A poszt-Covid szindróma: tüdőgyógyászati vonatkozások

Az első súlyos akut légúti tüneteket okozó, magas mortalitással járó koronavírus-járvány Kínából indult ki, és viszonylag rövid ideig (2002. november – 2003. június) tartott. 2019. december végén azonban ismét súlyos légúti tünetekhez vezető fertőzéses esetekről adtak hírt Vuhanból (a közép-kínai Hupej tartomány). A korábbi járvány magas mortalitására való tekintettel kezdetektől fokozott figyelemmel és aggodalommal követték a híradások az eseményeket. Az aggodalmakat tovább erősítette, hogy fiatal, krónikus betegségekben nem szenvedő fertőzöttek is gyakran intenzív osztályos kezelést igényeltek. 2020. februárban a WHO SARS-CoV-2-nek (Severe Acut Respiratory Syndrome – Coronavirus – 2) nevezte el a vírust, míg a járványt a kirobbanás évére utalva Covid–19-nek. A lezárások és korlátozó intézkedések ellenére a járvány, melyet 2020. március 12-én a WHO pandémiának minősített, heteken belül szétterjedt a világban (1). Ez év őszéig világszerte közel 700 millió fertőzéses esetet jelentettek, a jelentett halálos esetek száma pedig megközelítette a 7 milliót.

Poszt-Covid szindróma 

A fertőzés akut szakaszát (első 4 hét) követően a betegek nagy százaléka továbbra is panaszokkal küzdött. Az Egyesült Királyságban 2022 májusáig kb. 2 000 000 ember jelzett long-Covid-tüneteket. A Covid-fertőzöttek mintegy 70%-a számolt be arról, hogy az akut fertőzést követően legalább 3 hónapig panaszosak maradtak, a betegek 40%-ánál 1 évig, míg 19%-ánál legalább 2 évig elhúzódtak a panaszok (2). A long-Covid magában foglalja az előbb már említett akut szakasz mellett a szubakut és poszt-Covid-időszakot. A fertőzést követő 4–12 hét közti panaszos időszakot tekintették szubakut szaknak, a 12 héten túl is megmaradó panaszokat pedig poszt-Covid-időszaknak (3). A poszt-Covid szindróma az enyhe lefolyású eseteket követően is kialakulhatott, de a súlyos, intenzív osztályos kezelést igénylő betegeknél különösen nagy figyelmet, elhúzódó kezelést és lehetőség szerint korai rehabilitációs kezelést igényelt.

A poszt-Covid szindróma egyrészt általános tünetekben (gyengeség, fáradékonyság) nyilvánult meg, másrészt gyakori panasz volt a köhögés, az effort dyspnoe és a csökkent terhelhetőség. Emellett mellkasi fájdalom, mellkasfeszülés, ritmuszavarérzés, fejfájás, hajhullás, álmatlanság, depresszió és ízületi panasz is gyakran jelentkezett (3, 4). A panaszok hátterében alapvetően a Covid–19-fertőzés kiváltotta gyulladásnak van fontos szerepe. Konkrétan a gyulladásos mediátorok fokozott tartós termelődése, az endothel gyulladása, mikrotrombusok képződése és a fokozott angiogenezis jelenti a főbb folyamatokat a kórkép patogenezisében, de jellegzetes volt az autoimmunitás, illetve a krónikus fáradtság szindróma megjelenése is. Szervkárosodások is kialakultak az akut szakban a vírus direkt citotoxikus hatása miatt. Nem voltak elhanyagolhatóak az elhúzódó intenzív osztályos kezelés, a hospitalizáció, illetve a szociális izoláció következményei (pl. izomvesztés, malnutrició, depresszió) sem (5). Az Egyesült Királyságban végzett felmérés adatai alapján a long-Covid legfontosabb kockázati tényezői: a női nem, az elhízás, a 35–65 év közti életkor és a fel nem tárt/nem kezelt krónikus betegségek megléte volt (2). Tüdőgyógyászati szempontból különösen érdekes, hogy míg a COPD az akut szakban a rossz kimenetel prediktora volt, addig a Covid-fertőzés előtti alapbetegségek közül az asztma bronchiale diagnózissal élő betegeknek volt nagyobb esélyük a panaszos poszt-Covid-időszakra. Ugyanígy a megelőzően nem diagnosztizált/kezelt asztma bronchiale is elhúzódó panaszokhoz vezetett (6).

Poszt-Covid-ambulanciák

A Covid–19-járvány alatt a nem Covid-fertőzéssel összefüggő egészségügyi ellátás volumene jelentősen csökkent. A poszt-Covid-ambulanciák megnyílásával aztán nagyszámú beteg jelentkezett, szerteágazó panaszokkal. A panaszok hátterében azonban nem csak tényleges poszt-Covid-eltérések álltak. A lezárások miatti izoláció, a betegségtől való félelem, a munkahelyek elvesztése gyakran fontos szerepet kapott a betegpanaszok felerősödésének hátterében (5). Épp ezért a panasszal megjelent betegek esetén először azt kellett eldönteni, hogy a panaszok valóban a Covid–19-fertőzés következményeként jelentek-e meg. De lehettek még a Covid-fertőzés kezelésére adott gyógyszerek mellékhatásai vagy a vírusfertőzést követő szekunder infekciók tünetei is. Ki kellett szűrni a Covid-fertőzést megelőző alapbetegségek dekompenzációjának a tüneteit, illetve az eddig nem diagnosztizált krónikus betegségeket is.

Tekintettel arra, hogy a betegek leggyakoribb panaszainak (fulladás, mellkasi fájdalom, csökkent terhelhetőség) hátterében pulmonológiai és kardiovaszkuláris ok egyaránt szerepelhetett, így a gyorsabb megfelelő diagnózis érdekében a Pécsi Tudományegyetem Kardiopulmonális Poszt-Covid Ambulanciáján egy napon végezték a laborvizsgálatok mellett a pulmonológiai és kardiológiai alapvizsgálatokat. Az eredmények ismeretében, a pulmonológus és kardiológus kollégák konzultációját követően kérték a további speciális vizsgálatokat (pl. mellkas-CT, szív-MR, ergometria, Holter-EKG, coronarographia stb.) és a társszakmáktól a szükséges konzíliumokat. A poszt-Covid-kivizsgálás során elvégzett mellkas-rtg-, illetve CT-vizsgálatokon járulékosan nagyon sok tumor került felismerésre a tüdőráktól az emlőrákon át a hasi térfoglalásokig. Amikor a járvány engedte, a kardiológiai rehabilitációs munkacsoport gyógytornászai nemcsak a kardiológiai, de a pulmonológiai poszt-Covid-panasszal küzdő betegek gyógyulásához is nagymértékben hozzájárultak. Azonban nem csak a pozitív vizsgálati eredményeknek volt nagy hatásuk. A betegek számára a telemedicinális ellátást követően nagyon fontos volt újra a fizikális vizsgálat, a személyes vizsgálat, ami számos alkalommal megnyugtatta őket, és eloszlatta a félelmeiket.

Asthma bronchiale

A Covid-járvány elején az első vizsgálatok eredményei alapján az asztmás betegeknél felmerült, hogy védettek lennének a Covid-fertőzéssel szemben, kevésbé alakult ki súlyos, akár fatális kimenetelű Covid-infekció. Később nagy retrospektív és prospektív tanulmányok eredményei azt mutatták, hogy az asztmás betegeknek ugyanolyan rizikójuk volt magára a Covid-fertőzésre, mint az átlaglakosságnak, azonban számos krónikus betegséggel ellentétben az asztmás betegeknél nem volt fokozott a mortalitás, és nem kerültek gyakrabban intenzív osztályra. Amikor az asztmás betegcsoporton belül a fenotípusokat, súlyossági fokokat külön elemezték, akkor először a súlyos asztmás csoportnál merült fel, hogy gyakrabban kerülnek intenzív osztályra, és magas a mortalitásuk. Később a vizsgálatok azt mutatták, hogy a biológiai terápia adásával kontrollált súlyos asztmás betegeknél nem rosszabb a Covid-fertőzés kimenetele. Biztonsággal kezelhetőek voltak a betegek biológiai terápiával, és nem volt nagyobb a mortalitás a kezelés mellett. Viszont a nem kontrollált, per os szteroidot gyakran használó, panaszos asztmás betegeknél gyakoribb volt az intenzív osztályos kezelés. Ezek a vizsgálatok is megerősítették, hogy milyen fontos a megfelelő kezeléssel elért, jó asztmakontroll.

Az asztmás betegeknél gyakrabban fordult elő elhúzódóbb, panaszosabb poszt-Covid-időszak, más krónikus betegségekkel (hipertónia, diabétesz) ellentétben. Különösen a légúti panaszok (köhögés, fulladás) voltak jellemzőek, melyek gyakran 12 héten túl is jelen voltak. A vírusfertőzés indukálta asztmaexacerbáció jelensége jól ismert. Ha nem is olyan gyakran, mint az influenzavírusok, az RSV, illetve a humán rhinovirus, de a koronavírusok is kiválthatják az asztma akut exacerbációját. Tekintettel azonban a koronavírus-fertőzöttek nagy számára világszerte, nagyon sok beteg elhúzódó köhögéses, fulladásos panaszai hátterében állt asthma bronchiale mind az akut szakban, mind a poszt-Covid-időszakban. Az új asztmadiagnózis felállítását nehezítette, hogy a Covid-fertőzés hasonló tünetei elfedték, a lezárások pedig késleltették a diagnózist. A Covid-járvány alatt a szükséges légzésfunkciós vizsgálatok jelentősen korlátozott elérhetősége is nehezítette a diagnózist. A pozitív családi anamnézis, a beteg allergiás anamnézise, tipikus panaszok (esetleg emelkedett abszolút eosinophilsejt-szám a vérképben) felvethették a gyanút, amit negatív Covid-tesztet követő légzésfunkciós vizsgálat igazolhatott, majd a panaszok kezelésre történő gyors javulása megerősített (1).

Tüdőfibrózisok

A megelőző SARS- és MERS-járványok után gyakran észleltek intersticiális tüdőbetegséget. Ez, illetve a Covid-járvány kiterjedt tüdőeltérései, a betegek magas lélegeztetési aránya szintén nagyszámú tüdőfibrózis előfordulását, tartós súlyos légzési károsodás megjelenését vetítette elő. A krónikus pulmonális szövődmények, a krónikus légzési elégtelenség, a pulmonális fibrózis kialakulásának kockázata idős, elhízott, dohányos, diabéteszes, lélegeztetett betegeknél volt magasabb, akiknek a laboreredményeiből kiemelendő a magas CRP-, D-dimer- és IL-6-szint. A súlyos Covid-fertőzést követően intenzív osztályos kezelést túlélő betegek nagy részénél jelentősen csökkent diffúziós kapacitás, emellett általában restriktív légzészavar, illetve mellkas-CT-n tejüveghomály, organizáló pneumonia, fibrózis, fibrózis-like eltérések, lépesméztüdő-rajzolat volt látható, melyeket specifikus definíció nélkül, egy kalap alatt gyakran poszt-Covid-fibrózis néven emlegettek (7).

Részben ezért, részben pedig a bevont betegek Covid-fertőzésének súlyossági eltérései miatt is a vizsgálatok eredményei nagyban eltértek a poszt-Covid-fibrózis prevalenciájában. A legalacsonyabb arányt mutató vizsgálatban a betegek csupán 9%-ánál, míg a legmagasabb arányt mutató vizsgálatban a betegek több mint 84%-ánál volt kimutatható poszt-Covid-fibrózis. Egy metaanalízis eredményei alapján a betegek 45%-ánál volt jelen, ami alacsonyabb az első SARS-járványnál látott 62%-nál, de magasabb a MERS-járvány 33%-os adatánál (8). Számos vizsgálatban a tüdőben látható eltérések a betegek nagy részénél 3–6 hónap múlva spontán felszívódott, ugyanakkor a lélegeztetett betegek közel 1/3-ában tartós, 1 éven túli károsodás maradt vissza. A poszt-Covid-időszakban a mellkas-CT-n látott eltérések mellett a csökkent diffúziós kapacitás, a 6 perces sétateszt és a spirometriás értékek javulása is segített a betegek követésében. 

A poszt-Covid-fibrózistól való félelem miatt számos klinikai vizsgálat indult. A gyógyszeres kezelés vonatkozásában a hétköznapi gyakorlatban azonban kevés gyógyszer állt széles körben rendelkezésre. A szteroidok, melyek adására az akut szakban légzési elégtelen betegek esetén ajánlás született, a poszt-Covid-időszakban már nem mutatkoztak ilyen eredményesnek. Pró és kontra is születtek vizsgálati eredmények, a szteroidok használata elsősorban az organizáló pneumoniákkal járó formákban tűnt eredményesnek. Hasonlóan ellentmondásos adatok születtek a fibrózisgátló kezelésekkel. Adásuk elsősorban progresszív poszt-Covid-fibrózisban került szóba. Végstádiumú esetekben terápiás próbálkozásként a tüdőtranszplantáció is felmerült. Bár a rehabilitációs osztályok nagy része bezárt a korlátozó intézkedések miatt, már közvetlenül az intenzív osztályos kezelést követően a betegek minél korábbi légzésrehabilitációs programba vonása jelentősen segíthette a mielőbbi mobilizálásukat, felépülésüket, amit a betegek az otthonukban is folytathattak (3, 7, 10). 

Összefoglalás

A poszt-Covid-panaszok, eltérések a Covid-fertőzésen átesett betegek nagy részénél tartósan fennálltak. Mivel e panaszok és eltérések számos szervrendszert érintettek, így kezelésükben különösen fontos volt a társszakmák szoros együttműködése, illetve a rehabilitációs kezelésekben rejlő lehetőségek kihasználása. 

Fotó: MT

IRODALOM

1. Bloom CI. Covid-19 pandemic and asthma: What did we learn? Respirology. 2023;28:603–614.

2. Evans RA, et al. Physical, cognitive, and mental health impacts of Covid-19 after hospitalisation (PHOSP-Covid): a UK multicentre, prospective cohort study Lancet Respir Med. 2021;9:1275–1287.

3. Fekete M, et al. A koronavírus-betegség (Covid-19) és a súlyos akut légzőszervi szindróma (SARS) klinikai karakterisztikája és maradványtünetei. Medicina Thoracalis. 2023;76:9–90.

4. Wu X, et al. 3-month, 6-month, 9-month, and 12-month respiratory outcomes in patients following Covid-19-related hospitalisation: a prospective study. Lancet Respir Med. 2021;9:747–754.

5. Scordo KA, et al. Post-Covid-19 syndrome: theoretical basis, identification, and management. AACN Adv Crit Care. 2021;32:188–194.

6. Wang L, et al. Post-Acute Covid-19 Respiratory Symptoms in Patients With Asthma: An Electronic Health Records-Based Study. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022;11,825–835.

7. Bazdyrev E, et al. Lung Fibrosis after Covid-19: Treatment Prospects Pharmaceuticals (Basel). 2021;14:807.

8. Amin BJH, et al. Post Covid-19 pulmonary fibrosis; a meta-analysis study Annals of Medicine and Surgery. 2022;77:103590.

9. Bridi GP, et al. Editorial Current Understanding of Post-Covid Pulmonary Fibrosis: Where Are We? Archivos de Bronconeumología. 2023;59:69–70.

10. Hirawat R, et al. Lung fibrosis: Post-Covid-19 complications and evidences Int. Immunopharmacology. 2023;116:109418.