Hisztaminintolerancia: nem csak emésztőszervi tüneteket okozó probléma

A gasztroenterológián belül is időről időre megfigyelhetjük egyes kórképek vagy jelenségek már-már divatszerű felbukkanását és térnyerését mind a szakmai fórumokon, mind a laikus közvélemény érdeklődési körében. Az internet térhódítása életünkben ezeket a folyamatokat jelentősen felerősítette és felgyorsította. Példaként említhetjük a teljesség igénye nélkül a Helicobacter pylorit, a Candida-jelenséget vagy a gluténasszociált betegségeket. Komplexitás terén azonban a gasztroenterológiának talán minden más „felkapott” fejezetét túlszárnyalja az ételallergia, ételintolerancia, és azon belül is a hisztaminintolerancia kérdésköre. Egy gasztroenterológiai szakrendelés 3−4 órájában ma már szinte elképzelhetetlen, hogy legalább egy páciens ne jelentkezzen az előbbi három kórkép valamelyikének gyanújával, ötletével. Az esetek számottevő hányadában az anamnézis felvétele során mindössze néhány célzott kérdéssel, minden további (felesleges) vizsgálat nélkül, kizárható az ételallergia vagy a legtöbb ételintolerancia lehetősége.

A fogalmak tisztázása

Az allergia szó általánosan elterjedt használata miatt a páciensek hajlamosak azonnal allergiás folyamatot feltételezni, ha egy konkrét étel emésztőszervi panaszokat okozott, holott többnyire sokkal kézenfekvőbb okok állnak a háttérben (pl. kezeletlen refluxbetegség, epekövesség, IBS, kontaminált vékonybél szindróma, pancreasinsuffitientia, coeliaka stb.). Nem feladata ennek a közleménynek az ételallergia, illetve a számos ételintolerancia részletes ismertetése és összevetése. Tételmondatként a legfontosabb üzenetek e helyütt így fogalmazhatók meg:

‒    ételallergia: felnőtteknél kifejezetten ritka fenomén, kialakulásához szükséges egy „priming”, szenzibilizáló esemény, ami megteremti az alapjait egy későbbi immunválasznak, a reakció nem dózisdependens, a későbbiekben egészen kis mennyiségű allergén is képes allergiás reakciót kiváltani,

‒    ételintoleranciák: nincs szükség priming eseményre és a reakció dózisdependens (erre a legegyszerűbb példa a laktózintolerancia, ahol a kiváltott tünetek intenzitása a bevitt laktóz mennyiségétől, illetve a páciens „hadra fogható” laktázkészletétől függ). Az ételintoleranciák csoportja bonyolult és nagyon heterogén kórképcsoport. Egyebek mellett ezért is ellenzik az allergológiai szakmai kollégiumok olyan diagnosztikus tesztek használatát, melyek ezen gyűjtőnév alá besorolt, egymástól jelentősen eltérő betegségek kimutatására univerzális megoldást kínálnak.

A hisztaminintolerancia jellemzői

A hisztaminintolerancia az ételintoleranciák közül is kitűnik sokszínűségével. Hasonlóan más ételintoleranciákhoz, és ellentétben az ételallergiával, a hisztaminintolerancia nem számít ritka jelenségnek. Nem kizárólag emésztőszervi tünetek formájában jelentkezhet, számos más szervrendszerhez kapcsolódó tünetek esetén is felmerül (egyéb differenciáldiagnosztikus pontok mellett) a hisztaminintolerancia lehetősége:

• emésztőrendszer: hasi fájdalom, hasmenés, székrekedés
• szív- és érrendszer: ritmuszavarok, vérnyomás-ingadozás
• tüdők: dyspnoe, asthma
• bőr: urticariák
• központi idegrendszer: fejfájás, szédülés, hányinger
• nőgyógyászat: menstruációs fájdalom és zavarok

Akkor is fel kell merülnie a hisztaminintolerancia gyanújának, ha bőrtesztek során enyhe pozitivitást észlelünk számos antigénre, ugyanakkor nagy csalánkiütés jelentkezik a pozitív (hisztamin) kontrollnál, továbbá dermografizmus detektálható, illetve a páciensnél tünetek jelentkeznek alkoholok, fermentált élelmiszerek (pl. keleti ételek, ecet, érlelt sajtok), benzoáttartalmú élelmiszerek (mint pl. fahéj, zöld és fekete tea) fogyasztása esetén.

Fotó: Adobe Stock

Tudnivalók a hisztaminról

A hisztamin a hisztidin nevű aminosav biológiailag aktív derivátuma, ami számos ételben és italban megtalálható. A hisztamin kisebb mennyiségeire adott reakció egyéni tolerancián alapszik, ami leginkább a hisztamint bontó enzimek működésétől függ. Két enzim bontja szervezetünkben a hisztamint, ezek a diamin oxidáz (továbbiakban DAO) és a hisztamin N-metil-transzferáz (továbbiakban HMT). A hisztamin kóros, tüneteket előidéző felszaporodása a szervezetben azonban nemcsak a hisztamint bontó DAO és HMT enzimek elégtelen működéséből származhat, hanem exogén hisztaminforrásból is. Erre az egyik lehetőség, hogy táplálkozás során „készen” visszük be a hisztamint, mivel a hisztamin származhat növények, mikroorganizmusok és állatok anyagcseréjéből is. A másik lehetőség, hogy a hisztamin előalakja, a hisztidin jut be a szervezetünkbe, amiből a hisztidin-dekarboxiláz enzim segítségével képződik hisztamin. Ez az enzim azonban nemcsak az emberi szervezetben működik, hanem számos mikroorganizmus is termeli. Ezeket a mikroorganizmusokat a fermentált élelmiszerek előállításánál használják, mint pl. sajtok, fermentált kolbászok (szalámi, bolognai, pepperoni), fermentált zöldségek (savanyú káposzta), fermentált szója. Ezen élelmiszerek fogyasztásánál tehát, különösen az arra fogékony embereknél, számítani kell tünetekre a nagyobb hisztaminbevitel, illetve -felszabadulás miatt. Nem ért azonban véget a hisztaminforrások listája, mivel számos további lehetőség van még:

• fermentált alkoholok: bor, sör (ale, lager)
• gyümölcsök: citrusfélék, csonthéjas gyümölcsök, bogyós gyümölcsök (eper, málna, áfonya stb.)
• datolyafélék
• ananász
• zöldségek: paradicsom, padlizsán, szójabab, spenót, sütőtök, vörösbab, olíva

A hisztidin-dekarboxiláz enzim jelentősége

Az előbb említésre került a szervezetünkben és a mikroorganizmusokban működő hisztidin-dekarboxiláz enzim kóroki szerepe hisztaminintoleranciában. A kórkép szempontjából kulcsfontosságú enzimet a halak és kagylók tápcsatornájában élő számos baktérium is termeli. Amikor a hal vagy a kagyló elpusztul, a bélbaktériumok elkezdik lebontani a fehérjéit. A baktériumok száma 20 percenként exponenciálisan növekszik, és ezen baktériumok hisztidin-dekarboxiláz enzimeinek összeadódó hatásaként a bontatlan halban a hisztamin mennyisége 20 percenként duplájára nő. Fontos azt is tudni, hogy az első feltálaláskor el nem fogyasztott húsokban is kolonizálódhatnak a hisztidin-dekarboxilázt termelő baktériumok, további potenciális hisztaminforrásként működve.

Élelmiszer-adalékanyagok, természetes benzoátok, ovalbumin

Még mindig ne gondoljuk, hogy az összes lehetséges hisztamint ránk szabadító mechanizmust számba vettük, hiszen pl. bizonyos élelmiszer-adalékanyagok is hisztamint szabadítanak fel, ilyenek pl. a tartrazin és más azo festékek, szulfitok, benzoátok. Ehhez kapcsolódva meg kell jegyezni, hogy néhány élelmiszer (pl. a fahéj, tea, egyes bogyós gyümölcsök) természetes benzoátokat is tartalmaz, tehát adott esetben legalább két különböző mechanizmussal is növelik a lokális vagy keringő hisztaminkoncentrációt. Még a tojásfehérjében lévő ovalbumin is hisztamint szabadít fel egyelőre tisztázatlan mechanizmussal, ezért találkozhatunk olyan ajánlásokkal, amelyek a hisztaminintoleranciás pácienseknek csak a tojás sárgáját javasolják fogyasztani.

A bélflóra baktériumai

Beszéltünk eddig kulcsenzimünk, a hisztidin-dekarboxiláz kapcsán a humán, illetve a halakban és kagylókban működő verzióról, az exogén mikroorganizmusok saját enziméről, de a hisztaminintolerancia patomechanizmusában ki kell térni a saját mikrobiomunk tagjai által termelt hisztidin-dekarboxilázra is. A bélflóra baktériumai ugyanis az emésztetlen táplálék hisztidintartalmát alakítják át hisztaminná. Ez egy további „exogén” hisztaminforrás, melyet, ha a vastagbélben található DAO nem bont le, bejut a keringésbe.

Az enzimgátlók szerepe

A korábban említett DAO és a HMT enzim gátlása szintén kiválthatja a hisztaminintolerancia tüneteit azáltal, hogy egyes hatóanyagok (pl. rézzel kelátot képző szerek, a karbonilcsoporttal reagáló ágensek, antimaláriás szerek, egyes onkológiai szerek) a két enzim gátlása révén vezetnek a szervezetben hisztamin-túlkínálathoz. Ezen a ponton végre szolgálhatunk egy apró jó hírrel is, ugyanis bélflóránk egyes tagjai (pl. Lactobacillus sp., Sarcina sp., Leuconostoc sp., E. coli faecium sp.) DAO enzimet termelnek, ezáltal képesek nekünk besegíteni a felesleges hisztamin eliminálásában. Látva azonban azt, hogy milyen túlerőben vannak a hisztaminbőséget előidéző mechanizmusok, nem lehet meglepő, hogy ez a hatás nem képes érdemben ellensúlyozni a hisztamintermelő erők hatásait.

A hisztamin metabolizmusát az 1. ábra összegzi.

A hisztaminintolerancia diagnosztizálása

A mechanizmus részletes tárgyalása után térjünk rá a hisztaminintolerancia diagnosztizálására. Ez egyszerűnek semmiképpen nem nevezhető feladat. Pontról pontra haladva el kell oszlatni a páciens tévhiteit, és amennyire csak lehet, objektivizálni, konkretizálni kell az étkezéssel szerzett tapasztalatait. Ebben egy 2−4 hétig vezetett étkezési napló nagy segítségül szolgálhat. Ki kell zárni az elkülönítő kórisme könnyebben beazonosítható elemeit, mint pl. coeliakia, laktózintolerancia, fruktózmalabszorpció és ételallergia. A diagnózis felállításához szükséges, hogy a dolgozat bevezető részében felsorolt, különböző szervrendszereket érintő tünetek közül legalább kettő fennálljon. Alapvető, hogy az ezt követően bevezetett hisztaminszegény étrend hatására a tünetek egyértelműen javuljanak, illetve ritkuljanak. A kórkép komplexitása miatt ez a legfontosabb diagnosztikus követelmény. Bevonhatjuk az objektív méréseken alapuló vizsgálati eredményeket, de ne becsüljük túl azok jelentőségét, és soha ne alapozzuk a hisztaminintolerancia diagnózisát ezen mérések eredményeire anélkül, hogy az előbb említett explorációt és diétás tesztet elvégeztük volna. A leggyakrabban végzett vizsgálat a szérum DAO-szintjének mérése. (A szerző saját tapasztalata szerint a mérési eredmények túlnyomó többsége alacsonyabb, mint a megadott referenciatartomány, ezért sajnálatos módon sok esetben kizárólag ezen egyetlen lelet alapján már fel is állítják a hisztaminintolerancia diagnózisát.) További lehetőség a szérumhisztaminszint meghatározása, mely szakértők szerint olyan rövid időablakon belül ad csak valósnak tartható eredményt, hogy a vérvételt kvázi a mérőműszer közvetlen szomszédságában kellene elvégezni ahhoz, hogy a mérést azonnal el lehessen kezdeni. Ez nyilvánvalóan szinte minden esetben irreális. Harmadik elérhető laboratóriumi lehetőség a vizelet hisztaminkoncentrációjának mérése, itt sem kevés azonban a buktató, és azt sem szabad elfelejteni, hogy önmagában a vizelet emelkedett hisztaminkoncentrációja ugyanannyira nem jelent hisztaminintoleranciát, mint az alacsony szérum-DAO-szint.

Terápia

Legvégül nem is következhet más, mint a terápiás vonatkozások, melyek, a fentiek alapján nem meglepő módon, alapvetően étrendbeli megszorítások. Ezek elviekben egyszerűek, hiszen preferálni kell az alacsony hisztamintartalmú ételek fogyasztását, és kerülni kell az eleve magas hisztamintartalmú, illetve a szervezetünkben hisztamint felszabadítani képes ételeket. Mint az előzőekben már megismerhettük, számos különböző úton szabadulhat fel hisztamin, így a kerülendő ételek és italok listája is népes.

Fogyasztásra javasolt ételek

Következzen először tehát a fogyasztásra javasolt ételek rövid felsorolása, ahol látni fogjuk, hogy a táplálék frissessége kulcsfontosságú:

• friss csirkehús vagy vörös húsok
• frissen fogott hal
• frissen szedett gyümölcsök és zöldségek
• frissen pasztörizált tej és tejtermékek
• tojássárgája
• a legtöbb gabonaféle
• a legtöbb főzéshez használt olaj
• bizonyos gyógyteák

A mechanizmusok részletezése nélkül következzen azon vitaminok és táplálékkiegészítők felsorolása, melyek segítenek a hisztaminintolerancia fékentartásában: B₁-, B₆-, B₁₂- és C-vitamin; cink, réz, magnézium, mangán, folsav.

Kerülendő ételek

A kerülendő ételek közül már jó néhány említésre került az előzőekben, ehelyütt a mechanizmus szerint csoportosítva ismét kiemeljük a legfontosabbakat. Látni fogjuk ismét, hogy egyes ételek egyszerre több különböző mechanizmussal is képesek tüneteket okozni.

Hisztaminliberátorok: citrusfélék, kakaó és csokoládé, dió, papaja, hüvelyesek, paradicsom és tartósítószerek (pl. benzoátok stb.)

Magas hisztamintartalmú ételek: alkohol, érlelt sajtok, füstölt hústermékek, kagyló, hüvelyesek, dió, csokoládé és kakaó, búzaalapú táplálékok, ecet, sós és édesített sütemények.

A DAO enzim blokkolása révén tünetkeltő ágensek: alkohol, fekete és zöld tea, energiaitalok.

Gyakran alkalmazott gyógyszerhatóanyagok, melyek vagy a DAO-t gátolják, vagy hisztaminfelszabadulást okoznak: klavulánsav, propafenon, metoclopramid, verapamil, naproxen, diclofenac, ASA, ketoprofen.

H1- és H2-blokkolók, DAO enzimkészítmények

A hisztaminintolerancia további, kiegészítő erejű terápiás lehetőségei a H1- és H2-blokkolók adása és a DAO enzimkészítmények alkalmazása. A DAO enzimkészítmények alkalmazásának sikeressége a szakmai ajánlások szerint nagyon változó, erősen függ az alkalmazás indikációjától és az érintett páciens egyéni reakciójától.

Összefoglalás

Az ételallergia felnőtteknél lényegesen ritkább, mint a különböző ételintoleranciák. Az ételallergia és az ételintolerancia kizárólag a tünetek alapján sokszor nem különíthető el egymástól. Az ételintolerancia heterogén betegségcsoport, komplex látásmóddal közelítsünk hozzá. A hisztaminintolerancia nem ritka fenomén, számos tünettel, tünetek kombinációjával jelentkezhet. Ismerjük meg a leggyakoribb kiváltó ágenseket, a biztonságosnak mondott ételeket, és pácienseink tájékozódásához, eligazodásához tudjunk megbízható forrást és a témában jártas dietetikust ajánlani.