Az intimitás akadályai

A szexuális problémák okai

A problémák okait a biológiai háttér elemzésével is feltárhatjuk, hiszen a hangulat, a szorongás, illetve az alvás szabályozásában nagy szerepet játszó neurotranszmitterek a szexuális funkciókat is befolyásolják. Depressziós betegeknél megváltozik a szerotonin, a noradrenalin, az acetilkolin, illetve a dopamin szintje, mindezek pedig hatással vannak a szexualitásra is. Más esetekben az összefüggések hormonális szintűek is lehetnek. Az alkoholizmus például csökkenti a tesztoszteronszintet, és növeli a prolaktinszintet, ezek pedig szexuális funkciózavarokhoz vezetnek. Érdemes megemlíteni, hogy hasonló összefüggések más pszichiátriai zavaroknál is megfigyelhetők. Az 1. táblázat bemutatja, hogy egyes neurotranszmitterek és hormonok milyen szerepet játszanak a szexualitásban.

1. táblázat. Egyes neurotranszmitterek és hormonok hatása a szexuális válasz különböző szakaszaiban (1, 2)

Jelmagyarázat: +: pozitív hatás (serkentés), –: negatív hatás (gátlás), +/–: eltérő hatás férfiakban és nőkben vagy centrálisan és perifériásan

A szexuális problémák diagnosztizálása során figyelembe kell vennünk, hogy a mentális zavarok negatív hatással vannak a magatartásra és a párkapcsolatokra. Számos mentális problémának központi vagy szövődő tünete a szorongás, ami csökkenti a szexuális intimitásra való nyitottságot, és jelentősen rontja a szexuális funkciókat is. A depressziós emberek kognitív torzításai (pl. nem vagyok szerethető, nem tudok jól teljesíteni stb.) szintén gátolhatják az intimitás kialakulását és a szexuális élmény örömteli megélését is. Mindezek párkapcsolati konfliktusokhoz vezethetnek, amelyek a szorongás és a depresszivitás fokozása által önrontó köröket indítanak el. Hasonló folyamatok játszódhatnak le például az alkoholizmus vagy a szkizofrénia kapcsán, amelyek negatív hatással vannak az egyén magatartására, és súlyosan károsítják a szociális kapcsolatokat.

A pszichiátriai zavarok kezelésére használt gyógyszerek mellékhatásai is nagyban befolyásolják a szexuális funkciókat. Mivel a pszichiátriában használt gyógyszerek gyakran ugyanazokra a neurotranszmitterekre hatnak, amelyek a szexuális funkciókat is szabályozzák, ezért sajnos számos pszichiátriai gyógyszernek van szexuális mellékhatása. 

A szexuális zavarok fajtái

A depressziós betegek 60-70%-ának van valamilyen szexuális zavara, a depresszió a szexualitás minden területét károsíthatja (3, 4). Depressziós férfiaknál általában csökken a szexuális vágy, kialakulhat merevedési zavar, késleltetett ejakuláció és orgazmuszavar is. Gyakori tünet az éjszakai merevedés ritkábbá válása vagy megszűnése. Depressziós nőknél hasonlóképpen csökkenhet a libidó és az izgalmi állapot (a lubrikáció mértéke), szexuális fájdalomzavarok és anorgazmia alakulhat ki. Mindkét nemre jellemző lehet depresszióban a szexuális fantáziálás csökkenése. A depressziós betegek egy részénél azonban mindezzel egyidejűleg gyakoribbá válik az önkielégítés – ami akár egyfajta öngyógyító mechanizmusként is értelmezhető.

Fontos megemlíteni a kényszerbetegségek szerepét a szexuális zavarok kialakulásában. A kényszerbetegségnek több olyan tünete is van, amely hozzájárul a szexuális gondok kialakulásához. A kényszerbetegek gyakran rettegnek a szennyeződésektől, így számukra a száj, a nemi szervek, a nemi váladékok szorongáskeltőek lehetnek. Nagyon fontos számukra a kontroll megőrzése, miközben az örömteli szexualitás a kontroll csökkentését igényli (maga az orgazmus pl. egyfajta megközelítésben a kontrollnélküliség állapota). A kényszerbetegség ezen túlmenően magát a párkapcsolatot is megterheli, többek között a kényszeres rituálék, a magatartásbeli merevség miatt. Szexuális zavarokat a kényszerbetegek felénél-háromnegyedénél mutattak ki a kutatások. Ezek hátterében esetenként szexuális kényszergondolatok állnak (pl. nem egyetértésen alapuló vagy agresszív szexuális magatartás), amelyek az egyén számára énidegenek, riasztóak, és így a szexuális együttlétek elkerüléséhez vezetnek, vagy akadályozzák a szexuális öröm megélését.

További fontos tényező a poszttraumás stressz zavar. PTSD esetén a szexuális zavarok kialakulásának a kockázata harmincszorosára nő, ami még a depresszió szintén jelentős kockázatnövelő hatását is felülmúlja. A szexuális problémák magas előfordulási aránya összefüggésbe hozható a PTSD számos tünetével, amelyek önmagukban is hajlamosíthatnak ilyen zavarokra. A traumatikus élménnyel kapcsolatos emlékbetörések, a szorongás, a feszültség, az ingerlékenység, az esetleges dühkitörések, a másoktól való elidegenedettség érzése (ami gyakran a házastársra, partnerre is vonatkozik), a pozitív élmények átélésének nehezítettsége külön-külön is, de együttesen még inkább destruálhatják a párkapcsolat minden aspektusát, így a szexualitást is. Még súlyosabb a helyzet abban az esetben, ha a PTSD hátterében szexuális erőszak áll – ilyen esetben gyakorlatilag mindig kialakulnak szexuális zavarok.

A szexuális zavarok összefüggésbe hozhatók az étkezési zavarokkal is. Mivel ezek szoros kapcsolatban állnak a testtel való elégedetlenséggel, így nem meglepő, hogy az evészavarban szenvedők körében is gyakoriak a szexuális problémák. Az anorexiásokra jellemző a szexuális érdeklődés alacsony szintje, a szexualitás kerülése, az intimitástól való félelem, esetenként a szexualitást visszataszítónak tarthatják. Bulimia esetén a falási rohamok a táplálkozás feletti kontroll hiányát tükrözik, ami hasonló módon a szexualitásban is megnyilvánulhat. A bulimiás páciensek gyakran mutatnak impulzív szexuális viselkedést, és előfordulhat promiszkuitás is.

A szkizofrénia is hozzájárul a szexuális zavarok kialakulásához. A szkizofréniával járó pszichoszociális problémák, például a visszahúzódottság, a rosszabb kapcsolati készségek, az alacsonyabb önbizalom, a pszichotikus fázisban dezorganizált viselkedés, a hallucinációk, téveszmék súlyosan nehezítik az emberi kapcsolatokat, csakúgy, mint a betegséggel járó stigmatizáltság, az ismétlődő hospitalizációk, valamint krónikus betegeknél az esetleges érzelmi elsivárosodás. Szkizofrén betegeknél nem ritkák a szexuális tartalmú hallucinációk vagy téveszmék. Egy kutatásban pl. a vizsgálatban részt vevő szkizofrén páciensek 43%-ának voltak szexuális tartalmú hallucinációi. Ezek rendkívül változatosak voltak, például az egyik páciens arról számolt be, hogy valaki megérinti a nemi szervét (miközben senki sem volt a közelében), más úgy érezte, hogy áramütéseket kap a nemi szervébe és a mellébe, többen is arról számoltak be, hogy éjszakánként egy szellem közösül velük (ez az ún. incubus jelensége – a középkorban elterjedt hiedelem), volt, aki a sperma ízét érezte a szájában, vagy orgazmusos nyögdécseléseket hallott, és volt olyan is, aki arról számolt be, hogy egy hang arra kényszeríti, hogy végezzen önkielégítést. Majdnem minden páciensnél, akinél szexuális hallucináció jelentkezett, gyermekkori traumatizáció volt kimutatható: az esetek felénél ez szexuális abúzus volt (5).

A krónikus alkoholfogyasztás is szexuális zavarokhoz vezethet, férfiaknál például hereatrófiát okozhat, a vérben csökken a tesztoszteronszint, nő a prolaktinszint, a májműködés zavarai miatt pedig az endogén ösztrogének lebomlási zavarai feminizációhoz vezetnek. Nőknél a krónikus alkoholfogyasztás többek között ováriumatrófiához, menstruációs problémákhoz, fertilitási zavarokhoz vezet. Mindezekhez társulnak mindkét nemben a kognitív károsodások, az elhízás, az alkoholista egyre nagyobb fokú önelhanyagolása, szociális lecsúszása, a fokozódó párkapcsolati konfliktusok. Mindezek önrontó köröket indítanak el: az alkoholista egyre több alkohollal igyekszik fokozódó problémáit kezelni. Ez a dinamika a szexuális zavarok kiemelkedően magas előfordulásával jár együtt. Az alkoholista férfiak 84%-ánál találtak valamilyen szexuális zavart, leggyakrabban merevedési és ejakulációs problémákat. Nőknél az alkoholizmus egyaránt csökkenti a szexuális vágyat, rontja az izgalmi állapotot és az orgazmus elérésének képességét.

Szexuális zavarok kezelése

A mentális zavarok és a szexuális problémák rendkívül gyakran kapcsolódnak össze. Ennek ellenére a mindennapi klinikai gyakorlatban sajnos gyakran elmarad ennek a kapcsolódásnak a feltérképezése és kezelése. A pszichiátriai zavarral kezelt pácienseknél a szexualitás témaköre gyakran elsikkad, a szexuális zavar miatt jelentkezőknél pedig sokszor elmarad a háttérben álló mentális zavarok alapos diagnosztizálása. Amennyiben a szexuális probléma hátterében valamilyen egyéb pszichiátriai zavar áll, természetesen ennek a kezelése az elsőként választandó megoldás. 

Napjainkban már több férfi szexuális zavar eredményesen kezelhető farmakoterápiás módszerekkel is. A merevedési zavarok kezelésére szolgáló foszfodiészteráz-5-gátlók (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil) hatékonyak és biztonságosak. Ennek ellenére alkalmazásuk során igen magas a kezelést abbahagyó páciensek aránya. Ez a tény rámutat arra, hogy a harmonikus emberi szexualitáshoz nem elegendő csupán a nemi szervek működőképességének biológiai biztosítása, hiszen a szexualitásban az intrapszichés és a párkapcsolati tényezőknek is kiemelt jelentőségük van. A PDE-5-gátlók elsősorban organikus hátterű merevedési zavarok kezelésére javasolhatók. A másik szexuális zavar, ami gyógyszeresen is kezelhető, a korai magömlés. Egyes antidepresszív szerek mellékhatása a magömlés késleltetése, ami néhány páciens számára akár pozitív hatású is lehet. Ezen a tapasztalaton alapult a kifejezetten az ejakuláció késleltetésére szolgáló, gyors hatású SSRI, a dapoxetin kifejlesztése.

A pszichiátriai gyógyszerek mellékhatásai a kezelés kezdetén általában erőteljesebbek, később csökkennek, így esetenként célravezető stratégia lehet a várakozás is. Ha a mellékhatások tartósan fennállnak, megfontolandó a dóziscsökkentés. Számos esetben áll rendelkezésre olyan gyógyszeres alternatíva is, amelynek nincsenek vagy minimálisak a szexuális mellékhatásai – hasznos lehet tehát a gyógyszerváltás is. Néhány esetben segíthet az adagolás időzítése. A klinikai gyakorlatban korábban elterjedten alkalmazott „drug holiday” (vagyis a gyógyszer átmeneti kihagyása) azonban általában nem javasolható, mivel a mellékhatások nem feltétlenül szűnnek meg ilyen gyorsan, a hatékonyság azonban jelentősen csökkenhet. 

A szexuális zavarok kezelésében igazoltan hatékonyak a kognitív viselkedésterápiás módszerek. Ennek fontos része a szexualitással kapcsolatos negatív automatikus gondolatok azonosítása, és a páciens megtanítása arra, hogy hogyan tud ezekkel megküzdeni (pl. az ún. standard kérdések vagy az átkeretezés alkalmazásával). Hasonlóképpen hatékony a „mindfulness” megközelítés is. A szexuális zavarok kialakulásában ugyanis gyakran játszik szerepet a figyelem elterelődése, ami a szexuális izgalmi szint csökkenéséhez vezet, ami férfiaknál a merevedés, nőknél a lubrikáció csökkenéséhez, mindkét nemnél pedig az orgazmus nehezítettségéhez vezethet. Ezért lehetnek hasznosak azok a mindfulness gyakolatok, amelyek segíthetik a pácienst a jelen pillanatra, a szexuális izgalomra összpontosítani, a zavaró gondolatokat elengedni.

Mivel a szexualitás leginkább páros tevékenység, így a szexuális problémák kezelésének egyik leghatékonyabb eszköze a partner bevonása. A páros terápia keretei között végezhetők az ún. érzékifókusz-gyakorlatok, amelyek szinte minden szexuális zavar kezelésében eredményesen alkalmazhatók. Emellett a párterápia keretei között gyakran van szükség a kommunikáció, a konfliktuskezelés fejlesztésére, a pákapcsolat megerősítésére.

Fotó: MT

IRODALOM

1. La Torre A, Giupponi G, Duffy D, et al. Sexual dysfunction related to psychotropic drugs: a critical review–part I: antidepressants. Pharmacopsychiatry, 2013;46(5):191–199.
2. Vignozzi L, Maseroli E. Hormones and Sex Behavior. In: Patraglia F, Fauser BC (eds). Female Reproductive Dysfunction, Springer, 2020:1–28.
3. Klimowicz A, Janicic A, IsHak WW. Sex and chronic psychiatric illness. In: Ishak WW (ed.): The Textbook of Clinical Sexual Medicine, Springer, Cham, 2017;507–524. 
4. Pilling J.Pszichiátriai zavarok és szexualitás. In: Pilling J, Nyirády P, Ács N: Szexuális medicina. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2022;220–232.
5. Blom JD, Mangoenkarso E. Sexual hallucinations in schizophrenia spectrum disorders and their relation with childhood trauma. Frontiers in Psychiatry, 2018;9:193–201.