Költséges, életminőséget rontó, gyakori kórkép
Irritábilis bél szindróma: diagnózis és kezelés
A funkcionális bélbetegség hátterében viszcerális, illetve a tápcsatorna neurális hiperszenzitivitása, a centrális percepció zavara fedezhető fel, a patogenezis ismeretlen, kiváltó okként esetenként stressz, infekció is valószínűsíthető. Fontos, hogy ne csak a gasztroenterológusok legyenek tisztában az IBS diagnózisának felállításához szükséges Róma-klasszifikációval.
Az irritábilis bél szindróma (IBS) funkcionális bélbetegség, a lakosság 10-20 százalékát érinti. A panaszok rontják az életminőséget, korlátozzák a szociális kapcsolatokat. Bármely életkorban előfordulhat, de leggyakrabban a munkaképes korúakat érinti, kétszer gyakrabban a nőket. Gyakorta társul egyéb funkcionális kórképekkel, mint pl. fej- és hátfájás, fibromyalgia, krónikus fáradtság, dysmenorrhoea, nőgyógyászati és/vagy urológiai betegség gyanúját felvető kismedencei panaszok. A betegek a krónikus panaszok, tünetek miatt orvostól orvoshoz járnak. Kimondva vagy csak érzékelhetően súlyos, életet veszélyeztető, illetve daganatos betegséget feltételeznek, és attól félnek, hogy esetleg gyógyítható betegségüket az orvos nem fedezi fel időben (ezért is jellemzőjük egyfajta „orvoskonzumálás”).
Mindez jelentős költséget is okoz, részben a kivizsgálások és kezelések, részben a munkából való kiesés miatt (angliai adatok szerint az IBS több mint évi 200 millió angol fontnyi kiadást jelent).
Diagnosztikus kritériumok
Célzott diagnosztikus vizsgálat nem létezik, a diagnózis klinikai adatokon, panaszokon alapul. Fontos lenne, hogy ne csak a gasztroenterológusok legyenek tisztában a diagnózis felállításához szükséges ún. Róma-klasszifikációval. Eszerint legalább 6 hónapja fennálló, székürítéssel kapcsolatba hozható hasi fájdalom esetén – amely az elmúlt 3 hónapban havonta legalább 3 napon át megjelent – beszélhetünk IBS-ről. A panaszok nemcsak a székürítéssel, hanem a széklet formájának, konzisztenciájának a változásával is összefüggenek.
Gyakori panasz a nem teljes kiürülés érzése, a végbéltájéki nyomás-, feszülésérzés, az étkezést követő sürgető szükség. Jellemző a reggel egy kemény, majd több lágy széklet. A székletkonzisztencia alapján négy alcsoportot szokás megkülönböztetni:
1. 25 százaléknál több a lágy széklet (IBS-D);
2. 25 százaléknál több a kemény széklet (IBS-C);
3. ugyanannyi a kemény, mint a lágy széklet (kevert típus);
4. be nem sorolható forma.
A hasi fájdalom inkább az alhasban jelentkezik, éjszaka nem lép fel, intenzív fájdalom csak ritkán jelentkezik; mértéke hullámzó, általában délutánonként gyakoribb, és kifejezettebb menstruáció idején is. A hasi fájdalmat étkezés és stresszhelyzet fokozza, a flatus távozása és a székelés mérsékli. A puffadásérzés némely betegnél járhat látható haskörfogat-növekedéssel, de többnyire viszcerális hiperszenzitivitás, alacsony fájdalomküszöb miatt alakul ki ez az érzés, hisz fokozott gáztermelődés csak ritkán mutatható ki. Az IBS gyakorta társul diszpepsziával, a felső tápcsatorna nem organikus betegségével. Alarmtünetek (éjszakai panasz, láz, fogyás) hiányoznak.
Patofiziológia
A patogenezis kevéssé ismert. Motilitászavar gyakorta kimutatható (lassult gyomorürülés, fokozott vastagbél-kontrakció, a recto-sigmoid régió étkezést követő fokozott motoros aktivitása). A viszcerális hiperszenzitivitás (allodynia) szerepét alátámasztó adatok is ismertek (rectumban felfújt ballon kisebb nyomás esetén is panaszt okoz, és a fájdalom az egészségesekhez képest nagyobb területen reprezentálódik; fokozott gázosság nem észlelhető, mégis az okoz panaszt stb.). Kimutatható a tápcsatorna neurális hiperszenzitivitása (pl. gasztrocolicus reflexszel magyarázható, étkezések utáni sürgető szükség). Közlemények szólnak a centrális percepció zavaráról, a gasztrointesztinális (GI) traktusban termelődő hormonok (regulatory peptide) és a kalcium szerepéről. Ismert a fizikai, az emocionális és egyéb stresszhatások, az akár évekkel korábban elszenvedett pszichotraumák (szexuális és fizikai erőszak), ill. a pszichoszociális (szorongás, depresszió, szomatizáció) és a környezeti tényezők szerepe. GI-infekcióról, mint kiváltó okról az első közlemény 1962-ben jelent meg. A posztinfekciós IBS (PI-IBS) irodalmában ma már nemcsak retrospektív, hanem prospektív tanulmányok is találhatók. Az infekciót követően akár 10 évnél hosszabban is fennmaradhatnak a tünetek, panaszok. GI-infekciót követően kb. 10 százalékban alakul ki PI-IBS. Az IBS miatt orvoshoz fordulók kb. 1/3-ánál lehet megelőző infekciót kideríteni. Idősebbekben (60 év felett) PI-IBS ritkán alakul ki. Némely esetben kimutatható a mucosa krónikus gyulladása és a fokozott bélpermeabilitás. Észlelték a bélbaktérium-flóra változását is (Lactobacillusok, Collinsella megfogyatkozása), de az tisztázatlan, hogy ez ok vagy következmény.
Diagnosztika
Diagnosztikus és differenciáldiagnosztikus megfontolásokból egyaránt lényeges a precíz anamnézisfelvétel és fizikális vizsgálat.
A vizsgálatokat célzottan tervezve, önmérsékletet tanúsítva is kizárhatók az organikus okok. Ezek megtervezésekor figyelembe veendők a családi gasztroenterológiai anamnézis, a korábbi betegségek, a gyógyszerszedés, a beteg életkora, a panaszok fennállásának ideje.
Fizikális vizsgálattal (ami megnyugtatja a beteget) enyhe alhasi nyomásérzékenységen kívül eltérést nem lehet találni.
Az IBS okozhat minimális eltérést a H2-kilégzési tesztben, ezt a lelet értékelésekor figyelembe kell venni.
A differenciáldiagnosztikus megközelítéskor a krónikus GI-betegségek hosszú sorát kell figyelembe venni (epe-, fekély- és gyulladásos bélbetegség, mikroszkópos colitis, daganat, bél-ischaemia, diverticulum, motilitászavar, giardia, parazita, laktózintolerancia, coeliakia), de gondolni kell endokrinológiai kórképekre, porphyriára, sőt gyógyszerabúzusra és gyógyszermellékhatásra is.
Terápia
Oki terápia nem áll rendelkezésünkre. Fontos a betegek felvilágosítása, a betegség lefolyásának ismertetése, a szükséges kontrollvizsgálatok tisztázása. Optimális orvos-beteg kapcsolattal elérhető, hogy a páciens csak akkor jöjjön újra orvoshoz, ha a tünetek a tájékoztatáskor elhangzottak szerint változnak.
Általános javaslatok: Életviteli és étkezési tanácsok segíthetik a betegeket. Fontos a rendszeres és nyugodt étkezés. A puffasztó és zsíros ételek, a dohányzás, a mesterséges édesítőszerek mellőzése, a koffein, a hüvelyesek és az alkohol túlzott fogyasztásának kerülése javasolt. Az oldhatatlan rostok (lignin, cellulóz) lágyabbá teszik a székletet, fokozzák a colontranzitot és így hatásosak obstipáció esetén. A vízoldékony rostok (pektin, növényi mézga) a székletet viszkózusabbá teszik, így lassítják annak továbbhaladását, és segítenek a hasmenés kezelésében.
Pozitív lehet a relaxációs és stresszoldó technikák elsajátítása, amelyek potencírozhatják a gyógyszerhatást.
Az enyhe tünetek a GI-traktusra ható gyógyszerekkel kezelhetők, de a súlyos, állandó fájdalommal és pszichoszociális problémákkal terhelt esetekben központi idegrendszerre ható készítmények is szükségesek.
Fájdalomcsillapítás: Az antikolinerg készítmények a gastro-colicus reflexet gátolják. A belladonnatartalmúak a mellékhatások miatt időseknek nem ajánlottak, a szintetikus antikolinergek mellékhatásprofilja jobb. Az étkezés előtt fél órával bevett antispasmodikumokkal csökkenthető a posztprandiális fájdalom.
Az obstipáció gyógyszeres kezelése: Az SSRI paroxetin és citalopram bélperisztaltikát fokozó hatása használható ki.
A hasmenés kezelése: IBS-D esetén az opioidreceptorokon ható loperamid segíthet. Tudottan panaszt, hasmenést kiváltó szituáció előtt akár megelőzésre is használható. Hatásos a pinaverin-bromid és a mebeverin-hidroklorid is. A cholestyramine és a mellékhatások miatt férfiaknak nem, csak nőknek adható alosetronkezelés szakorvosi kompetencia. A triciklikus antidepresszánsok nemcsak a betegek hangulatát javítják, hanem fájdalomcsillapító és perisztaltikalassító hatással is bírnak.
A puffadás kezelése: simethicone, pancreasenzim-szubsztitúció, rifaximin és probiotikumok adhatók.
OTC-gyógyszerek: Megeshet, hogy a betegek több alternatív gyógymódot is kipróbáltak már, de a vény nélkül is kapható készítményekről megfeledkeztek. Hatásos OTC-készítmény a közelmúltban hazánkban is forgalomba került mebeverin-klorid. Angliában ez a leggyakrabban alkalmazott készítmény, amelyre 2005-ben közel 10 millió fontot költöttek. Számos tanulmány igazolja fájdalomcsillapító, görcsoldó, puffadást mérséklő és székletkonzisztenciát is befolyásoló, a panaszokat általában véve is csökkentő hatását. A mebeverin musculotrop spazmolitikum, a gyomor-bél rendszer simaizomzatára közvetlenül hat, direkt nátriumcsatorna-gátló. A normál bélmotilitást nem befolyásolva oldja a görcsöket. Hatása nem a vegetatív idegrendszer közvetítésével érvényesül, így antikolinerg mellékhatása (vizeletretenció, látászavarok, szájszárazság stb.) nincs, azaz adható prosztatahipertrófia és glaukóma esetén is.
Mivel a vékonybél-motilitás jobban vizsgálható, jobban reprodukálható, először itt vizsgálták a mebeverin hatását.
A belek motilitását három fázis jellemzi:
a fázis I. az összehúzódások nélküli nyugalmi szakasz;
a fázis II. a leghosszabb, és gyűrűszerű kontrakciók jellemzik;
a fázis III. a rövid ideig tartó, legnagyobb amplitúdójú és frekvenciájú kontrakciókat jelenti.
Negyvennyolc órás regisztrálás mellett az egészségeseken semmiféle hatást/változást nem tudtak regisztrálni, de a szorulásos (IBS-C) és hasmenéses (IBS-D) dominanciájú IBS-betegeken pozitív hatást észleltek. IBS-D esetén a fázis II. MMC (migráló motor komplex) -arány csökkent, míg IBS-C esetén a fázis III. gyakorisága csökkent. A fázis III. aktivitása IBS-C betegeken csökkent sebességűnek és megnyúlt időtartamúnak bizonyult. A mebeverin tehát részben prokinetikus hatást (megnövekedett kontraktilitás), részben antispazmotikus hatást (változás a motoros aktivitásban) fejt ki.
A bélmotilitást normalizáló hatásának köszönhetően a mebeverin mind a hasmenéses, mind a székrekedéses tünetekkel jellemzett IBS kezelésében javasolható. A retard formának köszönhetően elegendő naponta kétszer adni.
