Korszerű sebkezelés a gyakorlatban

Az akut sebek gyógyulása során termelődő sebváladék optimális közeget biztosít a nekrotikus szövetek és mikrobák eltávolításában részt vevő enzimek és immunológiailag aktív sejtek működéséhez. Ideális transzportmédium a sebgyógyulást szabályozó szolubilis faktorok (citokinek, növekedési faktorok és azok szabályozói), valamint a sebgyógyulásban részt vevő sejtek számára, és tápanyaggal látja el az osztódó és vándorló sejteket (1).

Az optimális nedves sebkörnyezet a megfelelő ütemű sebgyógyulás egyik alapfeltétele.

A sebgyógyulás során a sebváladék mennyisége dinamikusan változik. Az exudációs fázisban a gyulladásos folyamatok következtében a kapilláris permeabilitás növekszik, a sebágy folyadéktartalma magas, a proteolitikus enzimek és a gyulladásos sejtek biztosítják az elhalt szövetek eltávolítását és a mikrobiális kontrollt. A granulációs és hámosodási fázisban a sebváladék mennyisége csökken.

A krónikus sebek esetén a sebváladék összetétele és mennyisége megváltozhat, ami gátolhatja a seb gyógyulását (2). Mind a csökkent, mind a megnövekedett mennyiségű sebváladék gátolja a seb gyógyulását. A sebváladék mennyiségét sebhez köthető, lokális és szisztémás faktorok egyaránt befolyásolhatják (3).

A sebváladék mennyiségi növekedése akkor észlelhető, ha a kapilláris filtrátum mennyisége nő. Ennek hátterében lokális faktorként sebfertőzés, biofilm, kontrollálatlan vénás és/vagy nyirokkeringési elégtelenség, valamint szisztémás okként a vénás visszaáramlást és nyirokelfolyást akadályozó / nyirokrendszert túlterhelő belgyógyászati állapot (pl. szívelégtelenség, ascites, vesebetegség, fehérjehiány) is állhat.

A sebváladék összetételének megváltozása a sebágy és a sebszél károsodását egyaránt okozhatja.

A sebkörnyéki maceráció kialakulásában a sebváladék biológiailag aktív, szövetkárosító hatású komponenseinek (proteolitikus enzimek és szabad oxigéngyökök) tulajdonítanak elsődleges szerepet, melyeket a gyulladásos folyamatokban részt vevő sejtek és a sebet kolonizáló baktériumok bocsátanak ki. A sebváladék összetétele elsősorban a fertőzéses és a gyulladásos folyamatok kontrollján keresztül optimalizálható (4−6).

A sebváladék értékelése minden kötéscserénél szükséges. A sebváladék mennyiségének/minőségének megváltozása korán jelzi a seb esetleges kedvezőtlen állapotváltozását (pl. fertőzés kialakulása) vagy a javulást (exudációs fázisból granulációs fázisba lépés) is.

A sebváladék-menedzsment

A sebváladék-menedzsment célja az optimális mennyiségű és összetételű sebváladék biztosítása. A fokozott mennyiségű sebváladék kontrollálása történhet egyrészt lokálisan; megfelelő nedvszívó kapacitású kötszerek segítségével, a bakteriális terheltség csökkentésével és fizikai módszerekkel. Szisztémás kezelés is szükséges, amennyiben belgyógyászati betegségek vagy szisztémás tünetekkel kísért fertőzés áll a nagy mennyiségű sebváladék-képződés hátterében.

Kötszerek

Az ideálisan megválasztott kötszer a sebágy nedvességtartalmának szabályozása, és a sebgyógyulást gátló anyagok (túlzott mennyiségű proteázok, szabad gyökök, mikrobák) koncentrációjának csökkentése révén megóvja a sebkörnyéki bőrt. Váladékkontroll szempontjából az ideális kötszer biztosítja a váladék felszívását, annak anyagában történő megtartását és a káros anyagok távol tartását a környező bőrtől. Fontos szempont továbbá az is, hogy kompressziós kezelés alatt is képes legyen anyagában megtartani a váladékot, könnyen és fájdalommentesen eltávolítható, valamint költséghatékony legyen.

A kötszerek többféle módon kontrollálhatják a sebváladékot: a váladék abszorbciója, gélesedés, retenció, valamint a nedvesség elpárologtatása révén. (2)

A modern kötszerek között a legnagyobb mennyiségű váladék felszívására a szuperabszorbens kötszerek képesek. A Barrett és munkatársai által végzett klinikai vizsgálatban egy új, közepes és nagymértékben váladékozó sebek kezelésére szolgáló superabsorbens polimer (SAP) kötszert vizsgáltak különböző sebtípusok ellátása során. A SAP kötszer sebbel érintkező felszínét puha, nem szőtt kontaktréteg borítja, ami lehetővé teszi a sebágy közvetlen fedését és a kötszer atraumatikus eltávolítását. A sebváladék gyors felszívását segítheti egy cellulóz diffúziós réteg. A folyadékot és a biológiailag aktív anyagokat a SAP köti meg, és kompresszió alatt is megtartja anyagában. A kötszer külső rétegét hidrofób, légáteresztő anyag alkotja, ami biztosítja, hogy a sebváladék ne szennyezze a beteg ruházatát és környezetét. A SAP kötszer „nagyon jó” / „jó” (83%, illetve 13%) értékeléseket kapott a sebváladék-kezelési tulajdonságokat tekintve mind az orvosok, mind a betegek részéről (7).

Fizikai kezelés

Kompressziós kezelés

A vénás és nyirokkeringési elégtelenség talaján kialakult sebek oki kezelése a kompressziós kezelés (1, 2. kép). A végtagra megfelelő technikával felhelyezett rövid megnyúlású kompressziós eszközök megemelik a szöveti nyomást, ami csökkenti a filtrációt és ezen keresztül a sebváladék mennyiségét, segítve az ödéma kontrollálását. Az izompumpa aktiválásával a vénás visszaáramlás javul, a nyiroktranszport fokozódik. A kompressziós kezelés kevert artériás és vénás/nyirokkeringési zavar talaján kialakult fekélyeknél is javasolt, javítja a tápanyagellátást az artériás-vénás nyomásgradiens növelése és az ödéma csökkentése útján. Mosti és munkatársai vizsgálata szerint 0,5 feletti boka-kar index és 60 Hgmm-t meghaladó bokavérnyomás esetén maximum 40 Hgmm-es inelasztikus kompresszió alkalmazható biztonságosan: az artériás keringést nem mérsékli, és normalizálja az erősen csökkent vénás pumpafunkciót (8). Körültekintéssel kiválasztott betegeknél az intermittáló pneumatikus kompresszió is alkalmazható a hagyományos kompressziós kezelés mellett. Nyiroködémás betegeknél a kompressziós kezelés manuális nyirokdrenázzsal egészíthető ki a gyorsabb ödémakontroll érdekében.

Eleváció és mozgásterápia

A vénás és nyirokkeringési elégtelenségben szenvedő sebes betegek életmódjának helyes kialakítása nagymértékben segítheti vagy ronthatja a gyógyulás esélyét. A tartós állás és ülés kerülése szükséges. A váladék mennyiségének csökkentését elősegíti pihenéskor a végtag felpolcolása (2). Ugyanakkor az ideális keringési viszonyok fenntartásában fontos a rendszeres mozgás: a kompresszióban végzett keringésjavító torna, séta, kerékpározás.

Negatívnyomás-terápia

A negatívnyomás-terápia gyors segítséget nyújthat a váladék mennyiségi és minőségi kontrolljában (gyulladásos mediátorok, bakteriális terhelés mérséklése), az ödéma csökkentésében (9).

Összefoglalás

A sebváladék-menedzsment a sebkezelés egyik központi kérdése. A nagy mennyiségű váladék kontrollálása gyakorta mind a beteg, mind a kezelő számára kihívást jelent. Elsődleges a fokozott váladékozás okának tisztázása (sebhez köthető, lokális és szisztémás tényezők) és kezelése. A seb állapotának megfelelően és a beteg egyéni szükségleteit figyelembe véve kell meghatározni a megfelelő nedvszívó kapacitású kötszert, a kötéscserék gyakoriságát és a fizikai kezeléseket.

A váladékkontroll eredményességének kulcsa a beteg együttműködése, a kezelés folyamatos felülvizsgálata és szükség szerinti módosítása.

IRODALOM:

1. Winter GD. Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds. Nature. 1963;200:378–379.
2. White R. Modern exudate management: a review of wound treatments. Available from http://www.worldwidewounds.com accessed 2020.01.15.
3. Okan D, Woo K, Ayello EA, Sibbald G. The role of moisture balance in wound healing. Adv Skin Wound Care. 2007 Jan;20(1):39-53; quiz 53-5.
4. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus Document. Wound exudate: effective assessment and management. Wounds International 2019. Available from http://www.woundsinternational.com accessed 2020.01.15.
5. Romanelli M, Vowden K, Weir D. Exudate Management Made Easy. Wounds International 2010;1(2). Available from http://www.woundsinternational.com accessed 2020.01.15.
6. Harries RL, Bosanquet DC, Harding KG. Wound bed preparation: TIME for an update. Int Wound J. 2016 Sep;13 Suppl 3:8−14.
7. Barrett S, Callaghan R, Chadwick P, et al. An observational study of a superabsorbent polymer dressing evaluated by clinicians and patients. J Wound Care. 2018 Feb 2;27(2):91−100.
8. Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Compression therapy in mixed ulcers increases venous output and arterial perfusion. J Vasc Surg. 2012 Jan;55(1):122−128.
9. Apelqvist J, Willy C, Fagerdahl AM, et al. Negative Pressure Wound Therapy – overview, challenges and perspectives. J Wound Care. 2017;26:3, Suppl 3, S1–S113.