Az elhízás és kezelése

Azt tartják, hogy az elhízás a legkönnyebben diagnosztizálható és a legnehezebben kezelhető betegség, és emellett elsőrendű kardiovaszkuláris (CV) rizikófaktor, hiszen az obezitás nemcsak egy állapot – főleg nemcsak egy kozmetikai állapot –, hanem a WHO által deklaráltan krónikus, recidiváló, kezelendő betegség (1978). Ráadásul egy olyan krónikus betegség, amelyhez – főleg szövődményei kapcsán – gyakran társul fogyatékosság és életminőség-romlás. A betegség prevalenciája világszinten igen gyorsan növekszik, ez az európai régióra és Magyarországra is igaz. Az elhízás nemcsak a mortalitást növeli, hanem fokozott rizikót jelent szénhidrátanyagcsere-zavarok, metabolikus szindróma, hipertónia, lipidanyagcsere-zavar és más kardiovaszkuláris, anyagcsere-, mozgásszervi, daganatos, gasztrointesztinális, respiratorikus, idegrendszeri, endokrin, bőrgyógyászati, vénás keringési betegség, valamint alvási apnoe kialakulását tekintve is.

Az elhízás kezelésének öt pillére a diéta, a magatartás- (behaviour) terápia, a fizikai tréning, a gyógyszeres kezelés, illetve végső megoldáskénta műtét. Ezek a kezelési módok elvileg ekvivalensek, de egyénenként eltérő mértékben alkalmazhatók. Közülük a diétás kezelés a leginkább meghatározó, alapvető elem, mivel nélküle nem várható jelentős és tartós eredmény, vagyis lényegében nem pótolható.

Forrás: Medical Tribune

Diéta

A diétás kezelésnek meghatározó szerepe van az elhízáshoz menetrendszerűen csatlakozó másik három rizikófaktor, a diszlipidémia, a hipertónia és a diabétesz, valamint számos komorbiditás megelőzésében vagy progressziójának csökkentésében.

A táplálkozási irányelvek körül évtizedek óta zajlik a „csata”: míg korábban, a 80-as és 90-es években az USA-ban az infarktusjárványt megfékezendő elsősorban zsírszegény (low-fat) diétát ajánlottak, mára ez a teória megváltozott, megdőlni látszik, helyette a szénhidrátszegény (low-carb) diéta került előtérbe. Az ezen utóbbi diétával végzett vizsgálatok sikere hatást gyakorolt a diétás irányelvekre, még ha nem is beszélhetünk teljes áttörésről. A kiindulási pont az irányelvekben a 20 éve szorgalmazott és az elhízás kezelésében nagyrészt csődöt mondott low-fat diéta volt, ehhez viszonyítva történtek jelentős elmozdulások, mikor a sokáig kiemelten ajánlott low-fat diéta mellé egyenértékűnek befogadták a low-carb – high-protein diétát.

Az orvostudományban még nem következett be egyértelmű univerzális áttörés a diéta vonatkozásában. A legtöbb ajánlásnál megfigyelhető, hogy a korábbi low-fat diéta prioritása, szorgalmazása helyett már elismerik, hogy a low-carb diéta egyenértékű diétává vált (ezt állapította meg az amerikai AHA/ACC és Obesity Társaságok új állásfoglalása is (1), de annak prioritását még csak kisebb részben hangsúlyozzák (2). A gyakorlati ajánlásokban vannak még, akik a low-fat, többen – szintén a kalóriabevitel csökkentésével járó – low-carb, high-protein bevitelét favorizálják, főleg az elmúlt évtized számos vizsgálata alapján. Ezek szerint egy low-carb – high-protein diétával (3) fél év alatt 3−4 kg-mal többet lehet fogyni, mint egy low-fat diétával, bár a romló compliance miatt egy év után ez kevésbé kimutatható.

A 2007-ben alapított Magyar Obezitológiai és Mozgásterápiás Társaság (MOMOT) már kezdettől a szénhidrátok korlátozásának fontosságát helyezte a középpontba, és a 2011-es és 2012-es kongresszusán az újabb irodalmi adatokat is figyelembe véve tovább alakította a diétás irányelveit. Ezen irányelvek szerint az elhízás diétás kezelésére 1200−1500 kcal napi energiabevitel javasolt, ezen belül pedig a tápanyagok optimális összetétele a következő: 45% CH alacsony GI ételekből, 25% fehérje (főleg növényi eredetű), 30% zsír (főleg telítetlen), valamint 30 g rost/nap. Emellett gyakorlati szempontból fél évig a fehérkenyér, rizs, krumpli és tészta korlátozását is javasoljuk. Továbbá, mivel kiderült, hogy a gyümölcscukor, a fruktóz is átalakulhat zsírsavakká, az édes gyümölcsöket, gyümölcsitalokat is korlátozni kell.

Behaviour terápia

A magatartás-terápia (behaviour=viselkedés) egyrészt abban segít, hogy hogyan tudjuk betartani a diétát, ami ideális körülmények közt pszichológus közreműködését is igényelné, valamint a diéta módszereinek az orvosok, dietetikusok által történő bizonyos fokú elsajátítását. Alkalmazása sajnos jelenleg még nem kielégítő hatásfokú.

Mozgás

A Szent Imre Kórház Lipidológiáján eddig kezelt 18 000 obez beteg átlagos BMI-je 37 kg/m2 volt, ami férfiaknál kb. 120 kg-os, nőknél pedig 100 kg-os testsúlyt jelentett. Ezen betegek nagy része már mozgáskorlátozott, az alapvető testsúlycsökkentő, ciklikus mozgásformákra, futásra, kerékpározásra, intenzív gyaloglásra már nem alkalmasak. Helyette asszisztenciára, oktatásra szorulnak úszás, gyógytorna vagy egyéb segédeszközök felhasználásával. Ezek biztosítása ugyanakkor kérdéses, mivel anyagi vonzatuk is van. 

A mozgásnál az időfaktor is jelentős tényező, hiszen heti 3-4×30−45 perc fizikai tréningre a fitt embereknek is meg kellene teremteni az időt. Köztudott, hogy 600 kcal leadásához egy órát kell futni, ezt az előnyt viszont egy szelet torta megevésével 3 perc alatt elveszíthetjük (4). Ösztönzőként érdemes lenne olyan egyszerűbb eszközöket beszerezni, mint például a lépésmérő, (napi 3 ezertől 10 ezer lépésig), ami mindenki számára hasznos és megoldható.

Műtét

Az elmúlt évtizedben – ki lehetett mondani – morbid elhízásban (BMI >40 kg/m²) belgyógyászati módszerekkel nem lehetett hatásos eredményeket elérni, sebészi módszerekkel viszont igen. Az elhízás sebészi kezelése morbid (BMI >40 kg/m²) obesitas esetén jön szóba. Hazánkban már közel 3000 gyomorszűkítő (gastric band) műtétet végeztek, amelyekkel bár világszerte jó eredmények vannak, a betegeknek csupán egy szűk körét érinti.

Szakmai segítség

Szakmai segítséget jelent, hogy az elhízás tekintetében illetékes Magyar Obezitológiai és Mozgásterápiás Társaság (MOMOT) 2014-ig 54, az elhízás kezelésében jártas szakembernek, obezitológus-licencvizsga megszerzésével obezitológusképesítést adott, akik obezitásambulanciákon és konzultációs tevékenységgel segíthetnek az elhízás kezelésében. Egy új rendelet lehetővé teszi egy ráépített szakképesítés megszerzését bizonyos szakterületeken, így az obezitásban is, amely viszont már egy hosszabb licencképzés és licencvizsga keretében érhető el. Mindezek egy országos obezitológushálózat keretében működhetnek.

Ami a gyógyszeres kezelési lehetőségeket illeti, 2016 óta Magyarországon forgalomban van egy bupropion/naltrexon tartalmú gyógyszer, amely a dohányzás függőségben használt bupropion és a drog- és alkoholfüggőséget kontrolláló naltrexon kombináció szinergikus, szintetikus hatásaként egy negyedik függőséget, az evést, elsősorban a szénhidrátok utáni sóvárgást csökkenti. 

Összefoglalás

A sikeres súlycsökkentő program titka egyébként az, hogy a túlsúlyos és/vagy elhízott betegeinket partnerként kezeljük, ne engedjük el a „kezüket”. Rendszeresen hívjuk vissza őket kontrollra, konzultáljunk közösen a dietetikussal, gyógytornásszal, és lehetőség szerint pszichológussal is. Ne csak korholjuk, dicsérjük is őket még a „csekély” eredményekért is, hiszen magunknak is tudni kell, hogy a tartós, jelentős testsúlycsökkentés, valamint annak megtartása a legnehezebb feladatok közé tartozik.

IRODALOM

1. Jensen MD et al. Practice Guidelines and The Obesity Society Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: Circulation 2014 Jun 24;129(25):S102−138.

2. Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M, et al. Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance. N Engl J Med. 2010;363(22):2102−2113.

3. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, et  al. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity.  N Engl J Med. 2003;348(21):2082−2090.  

4. Pados Gy: Low-carb, high-protein diéta az elhízás kezelésében. Medicus Anonymus 2011;XIX. évf:16−19.