A leggyakoribb mentális betegség a legalacsonyabb kezelési rátával

Bár az utóbbi években az össz alkoholfogyasztás eddig felfelé ívelő görbéje megtörni látszik, még sincs okunk az örömre. Egyrészt új szociológiai, demográfiai jelenségek figyelhetők meg az alkoholt rendszeresen fogyasztók körében, másrészt pedig a májzsugorodásban meghaltak száma az ötvenes évek közepétől folyamatos növekedést mutat, itt nem tapasztalható az utóbbi években jelentkező csökkenő, illetve stagnáló alkoholfogyasztási tendencia.

Magyarország különösen nehéz helyzetben EU összehasonlításban is, hiszen nagyon „előkelő helyet foglalunk el. Hazánkban évente minden felnőtt lakosra 12 l tiszta szesznek megfelelő alkoholmennyiség jut. A fogyasztási struktúrát minden korosztályban az égetett szeszek dominanciája jellemzi.

Hazánkban becslések szerint 1 millió alkoholbeteg él, vagyis a felnőtt lakosság 15%-a. Az Országos Lakossági Egészség Felmérés adatai szerint nagyivó a férfiak 18%-a, és a nők 2,5%-a, míg alkalmi ivó a férfiak 55, és a nők 21%-a.

Biztonságos alkoholfogyasztás

Mivel a függőség kialakulásához 15-20 éve kell, az alkoholisták többsége a felnőtt kor derekán jár, bár ez egyre fiatalabb korra tolódik.  Az italozás „korhatára” egyébként Magyarországon is csökken, legalábbis erről tanúskodik egy felmérés.

Az ESPAD (European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs) program keretében elvégzett kutatás adatai azt mutatják, hogy a középiskola második osztályában tanuló gyerekek 95,2 százaléka találkozott már az alkohollal (kilenc éve még „csak” 91,4 százalékos volt ez az arány), és az elsős-másodikos korosztályban az egy alkalommal elfogyasztott tiszta szesz mennyisége meghaladja a fél decit. A fiúk csaknem 72,3 és a lányok valamivel több mint 65,7 százaléka ismerte be, hogy volt már részeg.

Aluldiagnosztizált, alulkezelt betegség

Tekintetbe véve, hogy az alkoholbetegség egy erősen stigmatizáló probléma, illetve a betegek nehezen fogadják el, hogy az alkohol számukra problémát jelent már, kevesen jutnak el a megfelelő segítségnyújtó, terápiás központokba, összességében a fent említett 1 millió felnőttből alig 29.000 évente, ami kevesebb, mint 3%.

A magyarországi kórházak bel-, neurológiai és pszichiátriai osztályain ápolt betegek mintegy 30 százalékának egészségi gondjai összefüggenek az alkohollal. Az alkohol mértéktelen fogyasztása számos belgyógyászati megbetegedést okoz. Károsítja a nyelőcső (pl. adenocar-cinoma), a gyomor (GERD, gyomor-carcinoma, gastritis,), a máj (zsírmáj, cirrhosis, májrák, fibrosis, hepatitis), a hasnyálmirigy (pancreatitis), és a belek (pl. colorectalis carcinoma) szöveteit. Elvezet az idegrendszer (akut alkoholos intoxikáció, epilepszia, polineuropátia, kisagyi atrófia), a kardiovaszkuláris rendszer (hipertónia, AMI, szívritmus zavar), a hormonrendszer és a csontrendszer (osteoporosis) zavaraihoz, és egyéb anyagcsere-betegségekhez (zsíranyagcsere-zavar, cukorbetegség) Az alkoholizmussal kapcsolatban számos pszichiátriai kórkép jöhet létre, mint például depresszió, szorongás, a Korsakow szindróma, pszichozis, delirium tremens. Az elmúlt 20 évben hazánkban közel kétszeresére emelkedett az alkohol-specifikus halálozás a középkorú férfiak körében. Mindkét nem esetében a májbetegségek és a különféle daganatok uralják az alkoholspecifikus mortalitást.

Mely faktorok befolyásolhatják az alkoholfogyasztást?

Bár sok tényező vezethet alkoholbetegség kialakulásához, azon okok között, melyek a háziorvoshoz fordulók között a leggyakoribb, az a kezeletlen depresszió. A problémás ivók között sokan nevezték meg az alkoholt, mint a rossz hangulat ellenszerét, melytől jobb kedvük lesz, és elűzi a negatív hangulatukat.²

A depresszió gyakran indukál folyamatos alkohol fogyasztást, legyen szó szociális izolációról, társas kapcsolatok hiányáról vagy éppen a stresszről. A depresszió, mint társbetegség gyakran jelent problémát az alkoholbetegeket kezelő szakemberek számára. A depresszió mellett egyéb pszichiátriai kórképek is a hajlamosító tényezők között szerepelnek, mint például a szorongás vagy a bipoláris betegség, ahol a betegek szintén a tünetek enyhítésére használják az alkoholt.

Annak ellenére, hogy milyen nagy betegségterhet jelent a túlzott alkoholfogyasztás, illetve, hogy ez a leggyakoribb pszichiátriai kórkép, ennek a betegségnek a kezelése a legalacsonyabb az összes mentális kórkép között; Európában is csak 10 %, míg Magyarországon ennél is kevesebb.

Változás kell, de hogyan?

Forrás: 123rf

Joggal merül fel a kérdés, hogy hogyan tudunk változtatni ezeken a rossz mutatókon? A háziorvosnak kulcsszerepe van alkoholbetegek ellátási eredményességének javításában:

• korai diagnózis felállítása,
• korai intervenció,
• szakellátásba utalás által.

Egy, a WHO által a 90-es években 14 országban (köztük 6 EU tagországban) végzett felmérés szerint az alapellátásban a háziorvosok a náluk megfordult betegeknél a pszichiátriai kórképek 50%-át diagnosztizálták, és nincs ez másként az alkohol problémával élők esetében sem.

Továbbá a felmérésben azt találták, hogy:

-  A háziorvos főként azokat az alkoholbetegeket ismeri fel, akiknél súlyos egészségkárosodást okoz az alkohol, illetve társbetegséggel jár együtt.

-  A háziorvosokok úgy tűnik, hogy jelentős részét nem diagnosztizálják azon alkoholbetegeknek, akik fiatalok és nincs szervi megbetegedésük, holott ezen betegeket is könnyen azonosítani lehetne a rendelkezésre álló szűrési kérdőívekkel.

Mindezek alapján egyértelmű, hogy a háziorvos sokat tehet az alkoholizmus elleni küzdelemben azáltal, hogy rendszeresen szűri ezen betegeket, minimál intervencióval megkezdi a beteg ellátását, és amennyiben további segítségre van szükség, szakellátásba utalja a beteget. Bár ezen metódus hatékonyságát számos publikáció és nagyszámú klinikai evidencia igazolja, széleskörben mégsem terjedt el. Ennek okai között szerepel megfelelő ismeretek hiánya, a betegek elvesztésétől való félelem és az időhiány.

Hogyan ismerjük fel a problémás ivókat?

A tünetek általában magatartásbeliek és egészségügyiek. Az előbbiek gyakran megelőzik az utóbbiakat, hiszen az belszervi elváltozások gyakran több évtized alatt alakulnak ki. Fontos, hogy ne csak a szervi tünetekre figyeljünk oda, hanem már a megváltozott magatartást is érzékeljük, és lépéseket tegyünk a probléma azonosítására, feltárására, kezelésére, lehetőséget teremtve ezáltal az alkohol okozta súlyos, visszafordíthatatlan károsodások (májzsugor, agykárosodás) megelőzésére.

A diagnózis felállítása

Első lépésként adatokat, információkat kell gyűjtenünk a páciens életviteléről, alkoholfogyasztási szokásairól. Ennek segítségével eldönthetjük, hogy problémás ivóról vagy alkoholfüggőről van-e szó. Ezen információk ismeretében fel tudjuk állítani a terápiás stratégiánkat, melyben elsődlegesen az alkohol fogyasztás mennyiségi csökkentése áll, illetve a kontrollált alkoholfogyasztás elérése.

Ebben nagy segítséget adhat a beteg által vezetett alkohol napló, mely segít azonosítani azon élethelyzeteket, kiváltó és befolyásoló tényezőket, melyek kulcsfontosságúak az eredményes változáshoz. Ezek segítségével olyan technikákat tudunk eredményesen alkalmazni, mint a motivációs interjú vagy a kognitív viselkedésterápia.

Alkoholizmusra utaló jelek és tünetek

A fentiek közül néhány önmagában is diagnosztikus értékű, még mások felvethetik a gyanút alkoholprobléma jelenlétére.

Laboreltérések alkoholbetegeknél

Specifikus biomarkerek:

Szénhidrátszegény transzferrin: CDT, indirekt metabolitja az etanolnak, szérum markere a hosszútávú alkoholfogyasztásnak (több, mint 40 gramm/nap, legalább 2 héten keresztül) Általában jól korrelál a páciens 30 napot megelőző alkoholfogyasztásával.

Phosphatidylethanol: PEth egy közvetlen etanol metabolit, melyet a hosszabb távú 1-2 hetes, rendszeres alkohol fogyasztás kimutatására használnak. Mivel a szérum szintje jól korrelál az elfogyasztott alkohol mennyiségével, jól használható az betegek állapotának nyomon követésére, a korai alkoholbetegség azonosítására.  

Nem specifikus biomarkerek:

Gamma-Glutamil Transferáz (GGT ) GGT olcsó és érzékeny indirekt markere az alkohol fogyasztásnak. Már a mérsékelt ivóknak is (60g/hét) megemelkedik az értéke. Ugyanakkor a vizsgálat korlátja, hogy nemcsak alkohol fogyasztás hatására emelkedik meg, így nem alkoholos zsírmájban, mérgezésekben, bizonyos gyógyszerek bevétele után, elhízásban, diabetesben is emelkedett értéket mutathat. Értéke életkor függő. A teljes absztinencia esetén 2-3 hét kell az érték normalizálódásához.

MCV  A vv átlagos térfogata növekszik nagy mennyiségű alkohol fogyasztására. Alacsony szenzitivitású, de magas specificitású vizsgálat. Absztinencia monitorozására használják  

GOT/ GPT: A GOT és GPT enzimek alacsony érzékenységű és specificitású szűrőparaméterei az alkoholbetegségnek, többféle májbetegségben is megemelkednek az értékeik. Alkoholbetegek diagnosztizálására a GOT/GPT hányadost használják, ami alkohol okozta májártalomnál 1-nél magasabb hányadost mutat. Általában kombinációban használják a betegek állapotának követésére. 

Amennyiben felállítottuk a diagnózist és a beteggel azonosítottuk a problémát, a pácienst addiktológiai szakrendelésre utaljuk. Bár az alkoholbetegek kezelése nem az alapellátás feladata, mégis az első és fontos állomását képezik az alkoholbetegség okozta egyéni, egészségügyi és társadalmi probléma hatékony és eredményes kezelésének.

Prevenciós célkitűzés: józan mértékletesség

Mint minden népegészségügyi jelentőséggel bíró betegség, úgy az alkoholizmus visszaszorításában is kiemelkedő szerepe van a megelőzésnek. A megelőzés akkor hatékony, ha átgondolt stratégiát tartalmaz az egyén, az egészségügy és a társadalom szintjén.

Az egyéni szinten a legfontosabb az egyént körbevevő mikrokörnyezet, a család. Az odafigyelésben, szeretetben nevelt gyermekek kevésbé vannak kitéve a szenvedélybetegségek kockázatának. Ezt bizonyítja az a tény, hogy örökbefogadottak körében 3x gyakoribb az alkoholizmus. A szerető, odafigyelő környezetben könnyebben és hamarabb ismerhetők fel azok a mentális problémák, pl. a depresszió és a szorongás, melyek az alkoholizmus melegágyai.

Az egészségügy sokat tehet a probléma korai feltárásával, eredményes gyógyításával, a szövődmények megelőzésével. A beteget rendszeresen látó háziorvosnak kulcsszerepe van ebben a folyamatban. Egyszerűen alkalmazható kérdőíves szűrőmódszerrel könnyen és eredményesen kiszűrhetők a problémás ivók, vagy azok, akiknél már kialakult a függőség. Mivel a szövődmények létrejöttéhez több évtized kell, az idejekorán történő felismerés a súlyos, visszafordíthatatlan egészségkárosodások megelőzésének elengedhetetlen feltétele.

Szekunder prevenciós tevékenység, hogy az alapellátásban dolgozó orvosok gondoljanak az alkohol problémára, és azonosítsák betegeik között az alkohol problémákkal küzdőket. Tercier prevenciós tevékenységnek tekinthető a leszokás elősegítése, illetve a már függő vagy alkoholbetegek kezelése. A leszokás segítésében igen jelentős szerepe van a civil szerveződéseknek. A „Névtelen alkoholista” mozgalom keretei között a leszokni kívánót, egy már leszokott „vezető segítő” támogatja, mindennapos tanácsokkal. A már kialakult alkoholbetegségben szenvedők 65–70%-a a leszoktatási programban meg tud szabadulni káros szenvedélyétől.

Az alkoholfogyasztás visszaszorításának harmadik feltétele a probléma társadalmi szintre emelése. Az alkoholmentes társadalom elérése nem reális cél, de a fiatalok védelme és az, hogy minél később kerüljenek kapcsolatba az alkohollal reális célkitűzés lehet. Különös figyelmet érdemelnek a veszélyeztetett csoportok, pl. a várandós nők.

A prevenció célkitűzése nem a teljes absztinencia, hanem a józan mértékletesség elfogadása, az önkontrol erősítése. Fontos, hogy a törvényeknek megfelelően 18 éves kor alatt senki ne fogyasszon alkoholos italt, 18 éves kor felett pedig csak alkalomszerűen, a mennyiségi és minőségi alapelvet betartva.

A primer prevenció feladatai e téren elsősorban a fiatalság kellő informálása arról a veszélyről, amit számukra az alkohol tartalmú italok fogyasztása jelent. Fontos annak megtanítása is, hogy merjenek a fiatalok nemet mondani negatív kortárs nyomás esetén. Primer prevenciós tevékenység a példamutatás is, amit a szülőktől és pedagógusoktól egyaránt el kell várni.

A megelőzés egyik bevált módszere a közoktatás keretein belül megvalósított prevenció. Az iskolai megelőzésben a leghatékonyabb a prevenciós munkára jól felkészített tanárok vezetésével működő programok. A felvilágosítást, tanácsadást gyakran kritikusan fogadó középiskolás korosztály számára jó eszköz lehet interaktív tantermi előadás, foglalkozás szervezése, ami a saját nyelvükön hozza közelebb hozzájuk a témát. A pedagógusnak egyedülálló lehetősége, hogy saját tanmenetéhez illessze a programot, annak szerves részévé tegye. A nevelési helyzetéből és bővülő mentálhygiénés ismeretekből adódó további lehetőség, hogy a tanár észlelje azokat a finom jeleket, melyek egy-egy közösségen belül, illetve az egyes gyermekeknél a deviálás megjelenésére utalhatnak, vagy annak előzményei lehetnek. A program során felkészített pedagógusok kevésbé súlyos esetekben maguk próbálkozhatnak a korrekcióval, másfelől tudásuk birtokában meg tudják ítélni, hogy a saját kompetenciájukat meghaladó esetekben kihez kell fordulni, és mikor kell ezt megtenni.

Referenciák:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4291262/  General Practitioners Recognizing Alcohol Dependence: A Large Cross-Sectional Study in 6 European Countries    Jürgen Rehm, PhD, Allaman Allamani, MD, Roberto Della Vedova, MD, Zsuzsanna Elekes, DSc, Andrzej Jakubczyk, MD, Inga Landsmane, MD, Jakob Manthey, MS, José Moreno-España, MD, Lars Pieper, PhD, Charlotte Probst, MS, Sigita Snikere, MSc, Pierluigi Struzzo, MD, Fabio Voller, MC, Hans-Ulrich Wittchen, PhD, Antoni Gual, MD,* and Marcin Wojnar, MD*

https://academic.oup.com/alcalc/article/51/4/422/1739927   Alcohol Use Disorders in Primary Health Care: What Do We Know and Where Do We Go?     Jürgen Rehm, Peter Anderson, Jakob Manthey, Kevin D. Shield, Pierluigi Struzzo, Marcin Wojnar, Antoni Gual     Alcohol and Alcoholism, Volume 51, Issue 4, July/August 2016, Pages 422–427, https://doi.org/10.1093/alcalc/agv127

https://www.nursinginpractice.com/treating-patients-underlying-alcohol-problems  Treating patients with underlying alcohol problems

By Jeff Fernandez, RGN, MPhil, MProf, PG Cert,

https://www.aafp.org/afp/2002/0201/p441.html Problem drinking and alcoholism  by MARY-ANNE ENOCH, M.D., M.R.C.G.P., and DAVID GOLDMAN, M.D., National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, Bethesda, Maryland    Am Fam Physician. 2002 Feb 1;65(3):441-449

Fleming M, Manwell LB. Brief intervention in primary care settings. A primary treatment method for at-risk, problem, and dependent drinkers. Alcohol Res Health 1999;23:128–37, and Fleming MF, Barry KL, Manwell LB, Johnson K, London R.