A szorongás és a depresszió szűrésének és kezelésének lehetőségei az alapellátásban
A szorongásos zavarok és a depresszió világszerte a leggyakoribb pszichiátriai betegségek közé tartoznak. Az alapellátásban fontos feladat annak meghatározása, hogy a tünetek egy stresszhelyzetre adott reakciók, szorongás vagy más pszichiátriai rendellenesség, például depresszió, vagy nem pszichiátriai állapot jelei. Elsősorban az enyhe, más pszichiátriai kórképekkel még nem szövődött és szuicid veszéllyel nem járó szorongásos és depressziós betegek kezelése jön szóba az alapellátás szintjén. Ezek a betegségek a generalizált szorongás szindróma (GAD), a kevert szorongás/depresszió (MAD), a pánikbetegség, az enyhe és középsúlyos major depresszió, a larvált depresszió, a poszttraumás stressz szindróma (PTSD) és a gyászreakció, amelyek igen nagy számban fordulnak elő az átlagpopulációban, és egyes felmérések szerint a családorvosi rendeléseken ezen betegségek prevalenciája megközelíti a 20%-ot.
Nemzetközi reprezentatív felmérések alapján a szorongásos kórképek egyéves prevalenciája 12,6–17,2% között van, egy hazai vizsgálat szerint a magyar lakosság körében 17,7%. A nőket gyakrabban érinti, mint a férfiakat. Ennek megfelelően a szorongásos zavarok a leggyakrabban előforduló pszichiátriai kórképek a családorvosi ellátásban. A családorvosi rendelőben megjelenő betegek körülbelül 10%-ánál tárható fel a vizsgálat időpontjában valamely szorongásos zavar kritériumait kielégítő tünetegyüttes, főként a pánikzavar és a generalizált szorongás gyakori. Ugyanakkor a betegeknek csak kis része jelentkezik eleve pszichés problémával, többségük szomatikus panaszokat említ. A családorvosnak sajnos csak néhány perce jut egy betegre a rendelésen, ez idő alatt kellene felismernie a valódi szervi, illetve pszichiátriai betegségeket, valamint kiszűrni a szervi tünetekkel álcázott, valójában pszichiátriai hátterű megbetegedéseket.
Gyakori, hogy a pszichoszomatikus betegségekben szenvedőknél csak hosszú idő után ismerik fel a szorongást, mivel a beteg a testi panaszokat helyezi előtérbe. A családorvos gyakran a testi tünetekre koncentrál, ezért rejtve marad a panaszokat okozó pszichiátriai megbetegedés. Az ilyen betegek gyakran megfordulnak az egészségügyi ellátórendszer különböző szintjein, költséges vizsgálatok negatív eredményei után is panaszosak, betegnek érzik magukat. Gyakran vonakodva vagy egyáltalán nem fogadják el a pszichiátriai kezelés szükségességét, mert a pszichiátriai betegséget stigmának tekintik, és szégyellik. A korai betegségkezdet, a szövődmények és az életminőségre gyakorolt hatás miatt e kór népegészségügyi jelentősége igen nagy. A szorongásos betegségek csökkentik a munkateljesítményt, fokozzák az egészségügyi ellátás igénybevételét, növelik a betegállományban töltött időt, és akár teljes és tartós keresőképtelenséget is előidézhetnek. Gyakran járnak szövődményekkel, melyek közül kiemelendő a pszichoaktív szerabúzus és dependencia (elsősorban alkohol), a depresszió és az öngyilkosság. Emiatt fontos a korai felismerésük és adekvát kezelésük. Szinte minden betegséghez társulhatnak, de önállóan is fennállhatnak, ilyenkor a szorongás maga a betegség, amely tüneteket és szenvedést okoz, és gátolja a mindennapi normális életvitelt (például társas kapcsolatok, munka vagy közlekedés). Ugyanakkor ma már azt is tudjuk, hogy a nem kezelt szorongásos betegség vagy depresszió a fokozott kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás rizikófaktora, amely csaknem azonos nagyságrendű a dohányzással, a hipertóniával és a diabétesszel. A nem kezelt szorongásos, illetve depressziós állapot rontja a komorbid kardiovaszkuláris betegség prognózisát.
A szorongásos zavarok jellemzően a korai életévekben kezdődnek, kiemelendő azonban, hogy a generalizált szorongás nemritkán 50 éves kor felett is kezdődhet. A szorongó betegek gyakran veszik igénybe a sürgősségi ellátást (elsősorban a pánikbetegek), esetükben nagyobb a szerfüggőség kialakulásának kockázata. A szorongás szinte minden pszichiátriai betegségben megjelenhet, ugyanakkor számos testi betegségnek is kísérője lehet. A meglévő betegség kimenetele kedvezőtlenebb, a rehabilitáció esélyei csökkennek a szorongás fennállása esetén. A szorongó egyénnél alapvető változás a pozitív érzelmi megnyilvánulások csökkenése, a negatív érzelmek előtérbe kerülése. Szorongás esetén depresszió is könnyebben alakul ki. A szorongó egyén feszültséget kelt környezetében, érzékeny, sértődékeny, nem veszi észre, mikor bánt meg másokat. Sajnos a betegek több mint fele nem kér segítséget, a betegségtünetek miatt nem fordul orvoshoz. Szorongásos zavarban szenvedő betegek az egészségügy minden szintjén (alapellátás, szakrendelők, kórházi osztályok) és minden szakágazatában megtalálhatók. Gyakran veszik igénybe a különböző komplementer medicina által nyújtott lehetőségeket is.
A szorongásos kórképeknek azonban csak a töredékét ismerik fel az alapellátásban, pedig a családorvosoknak fontos szerepük lehetne a szorongásos zavarok felismerésében és kezelésében, mivel a betegek, ha egyáltalán orvoshoz fordulnak, az esetek többségében először a családorvosukat keresik fel a tüneteikkel. A részletes anamnézisfelvétel, a szűrőkérdőívek alkalmazása, a pszichiáterrel történő rendszeres konzultáció segítheti a családorvost a szorongásos zavarok időben történő felismerésében. Az anamnézis felvétele során rögzíteni kell a megelőző pszichiátriai panaszokat/kezeléseket, az esetleges szuicid magatartást, a pszichoszociális stresszorok jelenlétét, a beteg családban betöltött szerepét (munkanélküliség, rendezetlen családi körülmények, haláleset a családban stb.), a komorbiditásra utaló jeleket, a páciens temperamentumát, alkalmazkodóképességét. Fontos információ, hogy korábban hányszor kellett ilyen panaszok miatt orvoshoz fordulnia, szed-e olyan gyógyszert, amely ilyen tüneteket okozhat, továbbá előfordult-e a családban szorongásos megbetegedés, hangulatzavar, öngyilkosság. Szomatikus kórképekhez is társulhat szorongás, és ilyenkor a két betegség párhuzamosan kezelendő. Az alapbetegség megszüntetése, sikeres kezelése után ismét mérjük fel a páciens szorongását.
A szorongás felismerését segítő mérőeszközök egy része szorongásos tüneteket pontoz, míg az egyes szorongásos zavarokra kifejlesztett skálák specifikusan valamely betegség súlyosságát értékelik.
A Hamilton Szorongás Skála (HARS vagy HAM-A) tizennégy tételes, és a szorongás súlyosságának becslésére szolgál. A tételek a szorongó hangulatra, nyugtalanságra, félelmekre, alvási nehézségekre, intellektuális teljesítőképességre, depressziós hangulatra, az interjú alatt megfigyelhető magatartásra, testi panaszokra, kardiovaszkuláris, légzőszervi, gasztrointesztinális, urogenitális tünetekre, autonóm idegrendszeri és testi (izom) tünetekre vonatkoznak.
A Kórházi Szorongás és Depresszió Skála (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) nemzetközileg az egyik leggyakrabban használt kérdőív szomatikus betegek komorbid pszichés zavarainak szűrésére. Hét tétele a depressziót (örömtelenséget), hét tétele a szorongást (aggodalmat) méri. A szorongásskálán elért 8 pont vagy efeletti érték esetén indokolt a páciens további vizsgálata, a depresszióskálán a határérték 9 pont.
A Spielberger-féle Állapot- és Vonásszorongás Leltár (STAI) a szorongás mértékének mérésére gyakran alkalmazott önkitöltéses kérdőív. Egyrészt a szorongást mint aktuális állapotjelzőt, másrészt a szorongásosságot mint konstans személyiségvonást méri. Az előbbire az „Éppen most hogyan érzi magát?” (STAI-S), az utóbbira az „Általában hogyan érzi magát?” (STAI-T) jellegű kérdések megválaszolásával ad feleletet a páciens. A kérdőív 40 tételből áll, ezeket a páciens 1–4-ig pontozhatja annak megfelelően, hogy mennyire jellemzi őt az adott állítás (egyáltalán nem/valamennyire/eléggé/nagyon).
A szorongásos kórképek típusosan az ambuláns ellátás körébe tartoznak. A napjainkban rendelkezésre álló terápia az esetek 70-80%-ában teljes sikerrel jár. A kezelés megkezdésekor elengedhetetlen a beteg társadalmi, munkahelyi körülményeinek, közösségi és családi integrációjának tisztázása. A szociális támasz mint védőfaktor nemcsak a pszichiátriai betegségek kialakulásában, hanem lefolyásában is fontos szerepet játszik. A szorongásos zavarok kronicizálódásra, relapszusra és ismétlődésre hajlamos kórképek. Kezelésük hónapokig, esetenként évekig tart, melyhez adott esetben életmód-változtatás (rendszeres testmozgás, új napirend, aktív pihenés), farmako- és pszichoterápiás módszerek széles választéka áll rendelkezésre. A háziorvosnak lehetősége nyílik pszichiátriai szakkonzíliumot is igénybe venni, és ezt követően a szakorvosi ajánlást követni. Szakorvosi konzílium igénybevétele különösen abban az esetben indokolt, ha differenciáldiagnosztikai probléma vetődik fel.
A szorongásos állapotok illetve betegségek gyógyszeres kezelése ma már a több évtizede forgalomban lévő, a központi idegrendszer gamma-amino-vajsav (GABA) rendszerére ható, nagy potenciálú benzodiazepinekkel (alprazolam, clonazepam, lorazepam) történik. Magyarországon a legszélesebb körben ezek közül az alprazolamot alkalmazzák, amely a klasszikus benzodiazepinekkel (pl. diazepam) szemben sokkal jobban tolerálható, szedatív hatása jóval kisebb, nem okoz izomrelaxációt és memóriaproblémákat. Az antidepresszánsokkal szemben a hatáskezdet már az első adag bevétele után hamarosan jelentkezik, így a háziorvosi praxisban akut esetekben alkalmazva, akár még a rendelőben látványos javulás érhető el. Adekvát dózisban, ha lehet, rövid távon alkalmazva nagyon hatékony az akut szorongás, illetve a szorongásos betegségek kezelésére. Elhagyása fokozatos dózisleépítéssel történjen. Megfelelő indikáció és adagolás esetén függőség nagyon ritkán alakul ki, elsősorban az abúzusra amúgy is hajlamos személyeknél (pl. erős dohányos, alkoholbetegségben szenvedő páciensek), ezért a benzodiazepinkezelés során erre a lehetőségre mindig fel kell hívni a figyelmet, és kontrollálni kell a felírt gyógyszermennyiséget.
Bizonyos szorongásos kórképekben (pl. pánikbetegség, generalizált szorongásos betegség) hosszú távú adagolásra lehet szükség, sokszor antidepresszánsokkal kombinálva. Az antidepresszánsok hatása kb. 2-3 hét után jelentkezik, és erről a beteget, illetve családját feltétlenül tájékoztatni kell, ellenkező esetben néhány nap kezelés után sokan elhagyják a gyógyszer szedését. Hatástalanság esetén 3-4 hét után gyógyszerváltás vagy pszichiátriai konzílium szükséges. Ha a beteg jól reagál, a kezelést még kb. 6-8 hónapig (krónikus esetekben akár évekig is) folytatni kell. Elsőként választandó antidepresszánsok a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI). A gyógyszerbeállítást kis dózissal kezdjük, majd fokozatosan titráljuk a terápiás dózisig, mivel a szorongásos kórképekben szenvedő betegek fokozottabban érzékenyek lehetnek a szerotonerg mellékhatásokra.
A szorongást gyakran kísérő alvászavar esetén az anxiolitikum esti magasabb adagja gyakran elég, de ha nem, átmenetileg korszerű altatók (zolpidem, zopiclon) adása is szóba jön.
Az orvosi értelemben vett és kezelést igénylő major depresszió prevalenciája a háziorvosi gyakorlatban mind nemzetközi, mind hazai vizsgálatok szerint is 6-10%. A depresszió korai felismerése és hatékony kezelése a megelőzés szempontjából rendkívül fontos, mivel a nem kezelt depresszió jelenti az öngyilkosság legfontosabb rizikófaktorát. Nemzetközi és hazai vizsgálatok szerint a major depresszióknak az alapellátásban történő felismerése lényegesen hozzájárulhat az öngyilkossági halálozás csökkenéséhez. A családorvosi praxishoz tartozó, depresszióban szenvedő betegeknek kevesebb mint fele fordul orvoshoz, azonban ezek többsége a családorvosától kér segítséget, ezért a depressziós betegek korai szűrésében a családorvosnak nagyon fontos szerepe van. A szűrés jelentőségét számos tényező alátámasztja. A depresszió pszichoszomatikus betegségek kialakulásának rizikófaktora lehet, továbbá lassítja a fennálló szomatikus betegségek gyógyulását. A nem kezelt depresszió markánsan növeli az öngyilkosság kockázatát, hiszen a befejezett öngyilkosságot elkövetők kb. kétharmada aktuálisan (többnyire nem kezelt) major depresszióban szenved halála idején. Ismert, hogy az öngyilkosságot elkövetők 66%-a a halálát megelőző 4 hétben felkeresi családorvosát („cry for help”). A páciensek csak ritkán jelzik spontán az öngyilkossági szándékot, a családorvosok a szuicidiumra utaló közvetett jelzések és az öngyilkossághoz vezető pszichiátriai betegségek – elsősorban a depresszió – felismerése révén fontos szerepet játszanak a szuicid veszély felismerésében és elhárításában, illetve megelőzésében. A depresszió felismerését az alapellátáson belül javíthatja, ha a családorvos egyes fokozottan veszélyeztetett betegcsoportokra jobban odafigyel. Ide tartoznak a súlyos, krónikus testi betegségben szenvedők, a krónikus stresszben élők, az alacsony szociális támogatottsággal rendelkezők, a szenvedélybetegek, valamint a nők és az idősek. Az öngyilkosság szempontjából pozitív családi anamnézisű pácienseket mindenképpen szűrjük depresszióra.
A depresszió szűrésére számos validált kérdőív létezik. A családorvosnál megforduló betegek körében végzett vizsgálatokban gyakran használt skála a Beck Depresszió Kérdőív (Beck Depression Inventory, BDI), a Rövidített Beck Depresszió Kérdőív (short form of Beck Depression Inventory), a Zung Önértékelő Depresszió Skála (Zung Self-Rating Depression Scale), a Geriátriai Depresszió Kérdőív (Geriatric Depression Scale), az Epidemiológiai Kutatási Központ Depresszióskála (Center for Epidemiologic Studies-Depression, CES-D). Kiemelendő, hogy praxisközösségekben a depresszió szűrése a Rövidített Beck Depresszió Kérdőívvel az elszámolható szakmai tevékenységek körébe tartozik, ezzel is támogatva a depresszió hatékonyabb felderítését az alapellátásban.
Amennyiben a depresszió-összpontszám 25 vagy több, a major depresszió nagyon valószínű, és a beteget mindenképpen pszichiáterhez kell irányítani, függetlenül az esetlegesen jelen lévő szuicid késztetéstől. Az akut öngyilkossági veszélyt mutató beteg azonnali pszichiátriai hospitalizációt igényel, míg a szuicid gondolatokkal/szándékkal küszködők feltétlenül pszichiátriai (ambuláns vagy osztályos) kezelésre irányítandók. Világszerte terjedő gyakorlat, hogy enyhe és középsúlyos depresszió esetén a betegeket családorvosok kezelik, hiszen egy nem pszichotikus, szuicid veszéllyel nem járó depresszió vagy szorongásos zavar felismerése és kezelése nem nehezebb, mint a családorvosi praxisban megjelenő, gyakori szomatikus betegségek felismerése és ellátása. Nagy terhet venne le a pszichiáterek válláról, és javítaná a betegellátást, ha a családorvosok felismernék, diagnosztizálnák és ellátnák az újonnan jelentkező depressziós betegeket. Ideális lenne, ha a praxisközösségekhez tartozna egy pszichiáter és egy pszichológus, akik közvetlenül tudnának segíteni a családorvosoknak a pszichés problémák felismerésében és megfelelő ellátásában.
Források:
- https://www.camh.ca/en/professionals/treating-conditions-and-disorders/anxiety-disorders
- Torzsa P, Harittay Cs, Kalabay L. A szorongás és depresszió jelentősége a családorvosi gyakorlatban. Neuropsychopharmacol Hung 2017;19(3):137–146.
- Bencze Á, Hargittay Cs, Kalabay L, Torzsa P. A generalizált szorongásos zavar szűrése, terápiája a háziorvosi gyakorlatban. LAM 2018;28(3):131–137.
- https://adoc.pub/az-egeszseggyi-miniszterium-szakmai-iranyelve-szorongasos-za9d8c1bc2f92adeab6bba51361a1c626769145.html
- https://alapellatas.okfo.gov.hu/wp-content/uploads/2021/10/PK_szakmai_tevekenysegek_v2.0.pdf
