Diabetológiai teendők pancreatectomia után

Tapasztalataink szerint a rugalmas, egyénre szabott bázis-bólus inzulinterápia, a folyamatos glükózmonitorozás, az intenzív betegedukáció és az exokrinelégtelenség célzott kezelése mellett kielégítő anyagcsere-egyensúly érhető el. A kezelés középpontjában nem a hosszú távú szövődmények megelőzése, hanem az akut anyagcsere-kisiklások elkerülése, a testsúlyvesztés lassítása és az onkológiai kezelés akadálytalan biztosítása áll. A panreatectomián átesett betegek gondozásával szerzett tapasztalatok az egyéb pancreasbetegségekhez társuló diabetes mellitus formák kezelésében is iránymutatóak lehetnek.

A pancreatectomián átesett betegek a cukorbetegség klasszifikációja szerint az egyéb specifikus diabétesz kategóriájába tartoznak, a tengerentúli nómenklatúra T3cDM-ként jelöli. Leggyakrabban krónikus pancreatitis, hasnyálmirigyrák, haemochromatosis, cisztás fibrózis, és legritkábban a hasnyálmirigy eltávolítása következtében alakul ki a hasnyálmirigy elégtelen exokrin és endokrin funkciója (1, 2). A pancreatectomián átesett betegek cukorbetegsége, ha korábban nem volt diabéteszük, „tisztán” pancreatogen, a teljes inzulinhiánnyal járó diabétesz azonnal, a műtőasztalon alakul ki. Számos esetben egyéb diabéteszformáknak, például a 2-es típusú diabétesznek is lehet pancreatogén komponense. A hasnyálmirigy teljes eltávolítása bizonyos szempontból modellje lehet az inzulinhiányos diabétesznek, legyen az akár 1-es vagy 2-es típusú, jellemezve annak pancreatogén komponensét. A hasnyálmirigy teljes eltávolítására többnyire malignus betegség, ritkábban akut vagy krónikus pancreatitis szövődményei, benignus térfoglaló folyamat, esetleg traumás sérülés miatt kerül sor, de olyan betegünk is van, akinél Sjögren-szindróma miatt történt a totál pancreatectomia.

Klinikai megjelenése

Más típusú cukorbetegségekkel ellentétben, a hasnyálmirigy eltávolítása miatt a β-sejtek mellett az α-sejtek is érintettek. Az inzulin- és glükagonelválasztás egyaránt megszűnik. Az endokrin funkció elégtelensége miatt kialakuló cukorbetegség mellett az exokrin funkció kiesése emésztési és felszívódási zavarhoz vezet, ami fogyást eredményez. A β-sejt-funkció kiesése miatt nincs inzulintermelés, ami csökkentené a vércukorszintet, a pancreas polipeptid-termelés kiesése pedig fokozza a hepatikus inzulinrezisztenciát, ami miatt a bazális endogén glükóztermelés is növekszik. Az operált betegeknél gyakran megfigyelhető a hasmenés, amely különösen a gyomorcsonkolt vagy bélreszekción átesett betegeknél jelentős (2). A tápanyagok emésztésének és felszívódásának jelentős romlása miatt a vércukorszint kiszámíthatatlanul ingadozik, kifejezett hipoglikémia-hajlammal kell számolnunk. A betegekre jellemző az alig megállítható fogyás. A hipoglikémiás események előfordulásának számát növeli a glükagonszekréció hiánya, ami a hipoglikémia elleni védekezést biztosítaná. Továbbá a pancreatectomia oka lehet krónikus pancreatitis, aminek hátterében legtöbbször krónikus aethylismus áll. A túlzott alkoholfogyasztás következtében a máj fibrotikusan átalakul, így a glikogénraktárak hiányoznak, ezzel szintén növelve a hipoglikémia-rizikót (3). Klinikai tapasztatalatunk szerint a gyakori hipoglikémiás epizódokkal ellentétben a diabéteszes ketoacidózis gyakorlatilag nem fordul elő a pancreatectomián átesett betegeknél. Véleményünk szerint ennek hátterében a glükagon hiánya áll (4).

A pancreatectomián átesett T3cDM-es betegek gondozása

Munkacsoportunk létrehozott egy regisztert a hasnyálmirigy-eltávolításon átesett betegek számára, hogy optimalizáljuk ennek a legérzékenyebb cukorbetegség-típusnak a kezelését. Eddig 62 beteg került a gondozásunkba, külön figyelmet érdemel az, hogy a betegek többségének a műtét előtt nem állt fenn cukorbetegsége, így esetükben a diabéteszük kizárólag hasnyálmirigy-eredetű. Számos olyan páciensünk is van, akik műtétjét gyomorreszekcióval kellett kiegészíteni (5).

Vércukorcsökkentő terápia

A műtét után azonnal elindul a betegek inzulinkezelése és oktatása. A sebészeti osztályról való kibocsátás napján a diabetológiai ambulancián jelennek meg, ahol dietetikus, diabetológiai szakasszisztens és diabetológus orvos közreműködésével a beteg és egy közeli hozzátartozója intenzív, személyre szabott oktatáson vesz részt. Minden beteget a bázis-bólus kezelés elvei alapján kezelünk. A betegeket diabéteszük szempontjából is fel kell készíteni az onkológiai kezelésre, vizsgálatokra, melyek miatt gyakran kell éhezniük, valamint várhatóak az onkológiai kezelésből eredő gasztrointesztinális mellékhatások is. A betegeknek megbízható, rugalmasan adható, napi 24 órát biztosan lefedő bázisinzulin-hatásra van szükségük, ezért jelenleg minden beteget második generációs analóg bázisinzulin-kezelésre állítunk. Gyakorlatilag minden esetben, már a műtét utáni néhány napban teljesítik az analóg inzulinok támogatott felírásának feltételét a gyakori súlyos hipoglikémia miatt. A második generációs analóg bázisinzulinok használata mellett kevesebb hipoglikémia várható, a beadási időpont szabadabban változtatható, mint egyéb bázisinzulinok esetében, így a gyakori kórházi kezelések, vizsgálatok, utazás stb. nem nehezíti meg a bázisinzulin beadási időpontjának megszervezését. A bólusinzulin kiválasztása során az elsődleges szempont az, hogy rugalmasan igazítsuk a beteg igényeihez. A legtöbb betegnél a legfontosabb, hogy ne veszítsen a testsúlyából. Bólusinzulinként többnyire humán gyors hatású inzulint választunk kezdő inzulinként, azért, hogy könnyebb legyen a napi többszöri kis volumenű étkezési rendszer kialakítása. A kisebb ételadagokat a műtöttek jobban tolerálják, a nagyobb napi szénhidrátbevitel jobban szétosztható. A kezelési rendszer felállításakor, az egyéni célértékek során figyelembe kell vennünk a betegek anamnézisét, az aktuális általános állapotukat és várható élettartamukat. Ha lehetőségünk van, ennél a betegcsoportnál is igyekszünk később gyors vagy ultragyors hatású analóg inzulint, okostollat, illetve automata inzulinpumpát használni. Az okoseszközök használatának elindítását befolyásolja a költségük, a páciensek edukálhatósága, szociális helyzete.

Az általunk gondozott betegek átlagos napi inzulinigénye 34E volt (bólus: 23 E, bázis: 11 E). A relatíve alacsony inzulinigényt a glükagon hiányával, a bólusinzulin magas arányát a nagy adag szénhidrátbevitellel magyarázzuk. Tapasztalataink szerint a gyomorreszekció nem eredményez szignifikánsan eltérő inzulinszükségletet, valamint az inzulinigény nem változott jelentősen az életkor vagy a túlélési idő függvényében. A műtét utáni kezdeti inzulinterápia dózisai hosszú távon nem módosultak, vagyis a betegek inzulinigénye nem nőtt számottevően az évek során. Ennek oka, hogy T3cDM-es betegek esetében nem kell kifejezett inzulinrezisztenciával számolnunk, mint a T2DM-es betegeknél. Betegeink legnagyobb hányada integrált glükózszenzort is használ. A gondozottaink többsége eléri az erre a betegcsoportra meghatározott, 50% feletti TIR-értéket, szignifikáns hipoglikémia nélkül. Az okostollat és automata inzulinpumpát használók között nem ritka a 90% feletti TIR-érték sem, ami jól mutatja, hogy ezen eszközök algoritmusai kiválóan működnek ebben a szituációban is. Mivel a T3cDM-re jellemző az extrém labilitás, a gyakori hipoglikémiás epizódok előfordulása, a vércukorszintet érdemes kissé a célérték felett tartani, csökkenteni a hipoglikémia rizikóját, ezzel javítva a beteg életminőségét (6). Másként kell értékelni az elérendő glikémiás célokat, ha a pancreatectomia adenokarcinóma miatt történt. Az adenokarcinóma 5 éves túlélése csekély, még a gyorsan fejlődő onkológiai kezelések ellenére is, így hosszú távú szövődmények kialakulása az ő esetükben nem valószínű, ezért nem kell feltétlenül normoglikémiára törekednünk, a hipoglikémia elkerülése azonban továbbra is fontos szempont.

Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kezelése és a megfelelő táplálás

Az exokrin funkció kiesése emésztési és felszívódási zavarhoz, hasmenéshez és fogyáshoz vezet. Az enzimpótlás ellenére is többnyire az alultápláltság jellemző, emiatt a szokásosnál nagyobb mennyiségű szénhidrát bevitelét kell forszírozni. Ha gyomorcsonkoló műtéten is átestek, a szénhidrátbevitel maximumát többnyire általános állapotuk és gyomruk, tápcsatornájuk befogadóképessége szabja meg. Míg a műtét utáni hetekben napi 100–120 g szénhidrátnál nagyobb bevitelre nincs lehetőségünk, a későbbiekben napi 300–350 g szénhidrát elfogyasztására is szükség van a testsúlycsökkentés megállítása céljából. Az emésztés elősegítésére 3-szor 25 000–50 000 E pancreas emésztőenzim adható, sőt nemritkán a kisétkezésekhez is 2-3-szor 10 000–25 000 E javasolt. A gyorsult gyomor-bél-passage miatt perisztaltikagátlókat alkalmazhatunk. Gyakori a zsírban oldódó vitaminok hiánya, valamint a pancreaticoduodenectomián átesett betegeknél a B12-hiány (3, 6–8). Az alultápláltság növeli a kórházi tartózkodás idejét, a morbiditást és mortalitást, ezért kiemelt jelentőségű a kezelése.

Műtét utáni utánkövetés és várható túlélés

A műtét utáni hetekben szoros kontroll szükséges, mi ezt 24–48 óránként eVisit, majd havonta személyes vizit formájában oldjuk meg. A jelenlegi átlagos követési/túlélési idő 3,5 év, de van olyan betegünk is, akit már több mint 10 éve gondozunk. Azoknál a betegeknél, akiknél rosszindulatú tumor miatt történt a műtét, az átlagos túlélési idő 3,5 év volt. Akiknél egyéb okból történt a műtét, például cystadenoma, krónikus pancreatitis vagy egyéb, nem malignus térfoglalás miatt, a túlélés kismértékben ugyan, de hosszabb volt, 4 év.

Pancreatectomián átesett betegeink pszichés vezetése

A pancreatectomián átesett betegek pszichés terheltsége igen jelentős, melyet egyrészt maga a cukorbetegség, másrészt a műtét hátterében gyakran álló rosszindulatú daganatos alapbetegség okoz. A betegek körében gyakori a szorongás és a depresszió, különösen a betegség kimenetelével, a kezelés következményeivel és a szövődményektől való félelemmel kapcsolatban. A hiányos vagy nem megfelelő betegedukáció, valamint az interneten szerzett téves információk indokolatlan hipoglikémia-félelmet, elkerülő magatartásformákat és maladaptív viselkedéseket eredményezhetnek, amelyek jelentősen rontják az életminőséget. A folyamatos önmonitorozás és a szigorú diétás elvárások evészavarok kialakulásához vezethetnek, míg a depresszióhoz társuló étvágycsökkenés súlyosbíthatja a testsúlyvesztést és az alultápláltságot. A pszichés distresszt tovább növeli a betegséghez társuló anyagi teher, valamint a társas környezet részéről tapasztalt stigmatizáció vagy éppen túlzott aggódás. Mindezek miatt a pszichológiai és pszichoterápiás támogatás – megfelelő betegedukációval és társas támogatással kiegészítve – a pancreatectomián átesett betegek komplex gondozásának elengedhetetlen része, mivel bizonyítottan javítja az életminőséget, a terápiás együttműködést és a betegség hosszú távú kimenetelét (9).

Összefoglalás

Tudomásunk szerint a mi nyilvántartásunk az egyik legnagyobb hazai adatbázis, amely szisztematikusan gyűjti és nyomon követi a teljes hasnyálmirigy-eltávolításon átesett betegek adatait. Cukorbetegségük kezelésének fő célja nem a hosszú távú szövődmények megelőzése, hanem az akut anyagcsere-kisiklások elkerülése, a testsúlyvesztés lassítása, valamint hogy a cukorbetegség és annak kezelése ne korlátozza az onkológiai kezelést. Kiemelt fontosságú az is, hogy a betegek életminőségét ne rontsuk a cukorbetegségük kezelésével, hanem rugalmasan adaptáljuk azt a beteg igényeihez, kényelméhez. A teljes hasnyálmirigy-eltávolításon átesett betegek gondozásával szerzett tapasztalataink más eredetű T3cDM kezelésében is hasznosíthatók.

Irodalom

1. Ewald N, et al. Prevalence of diabetes mellitus secondary to pancreatic diseases (type 3c). Diabetes Metab Res Rev 2012.28(4):338–342.

2. Hart PA, et al. Type 3c (pancreatogenic) diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016;1(3):226–237.

3. Iván G. (The principles of the treatment of pancreatic diabetes). Orv Hetil 2009;150(6):273–276.

4. Kaszoni-Bokor GL, et al. Miért nem fenyegeti a ketoacidosis a teljes hasnyálmirigy-eltávolításon átesett betegeket?: A glükagon esszenciális szerepe a diabeteses ketoacidosisban. Orvosi Hetilap 2025;166(43):1683–1688.

5. Kis JT, Arapovicsné Kiss K, Grosz A, Mészáros P, Dubóczki Z, Schandl L, et al. Pankreatogén diabetes – a pankreatektomizált betegek diabetesének kezelésével nyert tapasztalataink. Diabetol Hung 2022;30(3).

6. Ewald N, Hardt PD. Diagnosis and treatment of diabetes mellitus in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol 2013;19(42):7276–7281.

7. Shi HJ, Jin C, Fu DL. Impact of postoperative glycemic control and nutritional status on clinical outcomes after total pancreatectomy. World J Gastroenterol 2017;23(2):265–274.

8. Gilliland TM, et al. Nutritional and Metabolic Derangements in Pancreatic Cancer and Pancreatic Reszekcion. Nutrients 2017;9(3):243.

9. Heckenberger-Nagy E, Tiringer I. A diabetes okozta distressz és az életminőség összefüggései 2-es típusú cukorbetegséggel élők körében – szisztematikus irodalmi áttekintés. Mentálhig Pszichoszom 2024;25(2):85–97.