A zoonosisok aktuális kérdései

Az utóbbi években Magyarországon ismételten megjelent vagy járványosan jelentkezett néhány zoonotikus megbetegedés (1. táblázat). Ezek közül néhány a jelenlegi terrorfenyegetettség mellett mint a bioterrorizmus lehetséges eszközei is szerepet játszhatnak a humán megbetegedésekben. 

Anthrax    

A kórokozó, a Bacillus anthracis, Gram-pozitív, levágott végű, spórás pálca. A B. anthracis virulenciája plazmid által kódolt toxinok – oedemafaktor, letalis faktor, protektív antigén, valamint az antiphagocytaer hatású tok képződésén alapszik. A hám sérülésein át bejutott kórokozó a behatolás helyén vesiculaképződést, oedemás udvarral körülvett nekrózist okoz. Amennyiben a kórokozó a macrophagokkal a regionális nyirokcsomókba kerül, bacteriaemia és így disszemináció jöhet létre, haemorrhagiás nekrózist és oedemát hozva létre a nyirokcsomókban és a parenchymás szervekben. Az anthraxspórák inhalációja után tüdőanthrax, nem kellően hőkezelt hús fogyasztása után haemorrhagiás mesenterialis lymphadenitis, bélanthrax, ritkábban pharyngealis forma jöhet létre (1).

Az anthrax a növényevők betegsége, emberek csak ritkán fertőződnek. A madarak bár ellenállnak a fertőzésnek, a spórák átvitelében fontos szerepet játszhatnak. Elsősorban állatgondozók vagy állati termékeket feldolgozók betegszenek meg. Emberről emberre nem terjed. Hazánkban rendkívül ritka. 1965–1973 között 79, 1974–1981 között 8, 1990–2013 között négy esetet jelentettek. 2014 nyarán nyolc bőranthrax-esetet regisztráltak. A vizsgálatok kiderítették, hogy a szarvasmarhákat egy, az előző 10 évben anthrax miatt lezárt legelőre hajtották. A kényszervágott beteg állatoktól származó húst közétkeztetést biztosító konyhák dolgozták fel. A betegek mindannyian a beteg állatokkal kerültek kapcsolatba, a hús fogyasztása és feldolgozása révén senki sem fertőződött, bélanthraxra gyanús megbetegedés nem történt. A történelem folyamán a legtöbb megbetegedést 1932-ben észlelték, amikor 271 betegből 19 meghalt, míg a legtöbb halálozást 1931-ben regisztrálták 21 halottal. Az állat-egészségügyi intézkedéseknek és az egészségügyi óvintézkedések elterjedésének köszönhetően csökkent a humán megbetegedések száma (2).

A differenciáldiagnózist tekintve a fekély fájdalmatlansága segíthet elkülöníteni a bőranthraxot az egyéb pyogen bőrfolyamatoktól. A tüdő és bélanthrax diagnózisa sokkal nehezebb, gyakran a sporadikus eseteket vagy a tömeges megbetegedések első eseteie késve ismerik fel.

Kezelése a kórokozó antibiotikum-érzékenységének köszönhetően könnyen megoldott, penicillin és származékai, fluorokinolonok és doxycyclin adható. Ugyanezek a gyógyszerek alkalmazhatók kemoprofilaxisra is (3). A betegség bejelentésre kötelezett.

Tularaemia                

A Francisella tularensis a kisemlősök körében enzootikusan fordul elő. Legtöbbször kullancs, légy vagy szúnyog csípése vagy fertőzött víz, talaj, növényzet közvetítésével fertőződnek. A tularaemia az Amerikai Egyesült Államokban a harmadik leggyakoribb, kullancs által terjesztett betegség. Napsütés, fertőtlenítőszerek hamar elpusztítják, de nedves környezetben hónapokig megőrzi fertőzőképességét. Emberről emberre nem terjed. Az északi féltekén fordul elő. Életciklusa alapján A és B típusa különíthető el. Az A típus esetén általában szárazföldi ciklus figyelhető meg, ahol a rágcsálók a rezervoárok, a vektorok pedig az ízeltlábúak. A B típusnál az esetek nagy részében vízi ciklus figyelhető meg. A szárazföldi ciklus a közismertebb. A vízi ciklus okozta járványban az édesvízi rákoknak kiemelkedő szerep jut (4–7).

A behatolási kaputól függően több formája ismert, amelyek a bevezető általános tünetek megjelenése után jelentkeznek. Jellegzetes tünet a behatolási kapuban kialakuló, a szokványos kezelésre nem gyógyuló fekély, illetve a regionális nyirokcsomók megnagyobbodása. A nyirokcsomók fölött általában gyulladt bőr, bőrpír látható. Gyakori a nyirokcsomók beolvadása, néha a spontán drenálódása. Az ulceroglandularis, glandularis formák diagnózisa viszonylag egyszerű, de az oculoglandularis, oropharyngealis, typhoid vagy pulmonalis formák esetében a diagnózist a megfelelő szerológiai vizsgálatok támasztják alá. Az elmúlt években az USA-ban és Svédországban egyre gyakrabban találkoznak a szokványos terjedési módoktól eltérő fertőzéssel, amit a fűnyírók betegségének neveztek el. Itt a betegek fűnyírás, sövényvágás során fertőződnek és elsősorban pulmonalis forma alakul ki. A bejelentett tularaemiás esetek száma hazánkban is évről évre növekszik (5, 6).

Differenciáldiagnosztikai szempontból a gennykeltők okozta bőrfertőzésekre, illetve nyirokcsomó-megnagyobbodással járó kórképekre kell gondolni. A typhoid formák esetében az ismeretlen eredetű láz kivizsgálási menetét kell követni.

A diagnózist szerológiai vizsgálatokkal lehet alátámasztani. A kórokozó tenyésztése csak a BSL3 vagy magasabb biztonsági előírásoknak megfelelő laboratóriumban lehetséges. Kezelésre aminoglikozidok, doxycyclin vagy fluorokinolon alkalmas (7). A betegség bejelentésre kötelezett.

Q-láz

A betegséget először Ausztráliában, 1935-ben, vágóhídi munkások ismeretlen eredetű lázas megbetegedése kapcsán írták le. A kórokozó a Coxiella burnetii Gram-negatív, a környezeti hatásokkal szemben igen ellenálló, obligát intracelluláris kórokozó. Két antigénfázisa ismert, a fázis 1 a virulensebb, a fázis 2 a kevésbé virulens formája. A fertőzés általában a rezervoárként szereplő szarvasmarha, juh, kecske beszáradt váladékainak (placenta, széklet) inhalációjával, nyers tej fogyasztásával, illetve vektorok (kullancs) közvetítésével történik. A fertőzés kiváltásához egy kórokozó is elégséges, ami a szél segítségével kilométerekre kerülhet a fertőzés forrásától, éppen ezért potenciális biológiai fegyverként is használható. Járványos előfordulásáról tudunk. Magyarországon évente 40–60 eset bejelentése történik. 2013-ban Baranya megyében több mint 100 ember megbetegedésével járó járvány zajlott.

A fertőzés az esetek csaknem felében aszimptomatikusan zajlik, ha kialakulnak tünetek, akkor azok lázas állapot vagy atípusos pneumonia formájában jelentkeznek. Terhességben a kialakuló vasculitis miatt abortusz, halva születés, intrauterin retardáció alakulhat ki. A 20–30%-ban jelentkező krónikus fáradékonyság, a betegség lezajlását követően akár 5 évig is megmaradhat. Krónikus Q-láz terhességben mindig, egyébként 1–5%-ban endocarditis, vasculitis, hepatitis formájában manifesztálódik. A fertőzést szerológiai vizsgálatokkal igazolhatjuk. Krónikus Q-lázban a fázis 1 IgG 1:1024 fölött van, és magasabb, mint a fázis 2 IgG-szintje. A laboratóriumi rutinvizsgálatok nem specifikusak (9, 10).

Kezelésében elsőként választott antibiotikum a doxycyclin, de fluorokinolon, makrolid is megkísérelhető. Terhességben trimetoprim/sulfamethoxazol adása javasolt. Krónikus Q-láz kezelése 2-3 évet is igényel doxycyclin, hydroxychloroquin trimetoprim/sulfamethoxazol kombinációjával. Műbillentyűvel élő betegeknél néha a billentyű cseréje válik szükségessé (9, 10). A betegség bejelentésre kötelezett.  

 1. ábra. A Magyarországon bejelentett anthrax, tularaemia és Q-láz esetek száma 2010–2015 között

Irodalom:

1. Collier L, et al. Topley and Wilson's Microbiology and Microbial Infections, 9th Edition. Hodder Education Publishers;1995.
2. Epinfo. Humán bőranthrax megbetegedések Jász-Nagykun-Szolnok megyében. Epinfo 2014;21(26):304–6.
3. Godyn JJ, Reyes L, Siderits R, Hazra A. Cutaneous anthrax: conservative or surgical treatment? Adv Skin Wound Care 2005;18(3):146–50.
4. Terriff CM, Schwartz MD, Lomaestro BM. Bioterrorism: Pivotal Clinical Issues. Pharmacotherapy 2003;23(3):275–90.
5. Hornick R. Tularemia Revisited. New England J Med 2001;345(22):1637–9.
6. Carvalho CL, Carvalhoc de I. Lopes, Zé-Zéb L, Núnciob MS, Duarte EL. Tularaemia: A challenging zoonosis. Comp Immun Microbiol Infect Dis 2014;37(2):85–96.
7. Maurin M: Francisella tularensis as a potential agent of bioterrorism? Expert Review Anti- infective Therapy, 2015;13(2):141–4.
8. Petersen JM, Mead PS, Schriefer ME. Francisella tularensis: anarthropod-borne pathogen. Vet Res 2009;40(2):7.
9. Kampschreur LM, Dekker S, Hagenaars JC, Lestrade PJ, et al. Identification of risk factors for chronic Q fever, the Netherlands. Emerg Infect Dis 2012;18(4):563–70.
10.  Delsing CE, Kullberg BJ, Bleeker-Rovers CP. Q fever in the Netherlands from 2007 to 2010. The Nederlands J Med 2010;68(12):382–7.