A primer dysmenorrhoea felismerése és kezelése

A primer dysmenorrhoea definíció szerint olyan fájdalmas menstruáció, melynek hátterében jól körülírható ok nem mutatható ki. A menstruációval járó visszatérő, görcsös alhasi fájdalommal kísért dysmenorrhoea a leggyakoribb nőgyógyászati panasz, mely a nők 50–90%-át érintheti (1). A fájdalom az esetek felében legalább közepesen súlyos vagy súlyos formában jelentkezik (1). A szekunder dysmenorrhoea a fájdalom klinikai jellemzőit tekintve nem különbözik a primer formától, ám hátterében olyan kismedencei patológia mutatható ki, mint például az endometriózis, a miómák, az adenomyosis vagy a veleszületett anatómiai rendellenességek. A primer dysmenorrhoea kezelése előtt ki kell zárni a tünetek egyéb okait, majd olyan terápiát kell választani, amely kielégítő mértékben enyhíti a beteg tüneteit. A dysmenorrhoea – gyakori előfordulása ellenére – az esetek jelentős részében felismerés nélkül marad, kezelése nem megfelelő, sőt sokszor maguk a betegek is normálisnak tartják, elfogadva azt, hogy tüneteik a menstruáció elkerülhetetlen velejárói. Az állapot normálisnak tekintése és a menstruációs fájdalom minimalizálása azt eredményezheti, hogy a páciensek jelentős része nem foglalkozik saját tüneteivel, és abban a tévhitben él, hogy a kezelés nem szükséges, sőt nem is lehetséges. Minden klinikusnak, de közülük is elsősorban a nőgyógyászoknak proaktívan foglalkozniuk kell a menstruációval összefüggő tünetek életminőségre gyakorolt hatásaival.

A primer dysmenorrhoea első fellépése általában a serdülőkor azon szakaszára tehető, amikor a menstruációs ciklusok rendszeresen jelentkeznek. A fájdalom arra vezethető vissza, hogy a méhnyálkahártya leválásakor fokozott mennyiségben szabadulnak fel prosztanoidok, például prosztaglandinok. A prosztanoidok a ciklooxigenáz út termékei, melynek kiindulópontja a foszfolipáz A2. Az említett enzim akkor szabadul fel, amikor a luteális fázis végén a progeszteronszintek csökkenése következtében destabilizálódnak, majd felbomlanak a celluláris lizoszómák.² A peteérés utáni időszakot jellemző magas progeszteronszintek stabilizálják ezeket a lizoszómákat. A progeszteronszint ovulációtól függő emelkedésével és csökkenésével, illetve a foszfolipáz A2-re kifejtett hatásával magyarázható, hogy a primer dysmenorrhoea miért nem áll fenn már a menarche kezdetétől fogva, amikor a ciklusok anovulációsak.³ Dysmenorrhoeában szenvedő nők endometriumszövetében és menstruációs folyadékában magasabb prosztaglandinszintek mérhetők, mint tünetmentes társaiknál.⁴ A menstruáció alatt emelkedett prosztaglandinszintek feltehetőleg fokozzák a miometrium kontraktilitását, ami a méhizomzat hipoxiájához és ischaemiájához vezet, valamint fájdalomérzetet kelt. A dysmenorrhoea gyakran szisztémás tünetekkel, többek között émelygéssel és hasmenéssel is járhat.⁵

A dysmenorrhoea fizikális, szociális, emocionális gazdasági kihatásai jelentősek. Egy populációszintű felmérésben a primer dysmenorrhoeával élő, 18 évesnél idősebb betegek több mint fele számolt be arról, hogy tünetei mindennapi tevékenységeiben is korlátozzák, ennek következtében 17%-uk volt kénytelen távol maradni az iskolából vagy a munkahelyéről.⁶ A serdülőkorú lányok körében a dysmenorrhoea a néhány napos iskolai hiányzások leggyakoribb oka, mely a 14–20 éves korosztályban minden nyolcadik serdülő lányt és fiatal nőt tartott már távol a tanulástól vagy a munkától.¹ Több ezer nő bevonásával lefolytatott, más keresztmetszeti vizsgálatok is hasonló következtetésekre jutottak a primer dysmenorrhoea személyes kapcsolatokra, tevékenységekre és produktivitásra kifejtett hatásaira vonatkozóan, amelyek hozzájárulhatnak a hiányzásokhoz.⁵ Az Egyesült Államokban a becslések szerint 2 milliárd dollárt tesz ki a munkahelyi hiányzásokból és a termelékenység csökkenéséből származó anyagi veszteség.⁷ Bár a primer dysmenorrhoea mélyrehatóan ronthatja az életminőséget, a statisztikai adatok valószínűleg alábecsülik a tényleges prevalenciát, hiszen a nők sokszor abban a hitben nem keresnek orvosi segítséget problémájukra, hogy a fájdalom a menstruáció kötelező velejárója.

Diagnosztika

A primer dysmenorrhoea kivizsgálásához és kórismézéséhez nem szükséges nőgyógyász vagy a kismedencei fájdalom diagnosztikája és terápiája terén jártas szakorvos, a betegek első tüneteikkel gyakran gyermekgyógyászt vagy családorvost keresnek fel. A nőgyógyászok fontos szerepet játszanak a kórállapottal kapcsolatos tudatosság fejlesztésében, és azok is ők, akik megkezdhetik a kezelést, illetve további kivizsgálást indíthatnak, ha az empirikus terápia nem hozza meg a kívánt hatást. A diagnózis sok esetben már a személyes, családi, pszichoszociális és nőgyógyászati (ezen belül menstruációs és szexuális) anamnézis aprólékos felvétele alapján valószínűsíthető.^1,2 A teljes menstruációs kórelőzménynek ki kell terjednie a menarche idején fennálló életkorra, a menstruációs vérzés időtartamára, az egyes vérzések közötti időtartamra és a vérzés mennyiségére; a kísérő tünetekre (pl. fájdalom, hányinger, hasmenés és állandó kimerültség); valamint a fájdalom jelentkezésének idejére, súlyosságára és a mindennapi tevékenységekre kifejtett hatására. A primer dysmenorrhoea tipikusan a menarche után 6–24 hónappal kezdődik.² A menarche idején vagy nem sokkal azt követően fellépő kismedencei fájdalom a genitális traktus obstruktív malformációjával társulhat, és azonnali kivizsgálást tesz szükségessé.⁸ A fájdalom leginkább a kismedence középvonalára lokalizálódik, és a betegek gyakran az alhasban és a suprapubicus régióban jelentkező görcsös fájdalomként írják le, mely a has köré, az ágyéktájra vagy a comb elülső és mediális felszínére is kisugározhat. Tartósan fennálló féloldali tünetek esetén anatómiai eltérés lehetősége merülhet fel a fájdalom hátterében. A tünetek többnyire a menstruáció kezdete előtti vagy utáni órákban lépnek fel, a legerősebb vérzés idején tetőznek, és a ciklus 2. vagy 3. napjára szűnnek meg. A primer dysmenorrhoeát kísérő fájdalom jelentkezésének ideje, mennyisége, időtartama és lokalizációja az egyik menstruációs ciklustól a másikig állandó, és az idő múltával nem súlyosbodik. A menstruáció után is fennálló vagy idővel erősödő fájdalom nem típusos a primer dysmenorrhoeára, hátterében endometriózis vagy más szekunder okok gyanúja vetődhet fel. A dysmenorrhoea tipikus tünetei között említendő a hányinger, hányás, hasmenés, fejfájás, az izomgörcsök és az alvászavarok, bár ezek előfordulhatnak szekunder okokhoz, például nedometriosishoz társulva is.^1,2 Szekunder dysmenorrhoea gyanúját kelthetik a beteggel összefüggő egyéb tényezők is, amilyen például a középidős vagy aciklikus fájdalom, a kóros méhvérzés és a meddőség.

A dysmenorrhoea panaszaival először orvoshoz forduló felnőtt nők esetében kismedencei vizsgálat szükséges, mert ebben a populációban sokkal nagyobb a szekunder okok valószínűsége. Nem szükséges ugyanakkor a kismedencei vizsgálat szexuálisan inaktív páciensek – ezen belül is elsősorban serdülők – esetében, ha a kórelőzmény primer dysmenorrhoeára utal, és nem állnak fenn egyéb tünetek, például fertőzés vagy kóros vérzés.¹ A primer dysmenorrhoeával jelentkező betegek kismedencei vizsgálata negatív eredményt ad, ha a beteg nem menstruál. Szekunder dysmenorrhoeára utalnak a lokális fájdalmon kívül az olyan tünetek, mint amilyen például a méh megnagyobbodása, kismedencei terime jelenléte, a cervix diszlokációja vagy deformitása, a rectovaginalis septum nodularitása, illetve a méh vagy a méhnyak nyomásérzékenysége, amely a menstruációtól függetlenül jelentkezik. Szexuálisan aktív betegek esetében erre alkalmas tesztekkel ki kell zárni a nemi úton átvihető fertőzéseket a dysmenorrhoea okaként.

A kismedencei szervek állapotának első felmérésére hüvelyi ultrahangvizsgálat javasolható. Szexuális életet nem élő serdülőknél és fiatal nőknél hasfalon keresztül végzett kismedencei ultrahangvizsgálat biztosíthatja a beteg kényelmét. Az ultrahangvizsgálat a dysmenorrhoea hátterében fényt deríthet a méhfüggelékek vagy a méh eltéréseire (pl. leiomióma, adenomyosis, a Müller-cső bizonyos rendellenességei). Bár az endometriózis a szekunder dysmenorrhoea gyakori oka, az ultrahangvizsgálat gyakran semmilyen eltérést nem mutat ki, ha az anatómiai viszonyok nem torzulnak, nem áll fenn endometrióma, és nem mutatkoznak mélyen infiltráló endometriózis jelei.⁹ A modern képalkotó technikák segítséget nyújthatnak a klinikusoknak abban, hogy a kismedence MR-vizsgálatával térképezzék fel a mélyen infiltráló endometriózist, ugyanakkor e vizsgálómódszer nem javasolható a dysmenorrhoea kezdeti kivizsgálásában, hacsak a klinikai kép nem veti fel szekunder ok gyanúját.

Terápia

Nem ritka, hogy csak késedelmesen történik meg a diagnózis és a terápiás terv felállítása, ezért nagy figyelmet kell fordítani az ilyen helyzetek elkerülésére. A kezelés célja a fájdalom és egyéb tünetek kielégítő enyhítése, illetve a mindennapi tevékenységekben fennálló korlátok csökkentése. Kismedencei vizsgálat és képalkotó vizsgálatok nélkül is meg lehet kezdeni az empirikus terápiát azoknál a serdülő lányoknál és fiatal nőknél, akik nem élnek szexuális életet, és kórelőzményük és tüneteik primer dysmenorrhoeára jellegzetesek. Ha azonban a tünetek a kezelés ellenére sem javulnak 3 hónap alatt, további kivizsgálás szükséges a szekunder okok feltárása érdekében. További képalkotó vizsgálatok előtt empirikus kezelés ajánlható fel azoknak a felnőtt betegeknek, akiknek anamnézise primer dysmenorrhoeára utal, kismedencei vizsgálatuk nem igazol kóros eltérést, és fertőző betegség fennállása kizárható. A terápiás opciók mérlegelése során figyelembe kell venni a páciens fogamzásgátlási igényeit, hiszen elsőként választandó kezelésként nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug) és hormonális fogamzásgátló adása egyaránt szóba jön, akár önállóan, akár kombináció részeként. A dysmenorrhoea kezelésében hatásos orális fogamzásgátlók közé tartoznak a kombinált orális kontraceptívumok (COC, combined oral contraceptive pill), a hüvelygyűrű és a transzdermális tapasz. Jó eredménnyel alkalmazhatók a hosszú hatású reverzibilis fogamzásgátlók (LARC, Long-acting reversible contraceptive), például a levonorgestreltartalmú intrauterin eszközök (LNG-IUD, levonorgestrel-releasing intrauterine device) és az etonogestrelt kibocsátó implantálható pálcák. A NSAID-ok hatásmechanizmusa azon alapszik, hogy a prosztaglandinok ciklooxigenáz-mediált termelődésének gátlása révén csökkentik azok szintjét.⁵ Véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok igazolják a NSAID-ok hatásosságát a primer amenorrhoea kezelésében.^5,10 Mindazonáltal igen behatárolt azoknak a bizonyítékoknak a száma, amelyek szerint bármelyik NSAID is hatásosabb lenne a másiknál.^1,2 A betegek többsége számára könnyen elérhetők a vény nélkül kapható készítmények, többek között a naproxen és az ibuprofen, ehhez azonban személyre szabott ajánlásokat kell kapniuk a ciklikus NSAID-terápia optimális adagolásáról, gyakoriságáról és időtartamáról. Ennek kiemelt jelentősége van a serdülőkorú populációban, ahol gyakorinak számít a szükségesnél kisebb dózisok szedése következtében a szubterápiás gyógyszerszint, melyet a páciens a kezelés kudarcaként él meg.⁸ A gyógyszerszedést a tünetek vagy a menstruáció jelentkezésekor kell kezdeni, és a ciklus 2. vagy 3. napjáig rendszeresnek kell lennie⁸; közepesen súlyos vagy súlyos fájdalmak esetén a kezelés már a tünetek fellépte előtt 1-2 nappal megkezdhető. Meg kell jegyezni, hogy a NSAID-terápia az ajánlott gyógyszerszedési rend mellett sem hozza meg a várt hatást azon páciensek 18%-ánál, ahol a dysmenorrhoea hátterében nem mutatható ki nyilvánvaló szekunder ok.¹¹

A legszélesebb körben tanulmányozott kezelési opció, az ösztrogént és gesztagént tartalmazó COC az endometrium proliferációjának gátlása révén csökkenti a prosztaglandintermelést az uterusban.¹ A kombinált COC-k több véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat szerint is hatásosnak bizonyultak a dysmenorrhoea terápiájában.^1,8 A COC-k minden formulájának alkalmazása kapcsán a tünetek enyhüléséről számoltak be, ilyenek többek között a hatóanyagot kis dózisban (pl. 20 mikrogramm etinil-ösztradiol) tartalmazó tabletták. Úgy tűnik, hogy csak progeszteront tartalmazó kezeléssel – például LNG-IUD vagy implantálható pálcák felhelyezésével – is eredményesen vehetjük fel a harcot a dysmenorrhoeával¹, éppen ezért a LARC-ok alkalmazása serdülőknél és szexuálisan inaktív nőknél is megfontolható. Öt mg noretindron-acetát folyamatos adása a COC-kkel megegyező hatásosságúnak mutatkozott, ennek alkalmazása azonban nem engedélyezett az Egyesült Államokban fogamzásgátlás céljára.¹ A pácienseket arra kell biztatni, hogy 3–6 hónapon keresztül tartsanak ki az első vonalbeli kezelés mellett, és a terápiás hatás monitorozására a gyógyszeres terápia megkezdése után 2-3 hónappal kell sort keríteni. Amennyiben nem sikerül kielégítő mértékben enyhíteni a tüneteket, további kivizsgálás vagy nőgyógyászati szakrendelésre való beutalás indokolt. Megjegyzendő, hogy az első kezelésre nem reagáló serdülők körében akár 70% is lehet az endometriózis aránya, és erre a gyakori kórállapotra továbbra is tekintettel kell lenni az elkülönítő diagnosztika során, ha a tünetek súlyosbodnak vagy empirikus terápia mellett nem javulnak a várakozásoknak megfelelően.⁸

A betegek gyakran folyamodnak alternatív kezelési módszerekhez, többek között melegítéssel, testmozgással, illetve étrendi és magatartás-változtatásokkal is megpróbálkoznak. A felsorolt módszerek többsége nem rejt magában különösebb kockázatokat, és egyes esetekben a tünetek enyhülését eredményezheti. Bár csak korlátozott mennyiségben, de ígéretes adatok állnak rendelkezésünkre arra vonatkozóan, hogy a fizikai aktivitástól,¹² valamint a nagy frekvenciájú transcutan elektromos idegi stimulációval kombinált helyi melegítéstől várhatóak a legkedvezőbb eredmények.^1,8 Kevés számú és nemegyszer egymásnak ellentmondó adatok láttak napvilágot arról, hogy a különböző diéták és gyógynövények szedése alkalmazható-e a dysmenorrhoea terápiájában.¹³ A felsorolt alternatívák hasznos kiegészítői lehetnek a kezelésnek, illetve olyan páciensek esetében kísérelhetők meg, akik nem képesek gyógyszert szedni vagy idegenkednek a gyógyszeres terápiától.

Az idegátmetszéssel járó sebészeti módszerek (például a méhet ellátó ideg laparoszkópos ablációja vagy a praesacralis neurectomia) azokban az esetekben képezheti megfontolás tárgyát, ahol a korábbiakban felsorolt terápiás módszerek nem alkalmazhatók, és egyéb szekunder okok fennállása nem igazolható. A rendelkezésre álló adatok azonban nem elégségesek arra, hogy ezeket egyértelműen javasolhatnánk a primer dysmenorrhoea terápiájában, és potenciális előnyeiket a kockázatokkal szemben szükséges mérlegelni. Az endometriumabláció eredményes alternatívaként jön szóba erős menstruációs vérzéssel kísért dysmenorrhoeában azoknál a nőknél, akik nem kívánják megőrizni fertilitásukat. Egy 144 résztvevővel lefolytatott retrospektív vizsgálatban akár az 50%-ot is elérte azon nők aránya, akik a menstruációs vérzés mennyiségének endometriumablációval elért csökkenése kapcsán a menstruációs fájdalmak enyhüléséről számoltak be.¹⁴ Végül méheltávolítás is mérlegelhető azoknál a pácienseknél, akik már teljesítették gyermekvállalási terveiket, illetve nem kívánják megőrizni méhüket, és a korábban alkalmazott egyéb terápiára nem megfelelően reagáltak.

További kivizsgálás

Bár az első vonalbeli konzervatív kezelési lehetőségek az esetek zömében a tünetek enyhülését eredményezik – különösen akkor, ha sikerül az amenorrhoeás állapot elérése –, a javulást nem mutató páciensek további kivizsgálásra szorulnak. A gyógyszeres kezelés megkezdését követően a kontrollvizsgálatok jelentősége abban áll, hogy ily módon elkerülhetők a további diagnosztikai késlekedések, mivel a dysmenorrhoea panaszaival orvoshoz forduló nők többségénél már egyébként is késik a felismerés és a kezelés. Nem számít ritkaságnak, hogy a dysmenorrhoea mellett kismedencei fájdalommal járó egyéb betegség (pl.vulvodynia, a medencefenék diszfunkciója, fájdalmas húgyhólyag szindróma) is fennáll. Már az első kivizsgálás során mindig fel kell hogy merüljön endometriózis alapos gyanúja is, függetlenül a beteg életkorától. Amennyiben 3–6 hónapos empirikus konzervatív kezelés mellett sem enyhülnek a tünetek, és a kivizsgálás nem tárja fel egyéb okát a tüneteknek (pl. veleszületett anomália, fertőzés), laparoszkópiára jegyezhető elő a páciens azzal, hogy lehetőség szerint egyidejű sebészeti terápiás beavatkozásra is sor kerül majd. Az endometriózisos gócok képe és megoszlása nem feltétlenül felel meg a klasszikus megjelenésnek, különösen fiatal nők esetében, ezért a laparoszkópiát olyan operatőrnek kell végeznie, aki kellő gyakorlattal és tapasztalattal rendelkezik az atípusos léziók felismeréséhez, illetve a kóros kinézetű szövet patológiai diagnosztikai és terápiás célú eltávolításához.

A jövő irányai

A dysmenorrhoea sincs jobb helyzetben, mint más „benignus”, bár gyakori nőgyógyászati kórállapotok abból a szempontból, hogy kutatásukra csak korlátozottan állnak rendelkezésre anyagi források. A korai vizsgálatok felvetették a prosztanoidok szerepét a dysmenorrhoea hátterében, mechanisztikai ismereteink azonban még messze nem teljesek ezen a téren. A NSAID-terápia az esetek 18%-ában nem enyhíti kielégítő mértékben a menstruációs fájdalmakat,¹¹ így joggal merülhet fel a gyanú, hogy nem kizárólag a prosztanoidok felelősek a tüneti képért. A primer dysmenorrhoea krónikus fájdalommal kísért kórállapot, és mint ilyen – más fájdalomszindrómákhoz (pl. irritábilis bél szindróma, fájdalmas húgyhólyag szindróma, fibromyalgia) hasonlóan – arra vezethető vissza, hogy megváltozik a perifériás és centrális idegrendszerben zajló ingerületfeldolgozás folyamata.⁵ Idegrendszeri képalkotó vizsgálatokkal végzett tanulmányok a dysmenorrhoea kapcsán eltérést igazoltak a fájdalomérzékelésben részt vevő agyi területek metabolikus aktivitásában,¹⁵ valamint a kulcsszerepet játszó agyi régiók struktúrájában, az egészséges kontrollszemélyekével összehasonlítva. Ezek a centrális változások alátámasztják Hellman és munkatársai tapasztalatait, akik a közepesen súlyos vagy súlyos dysmenorrhoeában szenvedő nőbetegek egyötödénél a passzív hólyagtelítődés terén hiperszenzitivitást észleltek, annak ellenére, hogy a beteg korábban nem jelzett fájdalmas húgyhólyag szindrómára utaló panaszokat.¹⁷ Egyelőre tisztázásra vár, hogy az említett funkcionális MR-eltérések vajon a primer dysmenorrhoea okának vagy következményének tarthatók-e, mindenesetre lehetőséget nyújtanak a transzlációs kutatásokra és ezek eredményeként talán célzott kezelésekre is.

Következtetések

A primer dysmenorrhoea gyakori kórállapot, amely bár kezelhető, sok esetben nem kerül felismerésre. Sajnos a diagnosztikai és terápiás késedelemhez minden korosztályban hozzájárul az, hogy a menstruációs ciklusok és a fájdalom összefüggését a nők nagy része normális jelenségnek tekinti. A tünetek súlyosságára rákérdezve gyakran kiderül, hogy azok jelentős negatív hatást gyakorolnak az életminőségre, aminek potenciálisan messzire ható következményei lehetnek. A nőgyógyászok kiemelt szerepet játszanak abban, hogy a páciensek és az egész társadalom megfelelő ismeretekkel rendelkezzen a kórképről, így időben megtörténhessen a kórismézés, és megkezdődhessen a kezelés. Az első vonalbeli gyógyszeres kezelés mellett tapasztalt progresszív állapotromlás és a szuboptimális tüneti kontroll további kivizsgálást indokol szekunder okok (pl. endometriózis) azonosítása céljából. A nőknek nem lenne szabad figyelmen kívül hagyniuk a menstruációs fájdalmukat, és a tüneteket nem tekinthetik elkerülhetetlennek, ezáltal elfogadhatónak.

Hivatkozások:

ACOG Committee Opinion No. 760: Dysmenorrhea and endometriosis in the adolescent. Obstet Gynecol 2018;132:e249–e258. DOI:10.1097/AOG.0000000000002978

2. Dawood MY. Primary dysmenorrhea: advances in pathogenesis and management. Obstet Gynecol 2006;108:428–441. DOI:10.1097/01.AOG.0000230214.26638.0c

3. Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS. Primary dysmenorrhea: diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 2020;136:1047–1058.

4. Chan WY, Hill JC. Determination of menstrual prostaglandin levels in non-dysmenorrheic and dysmenorrheic subjects. Prostaglandins 1978;15:365–375.

5. Iacovides SI, Avidon, Baker FC. What we know about primary dysmenorrhea today: a critical review. Hum Reprod Update 2015;21:762–778.

6. Burnett MA, et al. Prevalence of primary dysmenorrhea in Canada. J Obstet Gynaecol Can  2005;27:765–770.

7. Dawood YM. Dysmenorrhea, Glob Libr Womens Med Website. Published 2008. https://www.glowm.com/section-view/heading/Dysmenorrhea/item/9#.YHevoBNKjOQ Accessed: 4/15/2021.

8. Burnett M, Lemyre M. No. 345-Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline. J Obstet Gynaecol Can 2017;39:585–595.

9. Nisenblat V, et al. Imaging modalities for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;2:CD009591.

10. Marjoribanks J, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001751.

11. Owen PR. Prostaglandin synthetase inhibitors in the treatment of primary dysmenorrhea. Outcome trials reviewed. Am J Obstet Gynecol 1984;148:96–103.

12. Armour M, et al. Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2019;9:CD004142.

13. Pattanittum P, et al. Dietary supplements for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3:CD002124.

14. Wyatt SN, et al. Effect of Radiofrequency Endometrial Ablation on Dysmenorrhea. J Minim Invasive Gynecol 2016;23:1163–1166.

15. Tu CH, et al. Abnormal cerebral metabolism during menstrual pain in primary dysmenorrhea. Neuroimage 2009;47:28–35.

16. Tu CH, et al. Brain morphological changes associated with cyclic menstrual pain. Pain 2010;150:462–468.

17. Hellman KM, et al. Dysmenorrhea subtypes exhibit differential quantitative sensory assessment profiles. Pain 2020;161:1227–1236.

Írta: JESSICA SHIELDS DO, a University of Texas Southwestern Medical Center minimálisan invazív nőgyógyászati sebészeti programjának társigazgatója, adjunktus (Dallas, Egyesült Államok)

KIMBERLY KO, MD, MPH, a University of Texas Southwestern Medical Center minimálisan invazív nőgyógyászati sebészeti programjának igazgatója, a nőgyógyászati osztály vezetője (Dallas, Egyesült Államok)

Kommentár

A közlemény témaválasztása mindig aktuális, ugyanis a dysmenorrhoea a pubertáskor kezdetétől a fertilis korú nők jelentős részét érintő tünet, melynek nagyon komoly és messze ágazó egészségkárosító hatásai vannak. Ez abban az esetben is igaz, ha elsődleges dysmenorrhoeáról beszélünk, azaz a háttérben szervi okot nem sikerül igazolni. A kivizsgálás tekintetében érdemes megkülönböztetni a serdülőkori és a felnőttkori dysmenorrhoeákat; míg az előbbiek esetében gyakoribb az elsődleges eredet, az utóbbinál inkább a másodlagos jelleg, és a háttérben fellelhető okok (endometriózis, mióma) kizárására nagyobb hangsúlyt kell fektetni. A kórkép fizikális, érzelmi és szociális egészségre gyakorolt hatásainak évtizedekre visszatekintően jelentős irodalma van, csakúgy, mint a gazdasági szempontoknak és az iskolai hiányzások által befolyásolt tanulási következményeknek.¹ Magyarországi adatokkal is rendelkezünk a tekintetben, hogy a kórkép a serdülőkorú lányok jelentős hányadát érintheti, és az előfordulási gyakoriságát gyakran alábecsüljük.² Az elsődleges dysmenorrhoea szempontjából rizikófaktort jelent a fiatalabb életkor (különösen a serdülőkor), a dohányzás és a stressz, és a kórkép enyhe családi halmozódása is megfigyelhető, míg a fiatalkorban történő szülésnek vagy a hormonális fogamzásgátlók használatának kockázatcsökkentő hatása van.^3,4 A széles körű előfordulás ellenére egy jelentősen aluldiagnosztizált és alulkezelt kórképpel állunk szemben.³

Bár a serdülőkorban jelentkező dysmenorrhoea esetén az elsődleges típus a meghatározó, a kivizsgáláskor nem lehet eléggé hangsúlyozni az ultrahangvizsgálat jelentőségét. Virgo betegnél is van lehetőség erre, a telt hólyag mellett végzett hasi ultrahangvizsgálat elvégzése a leginformatívabb azonnal elérhető vizsgálómódszer a háttérben lévő másodlagos okok kizárására. Ebben a korban a Müller-cső-eredetű fejlődési rendellenességek korai felismerése és mielőbbi korrekciója meghatározó a leginkább a retrográd menstruáció miatt szinte törvényszerűen létrejövő, súlyos másodlagos elváltozások, legfőképp az endometriózis megelőzésében, vagy már fennálló endometriózis esetén annak korrekciójában.⁵ Azért is kiemelt a serdülők és a fiatal lányok, nők tüzetes kivizsgálása a másodlagos okok kizárására, mert a felnőttkori másodlagos dysmenorrhoea gyakori okaként fennálló endometriózis esetében a tünetek megjelenésétől a diagnózis megszületéséig eltelt átlagos idő 6,4–11,7 év!

A nem szteroid gyulladásgátló szerek (NSAID) hatása több támadásponton is érvényesül. Direkt fájdalomcsillapító hatásuk mellett gátolják a prosztaglandin szintézisét, és ezáltal megelőzik a következményes méhischaemiát, valamint kivédik a prosztaglandin F2_α fájdalomreceptorokat érintő direkt hatását.⁷ A prosztaglandinok jóval nagyobb koncentrációban mérhetőek a menstruációs váladékban és a méhnyálkahártyában, mint a szérumban. Mivel a degradálódó és lelökődő endometriumból származnak, így fontosnak tartom hangsúlyozni, hogy a NSAID szereknek a ciklooxigenáz útvonal gátlásából származó hatásmechanizmusából adódóan a menstruációt megelőzően elkezdett NSAID alkalmazását kedvezőbbnek tartom a panaszok megelőzésére, mint a panaszok megjelenése utáni fájdalomcsillapítás céljából történő alkalmazást. Ez azért is fontos, mert az elsődleges dysmenorrhoeában szenvedő nők menstruációs váladékában jelentősen magasabb PG F2_α-koncentráció mérhető, mint azokéban, akiknek nincsenek ilyen tüneteik.⁷ A beteg pszichés vezetése szempontjából is kedvezőbb olyan kezelési mód választása, amely megelőzi a kialakuló fájdalmat, mint az olyan, amely kezeli azt, mert az utóbbi a fájdalomtól való félelem révén jelentős többletstresszterhet okoz.

A fenti elvet követve, mivel az elsődleges dysmenorrhoea jelentkezése ovulatorikus ciklusokhoz kötött, az orális fogamzásgátlók használata jelentősen enyhítheti vagy megszüntetheti a tüneteket, amint azt számos tanulmány igazolta is. A klinikai gyakorlatban magam is sokkal kedvezőbbnek tartom a kombinált kis ösztrogéntartalmú orális fogamzásgátlók alkalmazását a tartós időszakos NSAID-szedéshez képest. Ennek jelentős nem fogamzásgátló előnyei is vannak, melyek az életminőséget komolyan javíthatják a fenti esetekben (menstruációs vérzés mennyiségének csökkentése, vashiányos vérszegénység megelőzése, premenstruális szindróma kivédése stb). A betegek jelentős része teljesen tünetmentessé tehető a kombinált fogamzásgátlók alkalmazásával, ahol pedig enyhébb, de fennálló tünetek jelentkeznek, a készítmények hosszabb ideig (3 hónapig) tartó ciklusokban történő tartós szedése jelenthet megoldást.

Mivel az orális fogamzásgátlók nagyon hatékonyan előzik meg a dysmenorrhoea tüneteit, felmerül a kérdés, hogy azon fiatal nők esetén, akik valamilyen öröklött thrombophiliával rendelkeznek, alkalmazhatóak-e ezek. A fenti probléma Magyarországon azért is kiemelten fontos, mert populációs szinten sokkal gyakoribbak egyes öröklött véralvadási rendellenességek (pl. FV Leiden-mutációja).⁸ Bár az orális fogamzásgátlók felírásakor negatív családi anamnézis esetén nem szükséges rutinszerűen a thrombophiliák vizsgálata, ez mégis sokszor megtörténik. A véletlenszerűen felfedezett örökletes hajlam okozta kockázatoktól való félelem sokszor meggátolja a nőgyógyászt abban, hogy ilyen esetekben orális fogamzásgátlót írjon fel, ezzel pedig a beteget hosszú ideig tartó szenvedésnek teszi ki. E kérdésben egy közelmúltban publikált nagy metaanalízis segít tisztábban látni. Az úgynevezett enyhe thrombophiliákkal rendelkezők esetében (heterozigóta FV Leiden- és prothrombin G20210A mutáció) a fogamzásgátló szedése mellett jelentkező tromboembóliás kockázat hozzávetőlegesen 0,49/100 tablettaszedés-évvel szemben a thrombophilia nélkül fogamzásgátlót szedők 0,19/100 tabletta-év kockázatával. Súlyos thrombophiliák esetén (antithrombin-, protein C- vagy protein S-hiány, dupla heterozigóta és homozigóta FV Leiden- vagy prothrombin-G20210A mutáció) a kockázat 0,86/100 tabletta-év a kontroll fogamzásgátlót szedők 0,19/100 tabletta-év kockázatával szemben. A tanulmány kiemeli az antithrombin-, protein C- vagy protein S-hiány mellett tablettát szedők kiemelt kockázatát, mely 4,3–4,62/100 tabletta-év⁹!

Következtetésként, ahogy azt a legtöbb ajánlás is tartalmazza, a súlyos örökletes véralvadási zavarok mellett nem ajánlja a kombinált fogamzásgátló tabletták szedését, azonban enyhe thrombophiliák esetén, ha más rizikófaktor (pl. családi halmozódás) nincs, a fogamzásgátló tabletták szedése nem ellenjavallt. Különösen igaz ez abban az esetben, ha számításba vesszük a tartós NSAID-szedés lehetséges káros következményeit. Szóba jöhet alternatívaként az ösztrogént nem tartalmazó orális fogamzásgátlók (ún. „progesteron only pill”, POP) alkalmazása is. Ezek korábbi generációinál a folyamatos szedés mellett jelentkező cikluskontrollproblémák okoztak gondokat, az újabb generációs, tisztán drospirenontartalmú tablettával azonban a cikluskontroll és a betegek elégedettsége jelentősen javult. A levonorgestreltartalmú méhen belüli eszközök alkalmazása nemi életet még nem élő fiatal lányoknál is szóba jön a súlyos elsődleges dysmenorrhoeás panaszok esetén, de nem tekinthető rutinmegoldásnak, és a beteg felé is sokkal nehezebben kommunikálható, mint a csak progeszterontartalmú készítmény szedése.

A fiatalon kezdett fogamzásgátló-szedésnek további nem fogamzásgátló előnyeként fontos kiemelnünk a petefészekrák kialakulására gyakorolt kockázatcsökkentő hatását. Tartós szedés esetén a betegség kialakulásának esélye gyakorlatilag a felére csökken (RR 054), és e kedvező hatás tartósnak bizonyul, mivel a gyógyszer szedésének abbahagyása után akár 29 évvel is kimutatható.¹⁰

Dr. Krasznai Zoárd

Debreceni Egyetem ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Intézet

Hivatkozások:

1. Wilson CA, Keye WR Jr. A survey of adolescent dysmenorrhea and premenstrual symptom frequency. A model program for prevention, detection, and treatment. J Adolesc Health Care 1989; 10: 317–322.
2. Juhász AG, Vincze G, Krasznai Z, et al. Dysmenorrhoea előfordulása serdülőkorban. Orv Hetil 2005;146:27–32.
3. Burnett M, Lemyre M. No. 345-Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline. J Obstet Gynaecol Can 2017;39:585–595.
4. Ju H, Jones M, Mishra G. The prevalence and risk factors of dysmenorrhea. Epidemiol Rev. 2014;36:104–113.
5. Pitot MA, Bookwalter CA, Dudiak KM. Müllerian duct anomalies coincident with endometriózis: a review. Abdom Radiol (NY). 2020;45:1723–1740.
6. Gordts S, Puttemans P, Gordts S, et al. Ovarian endometrioma in the adolescent: a plea for early-stage diagnosis and full surgical treatment. Gynecol Surg 2015;12:21–30.
7. Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS. Primary dysmenorrhea: diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 2020;136:1047–1058.
8. Balogh I, Póka R, Pfliegler G, et al. High prevalence of factor V Leiden mutation and 20210A prothrombin variant in Hungary. Thromb Haemost 1999;81:660–661.
9. van Vlijmen EF, Wiewel-Verschueren S, Monster TB, et al. Combined oral contraceptives, thrombophilia and the risk of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2016;14:1393–1403.
10. Hannaford PC, Selvaraj S, Elliott AM, et al. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner’s oral contraception study. BMJ 2007;335:651.

https://www.contemporaryobgyn.net/view/diagnosis-and-management-of-primary-dysmenorrhea