Daganatos betegek táplálásterápiája
A táplálásterápia az átfogó kezelésbe beillesztett, minden beteg számára személyre szabott, tervezett támogatótevékenység. A segítségnyújtás és a tápláltsági állapot javítása leghatékonyabban úgy tud megvalósulni, ha a beteg állapotát megértjük, az állapot kialakulásához vezető útját megismerjük, és ezek alapján tervezzük meg a személyre szabott, egyéni tűrőképességeit szem előtt tartó táplálásterápiát.
A legtöbb akut vagy krónikus betegség valamilyen hatással van a táplálékfelvételre: az anyagcsere-folyamatokon belül általában a lebontófolyamatok kerülnek emiatt túlsúlyba. Ez nem megfelelő tápláltsági állapot kialakulásához vezet, ami egyaránt növeli a betegség és a halálozás kockázatát (1).
A tápláltsági zavarok közé tartozik a malnutríció, a túlsúly, az elhízás, a mikronutriens ellátottság zavarai és az újratáplálási szindróma. A táplálkozáshoz kapcsolódó egyéb állapotokhoz sorolható a „frailty” („elesettségi szindróma”, ami egy közelmúltban bevezetett fogalom) és a szarkopénia, amelyek kialakulása több okra vezethető vissza (2).
A daganatos betegség lefolyása során leggyakrabban előforduló kóros tápláltsági állapotok a betegség okozta malnutríció, cachexia és szarkopénia. Ezen állapotok kialakulásának két fő oka a betegség és annak kezelése (3).
A malnutríció olyan tápláltsági állapot, amely az energia és a tápanyagok bevitelének hiánya, többlete vagy aránytalansága következtében alakul ki, és káros hatással van a szervezet működésére és összetételére, valamint egyes betegségek klinikai kimenetelére (2).
A daganat okozta malnutríció egy többtényezős folyamat, amelynek során nő a szervezet energia- és tápanyagigénye, ugyanakkor a fizikai aktivitás és a táplálékbevitel csökkenése miatt a szervezet építőfunkciói nem megfelelő mértékben működnek (4).
A malnutríció számos negatív következményével nehezítheti a betegek állapotának javulását. Kóros tápláltsági állapot esetén az immunrendszer elégtelen működése növeli a fertőzések kockázatát, a lassabb sebgyógyulás nehezíti a felépülést a betegségekből. A csökkent izomerő, a fáradékonyság, a rossz közérzet és a depresszió mind negatív hatással van a táplálékfelvételre, ami tovább rontja a betegek tápláltsági állapotát (5, 6).
A daganatos betegek nagy része nem megfelelő tápláltsági állapotba kerül betegsége lefolyása során, melynek minden formája rontja a kezelések eredményességét. A malnutríció emellett meghosszabbítja a kórházban eltöltött időt, ami többletkiadással jelentősen terheli az ellátórendszert, továbbá rontja a betegek életminőségét és csökkenti a gyógyulási, túlélési esélyeket (7).
A malnutríció előfordulása
Világszerte végzett felmérések szerint a malnutríció előfordulása daganatos betegeknél 20%-ról több mint 70%-ra nőtt. Kialakulásának valószínűsége függ a daganat típusától, előrehaladottságától és a beteg életkorától. Legnagyobb kockázatnak a gasztrointesztinális traktus és fej-nyak környéki tumorban szenvedők, illetve a máj- és tüdődaganattal rendelkező betegek vannak kitéve. Emellett az időskor és az előrehaladott állapotú daganat is növeli a malnutríció kialakulásának kockázatát (4).
Egy onkológiai beteg kezelésének kimenetelét a tápláltsági állapot jelentősen befolyásolja. Ennek ellenére számos onkológiai kezelés során nem megfelelő táplálásterápiával csökkentik a nagy emberi erőforrást igénylő és nagy költségvetésű kezelések hatékonyságát, negatívan befolyásolva ezzel a beteg életkilátásait (7).
Módszerek
A fennálló vagy kialakuló malnutríció korai diagnosztizálása különösen fontos az erre veszélyeztetett betegcsoportokban – ilyenek a gasztrointesztinális, a daganatos betegségben szenvedők, a súlyos égési sérültek, valamint a gyermek- és időskorúak.
A malnutríciórizikó-szűrés azon betegek azonosítására szolgál, akiknek a tápláltsági állapota nem megfelelő, vagy ennek kialakulása veszélyezteti őket.
A megfelelő szűrés alapfeltétele a táplálásterápia elkezdésének. Az ideális szűrési módszer egy könnyen és gyorsan elvégezhető kérdőív, amelynek során a válaszokra kapott pontszámok összesítésével állapítható meg az alultápláltság vagy annak fennálló veszélye (8).
A szűrés megismétlésére akár hetente is szükség lehet, míg kisebb rizikójú betegek esetében elég havonta-háromhavonta alkalmazni a szűrést. Az alultápláltság mértéke, a betegség, illetve a beteg együttműködése együttesen határozza meg, hogy a szűrést milyen időközönként kell személyre szabottan megismételni.
A malnutríciórizikó-szűrést követi a tápláltsági állapot, valamint a testösszetétel felmérése, amelyek alapján diagnosztizálhatók a kóros tápláltsági állapotok, és megtervezhető a szükséges étrend vagy a táplálásterápia (9).
Az Academy of Nutrition and Dietetics és az A.S.P.E.N. (= American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) közös kiadványa szerint az alábbiak közül kettőnek kell teljesülnie a malnutríció diagnózisához:
• elégtelen energiabevitel
• testtömegvesztés
• izomtömegvesztés
• bőr alatti zsírtömegvesztés
• helyi vagy általános folyadék-visszatartás, ami olykor elfedheti a testtömegvesztést
• romlott fizikai állapot (kézi szorítóerő mérése alapján) (9)
Az Emberi Erőforrások Minisztériuma szakmai irányelve szerint a tápláltsági állapot rizikószűrését az egészségügyi intézménybe való felvételtől, vagy otthonápolás esetén az ápolás megkezdésétől számított 24–48 órán belül el kell végezni, majd meghatározott időközönként rendszeresen ismételni.
A malnutríció diagnózisának felállítása orvosi kompetencia, a szűrés elvégzése és a szűrés eredményének dokumentálása azonban – mint ápolási és dietetikai diagnózis – a szakdolgozói munkakör részét képezi (10).
Felnőtteknél alkalmazható szűrőmódszerek:
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
MNA(-SF) (Mini Nutritional Assessment [-Short Form])
NRS-2002 (Nutritional Risk Screening-2002)
SGA (Subjective Global Assessment)
SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire) (11)
Gyermekek szűrésére a STRONGkids (Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth) és a STAMP (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Peadiatrics) módszer a leggyakoribb, melyekben az aktuális tápláltsági állapot mellett nagy hangsúlyt kap a testtömegvesztés, a növekedésben való elmaradás, valamint a kevésbé súlyos betegségek is (12).
Szarkopénia daganatos betegeknél
Az alacsony zsírmentes testtömeg mellett jellemző az erő és a fizikai funkciók csökkenése, valamint a kimerültség.
Alacsony zsírmentes testtömeg, alacsony izomtömeg elhízott betegeknél is fennállhat; ezt szarkopén obezitásnak nevezzük. Ezen pácienseknél az izomtömegvesztést folyamatosan érdemes figyelni, a túlzott zsírszövetmennyiség és sejt közötti víz jelenléte miatt (4).
A szarkopénia jelenléte daganatos betegeknél negatívan befolyásolja a kezeléseket és a betegség kimenetelét. Esetükben nagyobb a kockázata, hogy nem jól tolerálják a kezelést a nagyobb számban előforduló mellékhatások miatt. Ennek oka lehet, hogy az alacsony izomtömeggel rendelkező betegek esetében nem kellően hatékony a gyógyszereloszlás a szervezetben, így esetükben előfordulhat a gyógyszerek relatív túladagolása, ha a gyógyszer mennyiségét testfelületnagyságra számolják (13).
A szarkopénia kockázatát szűrő, validált kérdőív (SARC-F) magyar változata alkalmas módszere a szarkopénia előrejelzésének (14).
A szervezet izomtömege utal – az onkológiai kezelések szempontjából fontos – tűrőképességre és állóképességre, valamint a tápláltsági állapotra is. Ezt meghatározhatjuk testösszetétel-méréssel (DEXA = dual energy X-ray absorptiometry, bioimpedancia-mérés, CT-alapú vizsgálattal) vagy biokémiai módszerekkel, ami a vizeletkreatinin és különböző szérumfehérjék vizsgálatát jelenti (15).
Cachexia daganatos betegeknél
Többtényezős sorvadási tünetegyüttes, amelyet akaratlan testtömegvesztés jellemez. A következtében csökken a vázizomtömeg, amihez társulhat zsírtömegvesztés is. A cachexia állapota hagyományos táplálkozással nem visszafordítható, és különböző működési elégtelenségekhez vezethet (16).
Precachexiának azt az állapotot nevezzük, amikor klinikai és metabolikus tünetek előzik meg az akaratlan súly- és izomtömegvesztést. A cachexia kialakulásának a valószínűsége és a fennálló állapot további súlyosbodása függ a daganat típusától és előrehaladottságától, a gyulladás mértékétől és a kezelések hatékonyságától (4).
Táplálásterápia
A megfelelő tápláltsági állapot elérésének és fenntartásának előnyben részesítendő módja az energia- és fehérjebő étrend.
Az elsődlegesen javasolt táplálkozási intervenció a per os bevitt táplálék mennyiségének növelése, ha a beteg képes szájon át táplálkozni, de alultáplált, vagy ki van téve az alultápláltság kockázatának. Ez dietetikai tanácsadást és a szájon át fogyasztott táplálék kiegészítését (oral nutritional supplements = ONS) foglalja magában.
A dietetikai konzultáció hozzásegíti a beteget az olyan magas fehérje- és energiatartalmú ételek és italok fogyasztásához, amelyeket jól tolerál – elősegítve ezzel a tápláltsági állapot javulását vagy fenntartását. Az ONS jelenthet teljes értékű, kiegyensúlyozott tápanyagtartalmú, speciális gyógyászatra szánt élelmiszer- és/vagy tápanyagmodulokat.
Nem javasolt az olyan étrendi magatartás, amely az energia- vagy fehérjebevitelt bármilyen formában korlátozza. Ezek a diéták nem klinikai evidenciákon alapulnak, nem rendelkeznek bizonyított hatékonysággal, és sokszor káros hatásaik is vannak (3).
Ketogén diéta
A legtöbb kutatás szerint a ketogén diéta pozitív hatást fejt ki a központi idegrendszer daganatainak kezelése során. Hatással van a tumorsejtek anyagcseréjére, patológiás génátírására és mikrokörnyezetére, valamint a gyulladásos folyamatokra. A ketogén diéta alkalmazásának pozitívumai az alacsony toxicitás, az alacsony költség és a könnyű alkalmazás. Nehézségei azonban az előforduló mellékhatások és a csökkent compliance a betegek részéről, ami jelentős kieséshez vezetett az erre irányuló kutatásokból (17).
Eredmények
Számos kutatás kiemelte a malnutríció negatív hatásait a daganatos betegek egészségére és túlélésére, emellett a malnutríció okozta egészségügyi többletköltségekre is.
A nem megfelelő tápláltsági állapotban lévő daganatos betegek esetében nő a kórházban töltött idő és a műtét közben fellépő fertőzések kockázata. Emellett a kezelések hatékonysága romlik, és nő a halálozás kockázata. A malnutríció ezen következményei mind növelik a kezelés költségeit, rontják a beteg életminőségét és csökkentik a túlélési esélyeit (4).
Összefoglalás
A kielégítő táplálkozás kulcsfontosságú szervezetünk működéséhez. A megfelelő tápláltsági állapot elérése és fenntartása bármilyen egészségi állapot mellett kiemelkedően fontos. Ez különösen igaz a daganatos betegek esetében, mikor a szervezet különböző kezeléseknek, beavatkozásoknak és fájdalmaknak van kitéve. Emellett a betegek étrendje gyakran beszűkül, az étvágy és az étkezési szokások megváltoznak, ennek hatására a szervezet lebontó anyagcsere-folyamatai aktiválódnak, így veszélyeztetve a tápláltsági állapotot.
Esetükben a malnutríció rizikójának szűrését és a tápláltsági állapot felmérését már a diagnózis felállításakor érdemes elvégezni, és a kapott eredmények alapján tervezett, egyénre szabott táplálásterápiát folytatni.
A kóros tápláltsági állapot megelőzésében vagy korai diagnózisában különböző validált módszerek nyújtanak segítséget, amelyek könnyen és gyorsan elvégezhető kérdőívek, így azonnali eredményt és egyben cselekvési tervet is nyújtanak.
A romlott tápláltsági állapot rontja a beteg általános állapotát és a gyógyulási esélyeit, emellett meghosszabbítja a kórházban töltött időt, ami egyéni szinten és a kórház számára is további terheket jelent. Az időben történő azonosítás és a megfelelő táplálásterápia tehát nemcsak a beteg számára ad nagyobb lehetőséget a gyógyulásra, hanem a kórházi dolgozók és a kórház anyagi terheit is csökkenti.
A személyre szabott táplálásterápia javítja a beteg életminőségét, segíti a megfelelő tápláltsági állapot elérését vagy fenntartását, így hozzájárul a kezelések hatékonyságához és a betegek gyógyulásához.
Következtetés
A táplálásterápia az átfogó kezelésbe beillesztett, minden beteg számára személyre szabott, tervezett támogatótevékenység, amelyet a diagnózistól, az onkológiai prehabilitációtól a rehabilitációig vagy a palliatív ellátás végéig kell biztosítani.
A daganatos betegek gyakran belefáradnak a betegségükbe és a kezelésekbe. Ez kihat az általános közérzetükre és a lelkiállapotukra, ezért olyan alternatív diétákat kezdenek követni, amelyek nem rendelkeznek bizonyított hatékonysággal, és akár egészségkárosító hatásuk is lehet.
Mindezek miatt az onkológiai betegek kezelése több szakmát magában foglaló tevékenység; az orvos mellett a táplálási team, a pszichológus és más különböző területeken dolgozó szakemberek bevonását igényli.
A betegek életminőség-javításának jövőbeli lehetősége a speciális gyógyászati célra szánt élelmiszerek fejlesztése, célzottan daganatos betegek számára, ami leginkább alkalmazkodik a megváltozott ízérzékeléshez, étvágyhoz és preferenciákhoz, valamint a daganatspecifikus tápanyagigényekhez.
A segítségnyújtás és a tápláltsági állapot javítása leghatékonyabban úgy tud megvalósulni, ha a beteg állapotát megértjük, az állapot kialakulásához vezető útját megismerjük, és ezek alapján tervezzük meg a személyre szabott, egyéni tűrőképességeit szem előtt tartó táplálásterápiát. Ennek magvalósításához elengedhetetlen egy bizalmon alapuló, jó beteg-dietetikus kapcsolat, ami csak rendszeres gondozás keretein belül valósulhat meg.
IRODALOM
1. Forouzanfar MH, Alexander L, Anderson HR, Bachman VF, Biryukov S, et al. GBD 2013 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet Lond Engl 2015;386(10010):2287–323.
2. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017 febr 1;36(1):49–64.
3. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr Edinb Scotl 2021 may;40(5):2898–2913.
4. Arends J, Baracos V, Bertz H, Bozzetti F, Calder PC, Deutz NEP, et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clin Nutr 2017 oct 1;36(5):1187–1196.
5. Saunders J, Smith T. Malnutrition: causes and consequences. Clin Med 2010 dec;10(6):624–627.
6. Furka A, Simkó C, Kostyál L, Szabó I, Valikovics A, Fekete G, et al. Treatment Algorithm for Cancerous Wounds: A Systematic Review. Cancers 2022 febr 25;14(5):1203.
7. Lövei J. A daganatos betegek táplálásterápiája. Magy Onkol 2017;9.
8. Erzsébet P, Sarolta D, Éva T, Krisztina C, Andrea M. A malnutríció rizikószűrése a dietetikusi gyakorlatban. Új Diéta 2017:4.
9. White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M. Consensus Statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition). J Acad Nutr Diet 2012 may 1;112(5):730–738.
10. Emberi Erőforrások Minisztériuma – Egészségügyért Felelős Államtitkárság. Egészségügyi szakmai irányelv – A kórházi, az egészségügyi ápolási otthonokban és az otthoni ellátásra szoruló felnőtt betegek tápláltsági állapotának felmérése és a tápláltsági zavarok táplálásterápiával történő kezeléséről. Egészségügyi Közlöny 2016 dec 22;(22):3772.
11. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr Edinb Scotl 2003;22(4):415–421.
12. Joosten KFM, Hulst JM. Nutritional screening tools for hospitalized children: methodological considerations. Clin Nutr Edinb Scotl 2014 febr;33(1):1–5.
13. Anjanappa M, Corden M, Green A, Roberts D, Hoskin P, McWilliam A, et al. Sarcopenia in cancer: Risking more than muscle loss. Tech Innov Patient Support Radiat Oncol 2020 nov 9;16:50–7.
14. Gasparik AI, Demián MB, Pascanu IM, Merlan I, Hodinka L, Vereckei E. [Evaluation of the Hungarian-language SARC-F sarcopenia-screening questionnaire]. Orv Hetil 2020;161(47):2000–2005.
15. Furka A. Onkológiai prehabilitáció. Orv Hetil 2022. dec 11;163(50):1975–1981.
16. Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol 2011 may 1;12(5):489–495.
17. Dal Bello S, Valdemarin F, Martinuzzi D, Filippi F, Gigli GL, Valente M. Ketogenic Diet in the Treatment of Gliomas and Glioblastomas. Nutrients 2022 sept 17;14(18):3851.
