_Management.pdf

10. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Multimorbidity: clinical assessment and management (CG56). https://www.nice.org.uk/guidance/ng56

1. ábra: A sarcopenia és az esendőségi szindróma kapcsolata

2. ábra: Az esendőség (frailty) egyénre szabott kezelésének algoritmusa