A sürgősségi osztályon előforduló pszichiátriai kórképek
A sürgősségi osztályokon gyakran jelennek meg olyan páciensek, akiknél a tünettan alapján pszichiátriai betegség merül fel. Sok esetben azonban a diagnosztikus döntést az olyan felszíni pszichopatológiai tünetegyüttesek határozzák meg, mint például az agitáció vagy a delírium, pedig a tünetek mögött számos ok, sok esetben szomatikus kórkép húzódhat meg. A tüneti diagnózis és terápia helyett emiatt célszerű etiológiai alapú diagnózisra és lehetőség szerint oki kezelésre törekedni.
A pszichiátriai kórképek diagnosztikájában az egyik legnagyobb kihívást a sürgősségi helyzetek jelentik, hiszen ilyenkor rövid idő alatt kell minél adekvátabb döntést hozni, és az esetek jelentős részében a diagnosztikus döntés egyben a gyors terápiás beavatkozás igényével társul. A sürgősségi osztályon gyakorlatilag bármelyik pszichiátriai kórkép előfordulhat, amennyiben tüneti intenzitásában vagy a terápiás beavatkozási igény tekintetében azonnali ellátást tesz szükségessé. A helyzetet azonban bonyolítja, hogy sok esetben a sürgősségi osztályon dolgozó orvos olyan pszichopatológiai tünetegyüttest észlel, ami mögött nem feltétlenül egy jól körülírt pszichiátriai kórkép húzódik meg, hanem valamilyen szomatikus kórkép maszkírozza magát pszichiátriai betegségként. Ebből következően a sürgősségi ellátás során a differenciáldiagnosztika jelentős szerepet képvisel, hiszen rövid idő alatt kell olyan megalapozott döntést hozni, ami biztosítja a legadekvátabb és legbiztonságosabb betegutat.
Etiológiai aspektusok
Az iránydiagnózis szempontjából érdemes tehát etiológiai aspektusokat is figyelembe venni. 1. A sürgősségi osztályon előforduló esetek egy részében a pszichopatológiai tünetegyüttes hátterében organikus okok, szomatikus betegségek húzódnak meg. Ilyenkor a szomatikus állapot kezelése gyakran eredményezi a pszichopatológiai tünetek szanálódását is. 2. Exogén okok, mint például a különféle szerhatások, intoxikációk, fizikai vagy kémiai hatások szekunder módon okozhatnak különféle pszichopatológiai tüneteket. Ennek eldöntésében a toxikológiai vizsgálatnak óriási jelentősége van. 3. A sürgősségi ellátásban jelentős arányt képviselnek a primer pszichiátriai betegségek akut indulásához vagy dekompenzációjához köthető turbulens történések. 4. Sok beteg kerül sürgősségi osztályra különféle akutan megterhelő élethelyzeti történésekre vagy lélektani krízisekre adott pszichogén reakciók miatt.
Elsődleges ellátási igény felmérése
A differenciáldiagnosztika szempontjából az első fontos lépés annak eldöntése, hogy a pszichopatológiai tünetegyüttes mellett fennáll-e olyan vitális fenyegetettség vagy szomatikus sürgősségi állapot, esetleg etiológiailag értelmezhető szomatikus kórállapot, ami elsődleges ellátást igényel. Ez esetben az ellátásnak elsősorban a szomatikus terápiára kell irányulnia, még akkor is, ha az akut pszichopatológiai tünetek (pl. agitáció, delirium stb.) miatt eseti tüneti kezelésre is szükség van. Amennyiben a szomatikus sürgősségi állapot kizárható és jelen vannak akut mentális vagy viselkedészavarra utaló tünetek, úgy a pszichiátriai kezelés irányát kell meghatározni. Ebből a szempontból fontos a pszichotikus állapotok felismerése, hiszen a definíciónak megfelelően a pszichotikus páciens nem gondolja magát betegnek, és ebből fakadóan ritkán fogad el vagy kér segítséget. Ezen belül is el kell különíteni az organikus pszichoszindrómához tartozó kórképeket (pl. demenciához társuló delírium) a funkcionális pszichózisoktól (pl. szkizofréniaspektrum-zavarok). Szintén lényeges tényező a lélektani vagy öngyilkossági krízisállapotok felismerése, hiszen ezek az állapotok minél korábban alkalmazott krízisintervenciót tesznek szükségessé.
A beszállítás körülményei, a verbális kontaktusba vonhatóság és a páciens együttműködése alapján általában egy gyors tájékozódó felméréssel nagyon sok minden eldönthető. Ennek során fel kell mérni, hogy a rendelkezésre álló információk (pl. beutaló, mentőszolgálat beszállítási információi), a megfigyelt viselkedési és testi jellemzők, a vitális paraméterek alapján felmerül-e szomatikus betegség megalapozott gyanúja. Ezzel párhuzamosan fel kell mérni azt is, hogy a páciens képes-e várni, amíg a teljes diagnosztikus vizsgálat megtörténik, vagy azonnali beavatkozásra van-e szükség. Meg kell becsülni azt is, hogy fennáll-e veszélyeztető állapot. Veszélyeztető állapot esetében mindenképpen gyors beavatkozásra van szükség az eszkaláció megelőzése érdekében. A beavatkozás célja a veszélyeztető állapot megszüntetése, az állapot stabilizálása és a további diagnosztikus és terápiás beavatkozások feltételeinek biztosítása. A beavatkozás magában foglalja a megfelelő kommunikációt, a biztonságos környezet biztosítását, és a páciens emberi méltóságát figyelembe véve az adekvát farmakoterápiás kezelést, szükség esetén a fizikai korlátozást is.
Agitáció és agresszió
A sürgősségi kezelés gyakori oka az agitáció és az agresszió, melyek számos pszichiátriai kórkép akut fázisában előfordulhatnak (pl. pszichotikus állapotok, mentális retardáció, autizmus, demencia). Ugyanakkor számos szomatikus kórképben (pl. akut fájdalom, koponyatrauma, enkefalitisz, epilepszia, hipertireózis, hipoxia) vagy exogén hátterű állapotokban (pl. gyógyszerhatás, drogintoxikáció) is jellemző tünetek lehetnek.
Delíriumszindróma
Szintén gyakori, és mindig szomatikus okokhoz köthető a delíriumszindróma is, ami ráadásul gyakran társul agitációval és agresszióval. Jellemző, hogy a delírium ritkán vezethető vissza egyetlen okra, sokkal inkább 3-4 faktor kölcsönhatása eredményezi. A szerfüggőségek megvonási delíriuma mellett gyakori okot képviselnek a különféle központi idegrendszeri kórképek, a folyadék- és elektrolitháztartás zavarai, a keringési és légzési zavarok, a metabolikus és endokrin eltérések, a különféle fertőzések, az intoxikációs állapotok stb., de sok esetben gyógyszerhatás áll a háttérben (pl. antikolinerg gyógyszerek).
Katatónia
Gyakori, viszont jelentős arányban aluldiagnosztizált tünetegyüttes a katatónia. Egyes vizsgálatok szerint kilencszer gyakoribb, mint amennyiszer diagnosztizálják. Korábban a szkizofrénia altípusának tekintették, de manapság mint szindrómát konceptualizálják. Leggyakrabban hangulatzavarokban fordul elő. Gyakori még szkizofréniában, szkizoaffektív zavarban, de előfordul autizmusban, kényszerbetegségben, vagy akár poszttraumás stressz szindrómában (PTSD) is. Az esetek 20%-ában a katatónia azonban nem pszichiátriai kórképhez, hanem valamilyen szomatikus betegséghez kötődik. Egyes becslések szerint az intenzív osztályokon lélegeztetett betegek között 35% a katatón betegek aránya.
Pszichotikus állapotok, pszichózis
A pszichózis miatt osztályon kezeltbetegek jelentős hányadánál az első ellátást a sürgősségi osztályon végzik. Pszichotikus betegek esetében gyakori, hogy nem önszántukból kerül sor kórházba utalásukra. Erre általában pszichotikus élményeik miatt kialakuló és nehezen tolerálható viselkedésben megnyilvánuló tüneteik adnak okot, melyek miatt a beteg környezete kezdeményezi a páciens kezelését (pl. hozzátartozók, szomszédok, háziorvos stb.). A beszállítás gyakori oka lehet az olykor elementáris szorongás, katatónia, szuicidalitás, az agitáció és az agresszió. A funkcionális pszichózisok mellett számolni kell a pszichoaktív szerek indukálta és a neurokognitív zavarokkal társuló pszichotikus állapotokkal is. Jelentős differenciáldiagnosztikai kihívást jelentenek a szomatikus betegségekhez társuló pszichotikus állapotok (pl. endokrin betegségek, infekciók, központi idegrendszeri kórképek, kromoszómabetegségek, autoimmun kórképek stb.).
Szorongás
A szorongás az egyik leggyakoribb lélektani tünet. Szinte mindegyik pszichiátriai kórképben megjelenhet, de társulhat számos szomatikus betegséggel is. Sürgősségi osztályon leggyakrabban az akutan kialakuló szorongásos állapotokkal kell számolni. Mindig tisztázandó, hogy akut elsődleges szorongásról van-e szó (pl. pánikroham, hétköznapi stresszhelyzetekhez kötődő szorongás), vagy esetleg akut pszichés zavarokhoz (pl. delírium, akut pszichózis, lélektani krízis), esetleg akutan jelentkező testi funkciózavarokhoz (miokardiális infarktus, hipertireózis stb.) másodlagosan társuló állapotról.
Súlyos hangulatzavarok
A súlyos hangulatzavarok szintén jelentős arányban jelennek meg a sürgősségi ellátásban. A felhangolt, maniform állapotok gyakran társulnak irritábilitással, agitációval, ami akár agresszióvá fokozódhat. Ennek másik végletét képviseli a súlyosan depressziós páciens, aki az állapot mélyülésével önveszélyessé válthat, ezért a szuicidium kockázata jelentős. Különösen figyelmet igényelnek a sokszor félrediagnosztizált agitált depressziós vagy a kevert hangulati állapotok.
Szerhasználati zavarok
A szerhasználati zavarok sürgősségi ellátására leggyakrabban intoxikáció vagy megvonás miatt kerül sor. Az alkohol, szedatohipnotikum, opioid intoxikáció, és a központi idegrendszeri stimulánsok okozta megvonás a központi idegrendszer gátoltságával járnak együtt. Ezzel szemben a központi idegrendszeri depresszánsok megvonása és a stimulánsok okozta intoxikáció az idegrendszer izgalmi állapotaival társul, ami nyílt fizikai agresszióig fokozódhat.
Szuicidspecifikus szindróma
Mai modern megközelítések komplex pszichiátriai-pszichopatológiai tünetegyüttesként különítik el a szuicidspecifikus szindrómát (pl. szuicidkrízis-szindróma). Minden pszichiátriai tünetekkel járó probléma esetében ki kell térni a szuicid gondolatokra, a krízishez kapcsolódó reménytelenségre és csapdába esettségre. Itt is lényeges a szuicidium következtében kialakuló vitális, szomatikus fenyegetettség felmérése. A sürgősségi szomatikus ellátás során is azonban olyan megközelítésre van szükség, ami támogató jellegével már krízisintervenciós lépésnek tekinthető.
Akut időskori mentális zavarok
A sürgősségi ellátásban jelentős hányadot képviselnek az akut időskori mentális zavarok. Ezek az esetek sok esetben olyan neurokognitív szindrómát jelentenek, melyek szomatikus kórfolyamatok által okozott másodlagosan kialakuló agyi működészavar manifesztációjának tekinthetők. Jellemző az agitált viselkedészavar, a delíriumszindróma. Fontos a háttérben meghúzódó szomatikus alapbetegségek vagy a krónikus időskori kórképek felismerése (demencia, depresszió, organikus pszichotikus állapotok, szorongászavar).
Összegzés
Összefoglalásul elmondható, hogy a sürgősségi osztályon észlelt pszichopatológiai tünetegyüttesek ellátása akkor a legadekvátabb, ha a diagnosztikus és terápiás döntéseket kifinomult differenciáldiagnosztikai gondolkodás alapozza meg.
IRODALOM
Hajnal A, Herold R, Osváth P és mtsai. Gyakorlati pszichiátria. Pszichiátriai tünetcsoportok felismerése és kezelése a sürgősségi ellátásban. Medicina, Budapest, 2024.
