A mozgásterápia szerepe az elhízás kezelésében

Az elhízás multifaktoriális betegség, melynek kialakulásában az egyik jelentős tényező a mozgásszegény életmód, mely önmagában, illetve az obezitással szövődve egyaránt kardiovaszkuláris rizikófaktor. A KSH2010. évi életmóddal és szabadidős tevékenységgelkapcsolatos felmérése alapján a magyar népességnapi6 órányi átlagos szabadidejéből mindössze 15 percet tölt aktív mozgással.A mozgásszegény életmód és az elhízás circulus vitiosust képez, hiszen maga az elhízás rontja a rendszeres mozgással kapcsolatos motivációt és a fizikai képességeket egyaránt.A rendszeres fizikai aktivitás elérése nemcsak az obezitás kialakulásának megakadályozásában, de a kezelésében is hatékony eszköz lehet.

A fizikai tréning hatásai

Az elhízás kezelése multidiszciplináris, komplex feladat, melynek számtalan fókuszpontja határozható meg. Ha mégis leegyszerűsítjük ezeket a fókuszpontokat, alapvetően négy pilléren kell nyugodnia a kezelésnek (1.ábra)

Mozgásterápia

Diéta

1. ábra Az elhízás kezelésének alappillérei

Az elhízás kezelésének egyik jelentős eleme negatív egyenleg elérése a napi energiamérlegben. A rendszeres fizikai tréning terjedelme és intenzitása jelentős, de igen különböző hatással vana napi energiaegyenlegre, az általa elérhető energiaimbalanceráadásul jelentős egyéni variabilitást is mutat. Egy normál súlyú, túlsúlyos és elhízott pácienseken végzett, 23 tanulmányt magába foglaló metaanalízis eredménye alapján a rendszeres fizikai tréninggel átlagosan 2 MJ negatív energiaegyenleg volt elérhető, aminemcsak a testsúly csökkenését, hanem a testösszetétel javulását is eredményezte. Hosszú távú követés során az is igazolódott, hogy ez a kedvező hatás nagyjából egy év után megszűnik, és egy „steady state” állapot következik be. Ennek magyarázata az, hogy a rendszeres tréning hatására a páciensekfeltehetőenkompenzatórikusan magasabb napi energiabevitelre térnek át, rontva ezzel a testsúlycsökkentő hatást.

Egy 12 hetes, heti 5 alkalommal, ellenőrzött körülmények között végzett tréningprogramhatását túlsúlyos és elhízott pácienseken vizsgálva azt találták, hogy az elérhető testsúlycsökkenés és testzsírtartalom meglehetősen nagy individuális variabilitást mutat. A testsúlyváltozás –14,7 és+ 1,7 kg, míg a test zsírtartalmának változása–9,5 és +2,6 kg között mozgott (1).

Az átlagos testsúlycsökkenés és az átlagos zsírtömegvesztés ugyanakkora volt (3,7 ± 3,6 kg).A leadott zsírtömeg energiatartalma megegyezett a programozott testedzés által kalkulált, alkalmanként2,1 MJ-os(500 kcal) energiaveszteséggel, ami összességében126 MJ energiafelhasználást jelentett,ami 3,2 kg zsír energiatartalmának felel meg. Egy másik vizsgálatban, amely 10 hónapos,ugyancsak heti 5 alkalommal végzett testedzéses intervenciót célzott meg, hasonló eredményeket tapasztaltak. Az 1,7 MJ (400 kcal) energiaveszteséggel kalkulált edzés mellett az átlagos testsúly- és zsírtömegcsökkenés 3,9 kg volt, míg 2,5 MJ (600 kcal) energiafelhasználással kalkulált edzés mellett 5,2 kg. A 10 hónapos edzésprogrammal nem sikerült érdemben nagyobb testsúly- és zsírtömeg-redukciót elérni, mint a 3 hónapos edzésprogram során, ami megerősíti, hogy az elérhető testsúlycsökkenés az idő függvényében elér egy platót. Ezt követően a további testsúlycsökkenés csak a terhelés terjedelmének fokozásával vagy további diétás intervenció és/vagy gyógyszeres terápia kombinációjával érhető el.

Holisztikus szemlélet és kombinált terápia

Általános megfontolások

A tréning típusa

Alapvetően hangsúlyoznunk kell, hogy a páciens habitusától, motivációjától, illetve mozgásszervi státusának megfelelően egyénre szabott edzésmódot kell választanunk. Terhelésélettani szempontból megkülönböztetünk aerob, anaerob és rezisztenciatréninget, valamint ezek kombinációit. A testsúlycsökkentés elérése szempontjából ezek effektusa nem egyenértékű, általánosságban ez a sorrend igaz:

Aerob tréning>rezisztenciatréning>kombináció

Nagy izomcsoportokat mozgató, alacsony vagy közepes intenzitású, az anaerob threshold átlépése nélkül végzett, hosszú idejű terheléssel aerob tréningről beszélünk.

Az edzés terjedelme

Az edzés intenzitása és terjedelme általában véve fordított összefüggést mutat. A testsúlycsökkentés szempontjából a hosszú terjedelem ajánlott. Egy alkalomnak a 30-40 percet kell elérnie, és heti 3-5 alkalom ajánlott, tehát összességében a minimum heti 150 perc edzésidő elérése a cél. Nagyon fontos az alkalmankénti edzésidő és a gyakoriság fokozatos emelése a célértékig, ez nagymértékben segít a páciens motivációjának fenntartásában.A hosszú távú eredményesség szempontjából heti 250 perc edzésidő ajánlott, a korábban ismertetett „platójelenség” miatt, mely az edzésprogram indítása után 6-12 hónap alatt alakul ki.

A rezisztenciatréning szerepe

A zsírmentes testtömeg „lean body mass” megőrzése szempontjából a legjobb a rezisztenciatréning. Az izomtömeg és az izomerő fenntartása rendkívül fontos az általános életminőség, a mentális és a mozgásszervi egészség megőrzése szempontjából. Ez utóbbi a kor előrehaladtával különösen fontos, hiszen védelmet nyújthat a csont- és ízületi sérülések ellen is.

A visszahízás vagy a testsúlycsökkenés elmaradásának leggyakoribb okai

Gyakori jelenség az edzésprogram iránti elkötelezettség (adherencia) csökkenése. Emiatt különösen fontos a család, a személyi edző vagy a csoportos tréner pozitív megerősítő attitűdje. Emellett hangsúlyozni kell, hogy még ha el is marad a testsúlycsökkenés, a rendszeres fizikai tréningegyéb kedvező élettani hatásai nem maradnak el, a metabolikus, kardiovaszkuláris rizikócsökkentés be fog következni. Az inadekvát edzésterv szintén „kudarcélmény” forrása lehet. A túl alacsony edzésterjedelem vagy a túlzottan gyors terhelésfokozás motivációvesztést idézhet elő. A túlzottan magas intenzitású terhelés választása teljesíthetetlen elvárásokat támaszthat, ami a sikerélmény elmaradását eredményezi, és végső soron motivációvesztést okozhat.

Hosszú távon számolni kell az esetleges kompenzatórikus pluszkalória-bevitellel és a napi negatív energiaegyenleg megszűnésével, ezért mindenképp ajánlott dietetikus bevonása a terápia vezetésébe.

Milyen terhelésintenzitást válasszunk?

A terhelés intenzitása a maximális oxigénfogyasztás tükrében határozható meg. Az emberi szervezet nyugalmi oxigénfogyasztása 3,5 ml/kg/perc (ez 1 MET-nek felel meg). Fizikai terhelés hatására ezt a sokszorosára vagyunk képesek emelni. Fokozatosan emelkedő intenzitású terhelés során, a maximális teljesítmény elérésekor az oxigénfelvételben kialakul egy „steady state”állapot, és az ehhez tartozó oxigénfelvétel jelzi a maximális oxigénfogyasztást (Vo_2/**/max).Ez egy individuális érték, amely jól jellemzi az egyén edzettségi állapotát, teljesítőképességét.Korábbi tanulmányok igazolták, hogy ennek értéke szoros összefüggést mutat a várható élettartammal (2). Minden fizikai terhelés intenzitása jól jellemezhető azzal, hogy a maximális oxigénfogyasztás hány százalékát igényli az adott tréning.

Számos korábbi tanulmányban elemezték már a túlsúlyos és elhízott páciensek mozgásterápiájának hatékonyságát. Ezek eredményei alapján egyértelműnek látszik, hogy ezen csoportok számára az alacsony és közepes intenzitású terhelés ajánlott. Ez azt jelenti, hogy a maximális oxigénfogyasztás 20–50%-a közötti terhelésintenzitás ajánlott. Ez természetesen egyénileg változó érték, a mindennapi gyakorlatban a becslése is elegendő, az átlagpopuláció vonatkozásában 4–7 MET-nek felel meg.Összehasonlító vizsgálatokból kiderült, hogy a magasabb intenzitású terhelés az érdemi testsúly- és zsírtömegcsökkentés szempontjából nem hoz előnyt, viszont magában hordozza annak a veszélyét, hogy indokolatlanul magas elvárásokat támasztva a páciens motivációvesztését és a tréningprogram feladását okozza (3,4).

Az alacsony-közepes intenzitású terhelés metabolikus előnyei

A fizikai terhelés során az első 10-15 mp-ben az izomzatban raktározott ATP és kreatin-foszfát biztosítja az izommunka energiaszükségletét. Ezt követően megindul az anaerob glikolízis,amely nagyjából az első 200 mp-ben dominál, de ezzel párhuzamosan elindul a lipolízis és a zsírsav oxidációja is. Alacsony-közepes intenzitású terhelés során, a maximális oxigénfogyasztás 20–50%-a között döntően a zsírsav-oxidáció biztosítja az energiaszükségletet az aktív izommunkához. Azt a zónát, ahol a maximális zsírsav-oxidáció kialakul, LIPOX_max/**/-nak nevezzük. A terhelés intenzitása (VO_2/**/max százalékában kifejezve) és a zsírsav-oxidáció mértéke közötti összefüggést a 2. ábra szemlélteti.

 2. ábra A terhelés intenzitását jelző paraméterek (szívfrekvencia%, VO_2/**/max%) és a zsírsav-oxidáció összefüggése (5)

(a tördelőnek: heart rate = szívfrekvencia, fat oxidation = zsírsav-oxidáció, very light = nagyon enyhe, light = enyhe, moderate = közepes, vigorous = erőteljes, hard =kemény, very hard = nagyon kemény)

Az elhízás, a 2-es típusú diabetes mellitus, az alvási apnoe szindróma vagy a mozgásszegény életmód ezt a görbét balra tolja el, tehát a maximális zsírégetés alacsonyabb terhelésintenzitás mellett következik be. Ezzel szemben a magas protein- vagy zsírtartalmú étrend, az állóképességi tréning, a női nem vagy a metforminterápia jobbra tolja el a LIPOX_max/**/ görbét.Mindezt figyelembe véve a túlsúlyos vagy elhízott páciensek számára mind a testsúly-, mind a zsírtömegcsökkentés szempontjából alacsony intenzitású és minél hosszabb időintervallumú edzésprogramok összeállítása indokolt.

A kombinációs terápia jelentősége

Az obezitás kezelésével kapcsolatban gyakorta találkozunk azzal a jelenséggel, hogy az önmagában alkalmazott diéta, mozgásterápia vagy gyógyszeres kezelés csak részleges eredményt hoz, esetleg elmarad a testsúlycsökkenés, vagy éppen jojóeffektus alakul ki. Az elmúlt évtizedben számos tanulmány foglalkozott a kombinációs terápiák hatékonyságával. Ezek közül a Lungren és munkatársai által 2021-ben publikált tanulmány eredményét érdemes kiemelni (6). Egy 8 hetes, napi 800 kcal energiabevitelt előirányzó, igen szigorú diéta után a pácienseket négy csoportba randomizálták. A placebokar mellett egy liraglutide-monoterápiás csoportot, egy mozgásterápiás csoportot és egy kombinált, mozgásterápiában és liraglutide-terápiában együttesen részesülő csoportot alkottak. Az egyéves követési idő során a páciensek testsúlyának és zsírtömegarányának alakulását vizsgálták. Az eredmények jól szemléltetik, hogy a diéta+mozgásterápia+liraglutide-terápia hármas kombinációja eredményezte a legnagyobb mérvű testsúlyredukciót, és az elért testsúlycsökkenés itt volt a legtartósabb (3. ábra). A testösszetétel észsírtömegcsökkenés szempontjából hasonló eredmény adódott. Az eredményekből az is leszűrhető, hogy a mozgásprogram önmagában extra kalóriabevitelt és következményes testsúlygyarapodást eredményezhet (jutalmazó evés, „megérdemlem, hiszen mozogtam”), amelyet kiválóan tud ellensúlyozni egy hatékony gyógyszeres terápia.

3. ábra A 8 hetes diétát követő liraglutide-monoterápia, mozgás-monoterápia és kombinált (mozgás+liraglutide) terápia hatása a testsúly változására az egyéves követési idő alatt (6)

(a tördelőnek: change = változás, exercise = edzés, weeks = hét, no. of participants = a résztvevők száma

change from wk… = Változás a 0. héttől az 52. hétre, A randomizáltak száma, A vizsgálatot végigcsinálók száma)

Összefoglalás

Az elhízás eredményes kezelése nem képzelhető el életmódváltás nélkül, melynek fontos eleme a korábbi mozgásszegény életmódról a rendszeres tréningre való átszoktatás. A motiváció megteremtése az első kulcslépés, ezért szükséges és hasznos lehet pszichológust is bevonni a siker érdekében. Ezt követően egyénre szabott, a páciens habitusától, mozgásszervi és kardiovaszkulárisállapotától függő edzésprogramot kell összeállítani.A terhelések intenzitása alacsony-közepes legyen,és mind a terjedelem, mind az intenzitás fokozatos emelésére van szükség. Az edzésprogramok tervezésében érdemes terhelésélettanban, edzéselméletben jártas szakember segítségét igénybe venni. A hosszú távú siker záloga a motiváció megtartása és a helyes pszichés vezetés, hogy a rendszeres tréning egy új életmód szerves részévé, valamint belső igénnyé váljon.

IRODALOM

1. King NA, Hopkins M, Caudwell P, Stubbs RJ, Blundell JE. Individual variability following 12 weeks of supervised exercise: identification and characterization of compensation for exerciseinduced weight loss. Int J Obes 2008;32:177–184.
2. Koch LG, et al.Intrinsic aerobic capacity sets a divide for aging and longevity. Circ Res 2011. PMID: 21921265
3. Berge J, Hjelmesaeth J, Hertel JK, Gjevestad E, Småstuen MC, Johnson LK, Martins C, Andersen E, Helgerud J, StørenØ. Effect of Aerobic Exercise Intensity on Energy Expenditure and Weight Loss in Severe Obesity-A Randomized Controlled Trial.Obesity (Silver Spring) 2021;29(2):359–369. DOI: 10.1002/oby.23078
4. Hernández-Reyes A,Cámara-Martos F, Molina-LuqueR,Romero-Saldaña M,Molina-Recio G , Moreno-RojasR. Changes in body composition with a hypocaloric diet combined with sedentary, moderate and high-intense physical activity: a randomized controlled trial. BMC Womens Health2019;19(1):167.
5. Brun JF, Myzia J, Varlet-Marie E, Raynaud de Mauverge E, Mercier J. Beyond the Calorie Paradigm: Taking into Account in Practice the Balance of Fat and Carbohydrate Oxidation during Exercise? Nutrients 2022;14:1605. https://doi.org/10.3390/nu14081605
6. Lundgren JR, Janus C, Jensen SBK, Juhl CR, Olsen LM, Christensen RM, Svane MS, Bandholm T, Bojsen-Møller KN, Blond MB, Jensen JB, Stallknecht BM, Holst JJ, Madsbad S, Torekov SS.Healthy Weight Loss Maintenance with Exercise, Liraglutide, or Both Combined.N Engl J Med 2021;384(18):1719–1730. DOI: 10.1056/NEJMoa2028198.
7. Oppert JM, et al.Exercise training in the management of overweight and obesity in adults: Synthesis of the evidence and recommendations from the European Association for the Study of Obesity Physical Activity Working Group. Obes Rev 2021. PMID: 34076949