A szöveticukor-mérés áttekintése

Riasztó adatok

A Nemzetközi Diabétesz Társaság (IDF) adatai alapján 2021-ben világszerte 537 millió cukorbeteg felnőtt (20–79 éves korosztály) élt, számuk várhatóan 2030-ra 643 millióra, 2045-re 783 millióra fog növekedni (1).

Bár az 1-es típusú cukorbetegek (T1DM) száma is növekszik, a nem megfelelő életmódbeli tényezők miatt a cukorbetegek 90%-át kitevő, inkább felnőttkorban diagnosztizált (de ma már serdülőkorban sem ritka!!) 2-es típusú cukorbetegek (T2DM) számának emelkedése a társbetegségek és a mortalitás fokozódása kapcsán okoz világméretű gondokat. A cukorbetegséggel összefüggésben 2021-ben 6,7 millió halálesetet regisztráltak világszerte, ami azt jelenti, hogy minden ötödik másodpercben halt meg emiatt egy beteg (1, 2).

Egyénre szabott kezelés

Az egyénre szabott, céltartományon belüli célértékre irányuló kezelés cukorbetegségben nemcsak a megfelelő anyagcsere-állapot elérése miatt, hanem a súlyos, az élettartamot rövidítő, az életminőséget rontó (kis- és nagyér-) szövődmények megelőzése érdekében is elengedhetetlen. Ehhez szükséges a megfelelő életmód tartása, a várhatóan legeredményesebb, az adott helyzethez legjobban igazodó, a társbetegségeket is figyelembe vevő vércukorcsökkentő kezelés megválasztása, majd szükség esetén módosítása, ahogy az a magyar és nemzetközi ajánlásokból is kitűnik (3, 4, 5).

A terápia további optimalizálásához a vércukorértékek ismerete elengedhetetlen. Míg a HbA1c értéke 2-3 hónap átlagos glikémiás állapotát tükrözi, addig a vércukorérték gyakori, de még inkább a néhány percenként mért, a vércukorértékekkel korreláló szöveticukor-érték folyamatos ismerete nagy segítség a mindennapi terápiás döntések meghozatalában. Segítség az ideális szintet minél jobban megközelítő glikémiás állapot eléréséhez, a hipo- és hiperglikémiák (akár prediktív módon) történő elkerüléséhez, a glükózvariabilitás (coefficient of variation, CV) csökkentéséhez, a céltartományban töltött idő (time in range, TIR) növeléséhez (3, 4, 5). 

A folyamatos szöveticukor-mérő rendszer

Az Amerikai Gyógyszer- és Élelmiszer-ellenőrző Hatóság (FDA) az Egyesült Államokban 1999-ben engedélyezte az első folyamatos szöveticukor-mérő rendszer (continuous glucose monitoring system, CGMS, Medtronic, Minimed, Northridge, CA) forgalomba hozatalát (6). A rendszer alapja egy vékony, szubkután bevezetett elektróda. Az ebben lévő glükóz-oxidáz enzim a mérés alapja, amely a szöveti glükózmolekulákkal lép kémiai reakcióba, ezáltal szabad elektronok képződnek. Az így létrejövő áramerősség értéke „konvertálódik” szövetiglükóz-értékké. 

Ez az elektróda kezdetben egy kábeles kapcsolaton keresztül egy adatrögzítőhöz csatlakozott. Ez a rögzítő tárolta a később számítógépre letölthető és elemezhető adatokat. A követő években a folyamatos technikai fejlődésnek köszönhetően a CGM-rendszerek használata egyszerűsödött, miközben pontosabbak, megbízhatóbbak lettek. A jelenlegi legelterjedtebb rendszerek a szubkután bevezetett elektródához kapcsolódó bluetooth jeladóból állnak, amelyek egy okoseszközhöz (leggyakrabban telefonhoz) kapcsolódnak (1. ábra). Az adatok a megfelelő applikáción keresztül elemezhetők, illetve egy felhőalapú elemzőfelületre történő automatikus feltöltés után a kezelőorvos is meg tudja nézni, illetve tudja elemezni a kapott eredményeket (7).

A valós idejű rendszerek

A kezdetben használt vak, retrospektív CGM-rendszerek helyét a valós idejű CGM-ek (realtime CGM, RT-CGM) vették át, amelyek folyamatosan jelenítik meg a beteg aktuális cukorszintjét, illetve a glükózszint változásának trendjeit. Az RT-CGM adatai letölthetők későbbi elemzésre a terápia hatásosságának ellenőrzése céljából, ugyanakkor lehetőséget adnak a jól képzett beteg számára az előzetesen megbeszélt irányelvek szerinti azonnali terápiamódosításra is (3, 5, 8).

Az RT-CGM-rendszerek világszintű elterjedésével megnőtt az igény az adatok egységes interpretációja iránt. A javasolt szenzoradat-elemzés konszenzusriport, majd ajánlási szinten is megjelent (5, 9).

Adatelemzés

Minimum 2 heti CGM-adat alapján javasolt az elemzést elvégezni, amely idő alatt az aktív szenzorviselésnek legalább 70%-osnak kell lennie. Nyilatkozni kell az átlagcukorértékről, a kalkulált HbA1c-értékről (GMI = glucose management indicator), valamint a glukózvariabilitásról (Glycemic variability, coefficient of variation (%CV) célérték: <36%). Ezt követően a mért cukorértékek eloszlását kell megadni. Nyilatkozni kell a céltartományban (3,9–10 mmol/l) töltött időről a mért időtartam százalékában kifejezve (TIR% = time in range), a céltartomány feletti időről (TAR% = time above range) (10,1–13,9 mmol/l, 1-es szint; 13,9 mmol/l felett, 2-es szint) és a céltartomány alatti időről (TBR% = time below range) (3–3,8 mmol/l, 1-es szint; 3,0 mmol/l alatt, 2-es szint) (5, 9). Ezek az általánosságban használt céltartományok, ezeket az értékeket a CGM-riportok tartalmazzák (2. ábra). Az ábrán az utolsó 2 hét (A), és az az előtti 2 hét (B) adatai is látszanak, így a változás is követhető. 

Az ajánlás szerint általánosságban T1DM és T2DM-ben a céltartományban, 3,9–10 mmol/l közötti intervallumban a mért értékek legalább 70%-ának kell lenniük (TIR), a teljes, céltartomány alatti értékeknek 5% alatt (TBR), a teljes, céltartomány feletti értékeknek 20% alatt (TAR) kell lenniük. A hipoglikémia-szempontból nagy rizikójú, idős, társbetegséggel élő betegek esetében a céltartomány százalékos aránya kisebb (50%-tól már elfogadható), T1DM és terhesség esetén a céltartomány szűkebb (3,5–7,8 mmol/l), T2DM és gesztációs diabétesz esetén a céltartomány és a százalékos eloszlás is szigorúbb (3,5–7,8 mmol/l között, a mért értékek megközelítőleg 90%-a).

Az alap statisztikai értékek feltüntetése után következik a görbeelemzés. A mért értékek fenti eloszlásának vizsgálata már ráirányíthatja figyelmünket a fő problémákra, azaz láthatjuk, ha pl. a magas vagy alacsony értékek eloszlása dominál (és ezzel együtt a TIR% értéke a cél alatt van). Az ennek megfelelő mintákat és trendeket keressük először az áttekintő grafikonon. 

Napszaki elemzés 

Ezt követően a napszaki elemzés következik. Először az éjszakát tekintjük át. Hiperglikémia esetén az esti (bázis) inzulinemelés, orális antidiabetikum- (OAD) emelés jön szóba, természetesen a szükséges szénhidrátbevitel-korrekció után. Hajnali hipoglikémia esetén az antidiabetikus terápia csökkentése (kevésbé hipoglikémizáló terápiára váltás) javasolt. Ha az egymás utáni napok görbéi nem teljesen átfedőek, akkor a napok közti különbségek miatt a görbék naponkénti áttekintése is indokolt.

Ezután az étkezések előtti vércukorértékeket elemezzük. Magas cukorértékek esetén a lehetséges ok: diétahiba/szénhidrátszámolási hiba, kevés bázisinzulin vagy az előző étkezéshez adott kevés bólusinzulin, illetve az alacsony dózisú OAD. Hipoglikémia esetén ezek ellenkezője merül fel, ugyanakkor figyelni kell az étkezések közti mozgásokra is. Ebben az esetben is fontos figyelni arra, ha a napi görbék nem teljesen átfedőek. Ilyenkor szintén az egyes azonos napszaki étkezések közti különbségek miatt a napi görbék áttekintése jön szóba, ahol a beteg által elfogyasztott szénhidrát- és a beadott inzulinmennyiségek is látszanak, ha ezt a betegünk rögzíti. 

Végül az étkezés utáni értékek elemzése következik. Hiperglikémia hátterében az adott étkezésnél bekövetkezett diéta/szénhidrátszámolási hiba mellett a kevés bólusinzulin, illetve az alacsony dózisú OAD állhat, hipoglikémia esetén ezek ellenkezőjére kell gondolni. 

Támogatott felírás 

Hazánkban CGM-rendszer 2020. január 1. óta egyre bővülő eszközös lehetőségek mellett T1DM-ben, cisztás fibrózishoz társuló, inzulinkezelést igénylő diabéteszben és gesztációs diabéteszben (vagy prekoncepcionális gondozás során) támogatott módon is rendelhető. A támogatott felírás feltétele a NEAK-jogszabály alapján a munkahelyi feltételeken túl 1-es típusú cukorbetegségben vagy cisztás fibrózishoz társuló, inzulinkezelést igénylő diabéteszben: inzulinpumpa beállítása, illetve inzulinterápia váltása estén, vagy gyakori, illetve súlyos hipoglikémiák jelenléte vagy éppen a tartósan magas glikációs érték (>8%), illetve várandósság idejére, illetve gesztációs diabétesz esetén, vagy prekoncepcionális gondozás, vagy lombikprogram során. Nemcsak a felírás, hanem a hosszabbítás is feltételhez kötött. A CGM-elemzés során használt standardok kerültek be a jogszabályba is. 6 hónaponként hosszabbítható meg a támogatás, ha a szenzorhasználat a 6 hónap 70%-át ténylegesen lefedi, és a hipoglikémiás epizódok száma csökken, vagy súlyos hipoglikémiás epizód nem fordul elő, vagy a glikémiás céltartományban eltöltött idő (TIR) növekszik, vagy a HbA1c-érték az egyéni céltartományban van (10).

Bár támogatva a fenti diabéteszformákban tudják a hazai betegek igénybe venni ezeket a rendszereket, a nemzetközi ajánlások szélesebb betegcsoport számára (elsősorban inzulinkezelés mellé, cukorbetegség típusától függetlenül) is ajánlják használatukat (4, 5).

Kedvezőbb kilátások

Összefoglalásként elmondhatjuk: az RT-CGM által nyert részletes valós idejű adatokat felhasználva a megfelelő étrendi/életmódbeli javaslatokkal, a jelenleg elérhető korszerű, egyénre szabott antidiabetikus terápiák alkalmazásával szorosabb vércukorkontrollt valósíthatunk meg, a kedvezőtlen hipo- és hiperglikémiás epizódok számának csökkenése mellett. Ennek eredményeként, az irodalmi adatok alapján is, a cukorbetegség szövődményeinek csökkentésén túl a betegek életminőségének, élettartamának javulása várható. Ezen eredményeket figyelembe véve, a lehetséges vércukor-önellenőrzési lehetőségeket áttekintve, a CGM költséghatékony vércukor-(ön)ellenőrző módszer (11).

Forrás: Medical Tribune

IRODALOM

1. IDF Diabetes Atlas 10th Edition. https://diabetesatlas.org

2. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res ClinPract 2010;87(1):4–14. 

3. Gaál Zs, Gerő L, Hidvégi T, Jermendy Gy, et al. (Ed: Jermendy Gy) Egészségügyi szakmai irányelv – A diabetes mellitus kórismézéséről, a cukorbetegek antihyperglykaemiás kezeléséről és gondozásáról felnőttkorban. Diabetologia Hungarica 2020; 28(3): 119–204. DOI: 10.24121/dh.2020.14

4. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2022;23: dci220034. DOI: 10.2337/dci22–0034.

5. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2021;64(12):2609–2652. DOI: 10.1007/s00125–021–05568–3.

6. Mastrototaro JJ. The MiniMed continuous glucose monitoring system. Diabetes Technol Ther. 2000;2 Suppl 1:S13–8.

7. Martin TC, Criego AB, Carlson AL, et al. Advanced Technology in the Management of Diabetes: Which Comes First-Continuous Glucose Monitor or Insulin Pump? Curr Diab Rep 2019;19(8):50. DOI: 10.1007/s11892–019–1177–7.

8. Pickup JC, Freeman SC, Sutton AJ. Glycaemic control in type 1 diabetes during realtime continuous glucose monitoring compared with self monitoring of blood glucose: meta-analysis of randomised controlled trials using individual patient data. BMJ 2011;343:d3805. 

9. Battelino T, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 2019;42(8):1593–1603. DOI: 10.2337/dci19–0028. Epub 2019 Jun 8.

10. Társadalombiztosítási támogatással rendelhető és kiszolgálható gyógyászati segédeszközök teljes körének érvényes listája. http://www.neak.gov.hu

11. Fonda SJ, Graham C, Munakata J, et al. The Cost-Effectiveness of Real-Time Continuous Glucose Monitoring (RT-CGM) in Type 2 Diabetes. Diabetes Sci Technol 2016.