Gyógyíthatóvá vált a hepatitis C fertőzés

Szemben a hepatitis B-vírus fertőzéssel, a HCV ellen hatékony védőoltás nem áll rendelkezésre. Így a HCV elleni küzdelem két alappillére a fertőzöttek időben történő felismerése és a sikeres kezelés. Ezt azonban két probléma nehezíti: 1) a szervezett szűrőprogram hiánya a veszélyeztetett betegcsoportok többségében, 2) a betegség negatív megítélése vagy negligálása a lakosság, az orvostársadalom és az egészségpolitika részéről, holott a veszélyeztetettek csoportjai jól körülhatárolhatók (1. táblázat).

A HCV-vel kapcsolatos betegségteher mértékét jól tükrözi, hogy mind az Egészségügyi Világszervezet, mind az Európai Parlament kiemelten foglalkozik a vírushepatitiszek kérdéskörével. Az unió tagországaiban 15 millióan élhetnek HCV-fertőzéssel, ami évenként 86 000 egyén halálát okozza. Előrejelzések szerint az időben fel nem ismert és/vagy nem kezelt betegség következményeiből adódó, már ma is igen jelentős egészségügyi ráfordítás az elkövetkezendő 10 évben másfél-kétszeresére emelkedik. A megelőzés és tájékoztatás, a veszélyeztetettek csoportjainak behatárolása, a szűrés és követés, valamint a kezelés témáiban két európai parlamenti képviselő a közelmúltban foglalta össze az unió tagállamaira vonatkozó, szakmai egyeztetésen alapuló ajánlásokat.

Proteázgátlók

Az időben felismert HCV-fertőzés gyógyíthatóvá vált. A 2003 óta alkalmazott pegilált interferon+ribavirin kettős kezeléssel a korábban nem kezeltek 40–45 százaléka, a korábban sikertelenül kezeltek 5–21 százaléka volt meggyógyítható. 2011-ben törzskönyvezésre került két új, direkt antivirális hatású, a HCV szaporodásában szerepet játszó proteázenzimet gátló szer, a boceprevir és a telaprevir. Ezek 2013. májustól a magyar betegek egyes csoportjai számára is elérhetővé váltak. A készítményekkel a vírus sikeres elpusztításának esélye a korábban még nem kezelteknél 63–75 százalékra, míg a korábban sikertelenül kezelteknél 59–66 százalékra nőtt. Mindkét készítmény csak pegilált interferon+ribavirin mellé, harmadik szerként adva hatásos, és az általában egy évig tartó kezelés során a kezeltek egy részénél komoly nehézséget jelentenek a mellékhatások.

A készítmények törzskönyvezése és hazai finanszírozásba történő bevonása közötti időszakban a forgalmazók támogatásával összesen 283 magyar HCV-fertőzött kezelése kezdődhetett meg boceprevirrel, illetve telaprevirrel. A névre szóló engedélyezésen alapuló, illetve korai hozzáférési programokban csak előrehaladott májbetegségben szenvedők részesülhettek kezelésben. A kezelés sikeressége csak a befejezést követően fél évvel ítélhető meg. Ezt az időpontot a betegek jelentős része nem érte még el.

Boceprevir

A boceprevir névre szóló kezelési programban 151 korábban sikertelenül kezelt, előrehaladott májbetegségben szenvedő részesülhetett kezelésben. A kézirat leadásakor a 48 hétig tartó kezelés 24. hetéig összesített adatok állnak rendelkezésre. A betegek csaknem felénél (48%) a betegség elérte a cirrhosis stádiumát, másik felüknél szintén előrehaladott stádium, bridging fibrosis volt igazolható. A kezelési eredmények értékelésekor fontos szempont, hogy a betegek 36 százaléka a legnehezebben gyógyítható null-reagáló kategóriába tartozott, míg 26 százalék volt a legkedvezőbb gyógyulási esélyű relabálók aránya, és 38 százalék a köztes kategóriát képviselő parciális reagálóké. A kezelés 24. hetéig – figyelembe véve a mellékhatások miatt szükségessé váló leállításokat is – a betegek 62 százaléka ért el kedvező vírusválaszt. Ennek alapján várhatóan a kezelést elkezdő betegek 40–45 százaléka érhet majd el végleges vírusmentességet ebben a nehezen kezelhető betegcsoportban. A 24. héten a legnehezebben kezelhető, a korábbi kezelés során vírusválaszt nem mutató cirrhosisos betegek csaknem fele (48%) mutatott kedvező vírusválaszt, így körükben is számos beteg számíthat a fertőzés legyőzésére.

Telaprevir

A telaprevir korai hozzáférési programban korábban nem kezelt és korábban sikertelenül kezelt 132 beteg kaphatott kezelést. Az adatok összesítése a kezelés 12. hetéig volt lehetséges. A programba kerültek 70 százalékának volt cirrhosisa, 30 százalékukban bridging fibrosis volt diagnosztizálható, azaz a legelőrehaladottabb betegeket kezdtük itt is kezelni. A korábban kettős kezelésre nem reagálók aránya 88 százalék volt, míg a betegek 12 százaléka korábban nem részesült kezelésben. A sikertelenül kezeltek között döntő többségben voltak a legnehezebben kezelhető null-reagálók (48%), a relabálók aránya 26, míg a parciális reagálóké 22 százalék volt. A kezelés 12. hetére a betegek 82 százalékában észleltünk kedvező vírusválaszt, azaz a vírus már nem volt kimutatható a betegek vérében. A mellékhatások gyakorisága érdemben teljesen azonos volt a nemzetközi tapasztalatokkal. A kezelések végeredményére még a legtöbb helyen várni kell, de az első 40 beteget kezelő két centrumban 65–70 százalék közötti végleges gyógyulási arányt lehetett elérni. Ez nemzetközi szinten is kitűnő eredménynek számít.

Prioritási Index

Hazánkban közfinanszírozás keretében a szakmailag indokolt kezelés a finanszírozási korlátok figyelembevételével, a rászorultság sorrendjében kerül engedélyezésre. Ennek alapja az ún. Prioritási Index, ami a májbetegség stádiumán alapul, de figyelembe veszi a betegség aktivitását, a kezelés sikerességének várható esélyét, és további meghatározott speciális szempontokat is. Az országosan egységes rendszerben regisztrált 1581 kérelemből 2013-ban 1189 beteg kezelésének megkezdésére volt mód. Ez megegyezik a megelőző években szokásosan megkezdett kezelések számával.

Kedvezőtlen, kényszer szülte helyzet ugyanakkor, hogy anyagi korlátok miatt ez a hatékony kezelés csak a kettős kezeléssel korábban sikertelenül kezelt betegeink, közülük is csak a betegségük előrehaladottsága vagy egyéb szempont miatt leginkább rászorulók számára érhető el. Náluk a legsürgetőbb a kezelés, mert a vírusmentességet elérő, előrehaladott fibrosis stádiumú betegeknél megáll a betegség progressziója, csökkenhet a fibrosis mértéke, és lényegesen ritkábban alakul ki májelégtelenség és/vagy májrák. Kedvezőtlen viszont, hogy ebben a betegkörben legkisebb a vírusmentesség elérésének esélye.

Újabb antivirális készítmények

A hazánkban is elérhető két új gyógyszert további, várhatóan az itt felsoroltaknál is hatékonyabb direkt antivirális hatású szerek követik. Ezek a HCV szaporodásának különböző fázisaira különböző enzimeken keresztül hatnak, vagy a májsejtek vírussal szembeni válaszkészségét fokozzák. Előbbiek közé sorolódnak a második hullámba tartozó, illetve második generációs proteázgátlók, a vírus polimerázenzimjét gátló nukleozid/nukleotid analógok, a nem-nukleotid polimerázgátlók, valamint a vírus egy speciális fehérjéje, az NS5A ellen irányuló készítmények. Fejlesztés alatt állnak továbbá a fertőzött májsejtekben ható egyéb készítmények is. Ezek közül a cyclophilin-gátlók mutatnak kedvező hatást.

Az újabb antivirális készítmények közül az Egyesült Államok gyógyszerügyi hatásága (FDA) 2013. decemberben egy proteázgátló (simeprevir) és egy polimerázgátló (sofosbuvir) forgalmazását engedélyezte. Utóbbit 2014. januárban az Európai Gyógyszerügyi Hatáság (EMA) is törzskönyvezte. Az egyre hatékonyabb és egyre jobban tolerálható legújabb szerekkel végzett klinikai vizsgálatok alapján reális esély van arra, hogy még a legnehezebben kezelhető betegeknél is potenciálisan gyógyíthatóvá válik a HCV-fertőzés – ráadásul interferon használata nélkül. Az igen hatékony, a jelenlegi készítményekhez képest jelentéktelen mellékhatásokkal járó interferonmentes kombinációk várhatóan rövid időn belül átveszik a jelenleg használt készítmények helyét a HCV kezelésében – legalábbis akkor, ha ezt áruk lehetővé teszi. Ezt tükrözi a legnagyobb tengerentúli szakmai szervezet, az American Association for the Study of Liver Diseases 2014. januárban megjelent legújabb szakmai ajánlása, amely szerint a HCV-fertőzött betegek legtöbb csoportja számára kizárólag interferonmentes terápiát javasolnak. Ugyanakkor a HCV rövid távú teljes eradikálását financiális korlátok és szervezési nehézségek (különösen a betegség korai felismerésének elmaradása) számos országban – így hazánkban is – hátráltathatja. Az érintettek, az ellátásban részt vevők és a döntéshozók közös felelőssége, hogy megfelelő tájékoztatás és szűrőprogram révén a fertőzöttek időben felismerésre és kezelésre kerülhessenek és meggyógyulhassanak.