Az alvadásgátlás önellenőrzésével és önmenedzselésével kapcsolatos vizsgálatok Cochrane-elemzése

A POC-mérést követően két lehetőség van: vagy a beteg maga módosítja a gyógyszer adagját (önmenedzselés), vagy felhívja a gondozót, ahol a bediktált érték alapján tanácsot adnak neki a szükséges dózisra vonatkozóan (önellenőrzés). Az orális alvadásgátló kezelés önellenőrzésével foglalkozó vizsgálatok azt jelezték, hogy ez a módszer legalább olyan jó, mint a szokványos gondozási gyakorlat, sőt akár még felül is múlhatja azt.

Az összefoglaló vizsgálatban azt elemezték, hogy a tartós orális alvadásgátlásban részesülő betegek körében az önellenőrzésen, illetve önmenedzselésen alapuló kezelés csökkenti-e a thromboticus események és a major vérzések előfordulását, illetve a bármely okból bekövetkező halálozást a szokványos gondozáshoz képest.

A POC gyakorlata

POC-meghatározásnak nevezzük azokat a méréseket, amikor az alvadási paraméterek (INR) meghatározása nem standard referencialaboratóriumban, hanem a beteg közelében, szakrendelőben, otthon vagy más helyen történik. A POC-eszköz egy olyan hordozható monitor, mellyel az egészségügyi személyzet vagy maga a beteg a méréseket végzi. Az önellenőrzés során a beteg a POC-berendezés segítségével meghatározza az INR-értéket, majd az eredményről tájékoztatja az egészségügyi személyzetet, akik szükség esetén javaslatot tesznek az alvadásgátló szer dózisának módosítására. Az önmenedzselés azt jelenti, hogy a beteg – miután kellő oktatásban részesült, és az egészségügyi személyzet meggyőződött az ismeretek elsajátításáról – a mérési eredmények alapján maga módosítja a gyógyszer adagját, amennyiben az szükséges.

Anyag és módszerek

Az alábbi adatbázisokban végeztek keresést: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2007, Issue 4), MEDLINE, EMBASE és CINAHL (2007 novemberéig). Áttekintették a kigyűjtött cikkek irodalomjegyzékét, továbbá kapcsolatba léptek a releváns termékek gyártóival és a témába vágó cikkek szerzőivel is. Nyelvi megkötéseket nem alkalmaztak, bármilyen nyelven megjelent közlemény bekerülhetett az elemzésbe. A kigyűjtött adatokból fixhatás-modellel határozták meg az összegzett kockázati arányt (RR, risk ratio). Az egyes vizsgálatok közötti heretogenitást khi-négyzet-teszttel és I²-statisztikával elemezték.

Az alábbi beválasztási kritériumokat vették figyelembe:

• Résztvevők: olyan felnőttek vagy gyermekek, akik tartós (2 hónapnál hosszabb) alvadásgátló terápiában részesültek.
• Beavatkozás: az orális antikoaguláns kezelés önellenőrzése vagy önmenedzselése.
• Összehasonlítás: a beteg személyes gondozását végző orvos által irányított kezelés; az alvadásgátlás gondozását végző szolgálat (kórházi gondozás) által történő felügyelet; vagy alvadásgátlásban részesülő betegeket gondozó szakrendelés, ahol a beteg felügyeletét szakképzett nővér vagy gyógyszerész végzi a dózismódosításra vonatkozó protokollok szem előtt tartásával.
• Kimenetelek: thromboemboliás események, halálozás, major vérzések, minor vérzések, terápiás tartomány vizsgálata, a mérések gyakorisága, a beavatkozás elérhetősége.
• Vizsgálatok: véletlen besorolásos vizsgálatok.

Tizennyolc véletlen besorolásos vizsgálatot gyűjtöttek ki, melyek egy kivételével mind keresztezett elrendezésűek voltak. Egy még nem közölt vizsgálat is bekerült az elemzésbe, melynek összes adatához hozzáfértek. Az analízis alapját összesen 4723, tartós alvadásgátlásban részesülő beteg adatai képezték. A vizsgálatok eredményeit 1989 és 2007 között hozták nyilvánosságra, többnyire Európából: 5-öt az Egyesült Királyságból, 4-et Németországból, 2-t Hollandiából, 1-1-et Spanyolországból, Dániából és Ausztriából. Öt vizsgálatra az Egyesült Államokban és Kanadában került sor.

A szerzőktől begyűjtött járulékos információk alapján négy vizsgálatot elégtelen minőségűnek ítéltek, ezért kizárták a szenzitivitási analízisből. Ezekben a vizsgálatokban nem végeztek eredeti besorolás szerinti elemzést, és a besorolás elvei sem voltak egyértelműek.

Eredmények

Tizennyolc vizsgálat adta közre a thromboemboliás eseménnyel kapcsolatos adatokat (4723 résztvevő, 146 elemzés). A szokványos ellátással összehasonlítva, önellenőrzés és önmenedzselés kapcsán a felére csökkent a thromboemboliás események előfordulása (relatív kockázat [RR, relative risk] 0,50, 95% CI, 0,36−0,69, p<0,0001). A fenti megfigyelésen az sem változtatott, amikor az elemzésből kizárták a minőségileg gyengének tartott négy vizsgálat adatait (RR 0,49, 95% CI, 0,35−0,68, p<0,0001; 14 vizsgálat alapján). A mechanikus billentyűbeültetésen átesett betegeket felölelő alcsoportelemzés szerint az önellenőrzés és önmenedzselés szignifikánsan csökkentette a thromboemboliás események esélyét, szemben a szokványos kezeléssel (RR 0,53, 95% CI, 0,30−0,91, p = 0,02).

Mortalitási adatok 16 közleményben voltak fellelhetők (4305 résztvevő, 135 haláleset), melyek közül 9 vizsgálat szolgáltatott adatokat a teljes hatásnagyság kiszámításához. Két vizsgálat kapcsán nem jelentettek mortalitási adatokat, melyekben csak pitvarfibrillációban szenvedő betegek vettek részt. Az önellenőrzés és önmenedzselés a bármely okból bekövetkező halálozás csökkenésével társult (RR 0,64, 95% CI, 0,46−0,89, p = 0,007). A fenti összefüggés akkor is érvényes maradt, amikor a 4 gyenge minőségű vizsgálatot kizárták az elemzésből (RR 0,65, 95% CI, 0,46−0,90, p = 0,01). A műbillentyűvel élő betegek bevonásával lefolytatott három vizsgálatban az önellenőrzés és önmenedzselés szignifikánsan csökkentette a mortalitást (RR 0,49, 95% CI, 0,28−0,85, p = 0,01).

A major vérzéses események előfordulásáról 18 vizsgálat szolgáltatott adatokat (4723 résztvevő, 172 esemény); a teljes hatásnagyság kiszámításához 14 vizsgálatban (15 csoportra vonatkozóan) álltak rendelkezésre adatok. Az önmonitorozás és önmenedzselés – a szokványos gondozással összehasonlítva − nem szignifikáns csökkenést eredményezett a major vérzések előfordulásában (RR 0,87, 95% CI, 0,66−1,16, p = 0,34). A 4, minőségileg nem megfelelő vizsgálat eltávolítása nem változtatott az eredményeken (RR 0,88, 95% CI, 0,65−1,18, p = 0,39).

A klinikai kórállapotok szerint nem tudtak különbséget tenni a hatásnagyság tekintetében.

Következtetések

Egyre több bizonyítékon alapuló adat gyűlik össze a tartós alvadásgátló kezeléshez kapcsolódó önellenőrzésre vonatkozóan. A szokványos ellátáshoz képest, az önellenőrzésbe vagy önmenedzselésbe bevont betegek javíthatják az orális alvadásgátló kezelés minőségét és eredményességét: a thromboemboliás események előfordulása és a halálozás csökkent, miközben a nem kívánt következmények valószínűsége nem növekedett. Az önellenőrzés/önmenedzselés azonban az antikoaguláns terápiára szoruló betegek legfeljebb felénél kivihető. Ennek oka lehet, hogy a betegek egy része nem kíván élni a felkínált lehetőséggel, háziorvosa nem tartja őt erre alkalmasnak, illetve nem képes elsajátítani az önellenőrzéshez vagy önmenedzseléshez szükséges ismereteket.