A gyermekhepatológia terápiás újdonságai
A csecsemő- és gyermekkori májbetegségek a ritka betegségek közé tartoznak, de a kutatási eredmények gyorsan hasznosulnak a gyógyításban. A cikkben a májpótló kezelések, a MARS-kezelés indikációi, a műmáj, a hepatocyta-transzplantáció, illetve a diagnosztikában és a megelőzésben bevezetett új eljárások, majd a májat is érintő öröklődő anyagcsere-betegségek gyógyszeres és diétás kezelésében bekövetkező kedvező változások kerülnek szóba.
A utóbbi évtizedek gyermekhepatológiájára jellemző, hogy a kutatási eredmények – igaz ez az alapkutatásra is – gyorsan hasznosíthatók a májbeteg csecsemők és gyermekek gyógyításában.
Májtranszplantáció
Végső stádiumba került akut vagy krónikus májbetegség esetén nincs más megoldás, csak a májátültetés, mely minden esetben életmentő beavatkozás. A májtranszplantációs várólistán levő betegek, ha nem kapnak időben májat, meghalnak – a várólistán levő betegek 10–20 százaléka jut erre a sorsra. Általában a transzplantáció legégetőbb megoldásra váró gondja a kínzó szervhiány, amit különösen heveny májelégtelenség esetén érzünk. Magyarországon évente 1-2 gyermeknél alakul ki olyan súlyos heveny májelégtelenség, amikor a májátültetés az egyetlen kezelési mód. Fulmináns májelégtelenség kezelésében a legnehezebb feladat annak eldöntése, hogy mikor végezzük a transzplantációt. Szerencsés esetben a gyermekek májátültetés nélkül, sőt krónikus májbetegség kialakulása nélkül meggyógyulnak. Máskor a gyorsan kialakuló hepaticus encephalopathia, kóma súlyos, vissza nem fordítható agykárosodást okoz. Ha ilyenkor végezzük el a transzplantációt, akkor az idegrendszeri tünetek állandósulnak, és a gyermek idegrendszerileg károsodik. A máj esetében a transzplantáción kívül megfelelő, tartós májpótló kezelés – mint amilyen a vesebetegek esetében a hemodialízis és a szívbetegeknél a műszív – nincs. Ezért a világon intenzív kutatás zajlik megfelelő műmáj készítésére.
Az utóbbi évek leglátványosabb változását a májelégtelenség terápiájában a májpótló kezelések hazai bevezetése okozta. Csecsemők és gyermekek számára elérhetővé vált a MARS- (molecular adsorbent recirculating system) kezelés. A MARS-kezelésben két dializáló kör vesz részt, ami hatékonyan ötvözi az albumindialízist a konvencionális hemodialízissel. Az albumindialízissel a fehérjéhez kötött toxinok, epesavak, bilirubin, ammónia koncentrációja csökkenthető a plazmában. Ezek a kémiai anyagok is felelősek a hepaticus encephalopathiáért, ami a kialakuló agyödéma, majd beékelődés riasztó jele. Ezen anyagok eliminációja, azaz a MARS-kezelés egyértelműen megnyújtja az irreverzibilis eltérés bekövetkezése nélküli várakozási időt a májátültetésig. Ez az úgynevezett „áthidaló” funkció szerencsés esetben elegendő a megfelelő szerv megérkezéséig és annak beültetéséig. Ezen módszer használatával a májelégtelenség mortalitása rövid távon csökkenthető. A módszer a májelégtelen beteg mortalitását közép- vagy hosszú távon nem segíti. Ugyanis a méregtelenítő funkciót megfelelő hatékonysággal átveszi, de a máj többi feladatát nem. A szintetikus működés hiánya az élettel nem egyeztethető össze.
A MARS-kezeléssel gyűlnek a kedvező hazai tapasztalatok mind felnőttek, mind gyermekek körében. Az I. Sz. Gyermekklinikán a MARS-kezelést „áthidaló” céllal négy gyermek esetében használtuk. Három esetben a diagnózis fulmináns májelégtelenség volt. Az encephalopathia tüneteinek megjelenésekor alkalmazott kezelés két esetben megfelelően hatásosnak bizonyult a májátültetésig. A szervet mindkét esetben az Eurotransplant közvetítésével kaptuk. A két leány (7 és 14 éves) ma kifogástalan állapotban él. A harmadik esetben a Wilson-kór talaján kialakult heveny májelégtelenség encephalopathiája megfelelően kezelhető volt. Egy májzsugorban szenvedő csecsemőben alakult ki hirtelen állapotrosszabbodás. Ezt a helyzetet „acut on chronic liver failure”-nek nevezik. Esetében a tervezett külföldi májátültetés vált bizonytalanná. A MARS-kezelés tette lehetővé, hogy mentőrepülővel kiutazzon a transzplantációt végző német központba, és el tudják végezni az élő donoros májátültetést. A gyermek a heveny májelégtelenséget maradandó károsodás nélkül vészelte át. A MARS-kezelés további előnye, hogy elfogadható a Jehova tanúi számára is, ugyanis ebben az esetben, ellentétben a plazmaferezissel, a beteg saját plazmáját tisztítja meg a kezelés.
MARS-kezelés az elviselhetetlen viszketéssel járó kórképek esetén
Külföldi tapasztalatok szerint a MARS-kezelés hatékony segítséget nyújt elviselhetetlen viszketéssel járó kórképekben. Ezt a Semmelweis Egyetem I. Sz. Gyermekklinikáján szerzett saját tapasztalataink alapján is meg tudjuk erősíteni. Ilyen kórkép az öröklődő progresszív familiáris intrahepaticus cholestasis (PFIC). A kórkép vezető, legsúlyosabb klinikai tünete az állandó viszketés, amelytől a gyermekek nem tudnak aludni, életük központi problémája a vakarózás lesz, tanulmányi eredményük messze elmarad képességeiktől, képtelenek koncentrálni, súlyos szociális beilleszkedési zavarok lépnek fel. Ilyen esetben a kezelhetetlen viszketés a májátültetés indikációját jelenti, annak ellenére, hogy a máj szintetikus kapacitása még megtartott, és a további transzplantációs kritériumok sem teljesülnek teljes mértékben.
A kórkép egyik formájában csecsemőkorban májzsugor alakul ki, és májátültetésre van szükség. Májátültetés miatt gondozott betegeink közül hat gyermek esetében ez a kórkép volt az indikáció.
A betegek kisebb részében a tünetek intenzitása hullámzó. A fogyással, szörnyű viszketéssel járó, 1–3 hónapig tartó periódusokat tünetmentes időszakok váltják. Számos terápiás próbálkozás volt sikertelen vagy csak átmeneti eredményt hozó. Két gyermek esetében nagyon intenzív állapotrosszabbodás mellett alkalmaztuk a MARS-kezelést. A gyermekek a viszketés erősségét egy tízes skálán 9-10-nek értékelték kezelés előtt. A MARS-kezelést követően a viszketés lényegesen csökkent, majd megszűnt. Az esetenként hónapokig tartó roham lényegesen lerövidíthetővé vált.
Májsejtbeültetés
A múlt század vége óta folynak folyamatos kísérletek a májsejtbeültetéssel. A beavatkozás nagy előnye, hogy lényegesen kisebb megterhelést jelent a recipiens számára. A májsejteket invazív radiológiai módszerrel katéterrel a vena portae-ba juttatják, azok a májba kerülnek, és ott megtapadnak. Szerencsés esetben a bevitt sejtek többsége a májban marad, és csak töredékük kerül be a tüdőbe. A beavatkozás jelentősen megnöveli a nyomást a portális rendszerben, ezért többször és lassan kell a meghatározott számú hepatocytát beadni. Kezdetben a kezelést heveny májelégtelenségben, „acut on chronic liver failure” helyzetben és öröklődő anyagcsere-betegségekben javasolták.
A Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikájával közösen elvégeztük az első hazai májsejtátültetést. A gyermek diagnózisa ismeretlen okú fulmináns májelégtelenség volt. A transzplantációt követően a májsejtek működni kezdtek, de a gyermek a hepatocyta-átültetést megelőzően kialakult, előrehaladott idegrendszeri károsodás miatt meghalt.
Jelenleg az európai kutatási protokoll a hepatocyta-beültetést kizárólag öröklődő anyagcsere-betegség esetén tartja indokoltnak azokban az esetekben, amikor a gyermek állapotát sikerült stabilizálni, és a beavatkozás kizárólag áthidaló megoldás a májátültetésig. A legoptimálisabb indikációs kör a karbamidciklus zavara, ami súlyos hyperammonaemiával jár. Nagyon lényeges szempont, hogy a hepatocyta orvosságnak, és nem szervnek tekinthető, ezért alapvetően más kereskedelmi és egyéb szabályozás alá esik. Az emberi szerv az európai törvények szerint pénzért nem vehető és nem adható el, kereskedelmi forgalomba nem bocsátható. A hepatocyta igen. Szegmenttranszplantáció esetén a megmaradó szervrészletből készített májsejt fagyasztható, tartósan tárolható, igény esetén felolvasztható, és infúziós szerelék segítségével bevihető a vena portae-ba. A beavatkozást követően, hasonlatosan a szervátültetéshez, immunszuppressziós kezelésre van szükség. Intenzív kutatás zajlik olyan irányba, hogy milyen sejtet ültessünk be. A legmegfelelőbb az őssejtek lennének, amelyek a májban megtapadva májsejtekké alakulnának át.
Megelőzés, korai felismerés
A fenti ismeretek és tapasztalatok birtokában is megállapíthatjuk, hogy a leghatékonyabb gyógyító eljárás a megelőzés. Ezért a legkorszerűbb terápia hazai bevezetése mellett nagy figyelmet szentelünk/tünk a betegségek korai felismerésére, hiszen a kezelés akkor a leghatékonyabb, ha korán, még tünetmentes állapotban kezdjük.
Hazánkban országosan 2007. október 1. óta 4-ről 26-ra nőtt az újszülöttkori öröklődő anyagcserebetegség-szűrésben érintett kórképek száma. A betegségek között számos súlyos májbetegséget okozó van. Ide tartozik a galactosaemia, amelynek tünetei a tej fogyasztásának megkezdése után 1-2 nap alatt alakulnak ki Gram-negatív kórokozó által kiváltott szepszis, súlyos májbetegség formájában. A tünetek gyors kialakulására jellemző, hogy a kóros szűrési eredmény jelzése előtt az újszülöttek egy részének már vannak klinikai tünetei. A kezelés nagyon egyszerű és hatásos: galaktózmentes diéta.
Az I. típusú tirozinémia májzsugort, angolkórt, légzési betegséget, májrákot okozhat. Egy húsz éve ismert és használt, Svédországban véletlenül felfedezett peszticid adása a mérgező anyagcseretermékek felszaporodását megakadályozza, és a betegség jellegzetes tünetei – hasmenés, hányás – nem alakulnak ki. A közepes hosszúságú szénláncú zsírsavak oxidációjának zavara 12 órán túli éhezést követően akut májelégtelenséget okozhat (hosszan tartó éhezés csecsemő- és gyermekkorban ritkán, serdülőkortól kezdődően gyakrabban fordul elő, a szokásostól eltérő életmód, pl. éhezés, fogyókúra, túlélési próbák, elégtelen étel-, italfogyasztás következtében). A májelégtelenség kialakulása megelőzhető az éhezés elkerülésével, cukortartalmú infúzió adásával. A karbamidciklus zavarai hyperammonaemiával járnak, mely olyan mértékű lehet, hogy a betegek gyorsan kómába esnek és meghalnak. Minél előbb felfedezzük a kórképet, és minél agresszívabban kezeljük, annál nagyobb a siker esélye (a karbamidciklus hat kórképe közül két betegséget szűrünk újszülöttkorban).
Összefoglalva elmondhatjuk, hogy hazánkban a mindennapi klinikai gyakorlat része a ritka betegségek közé tartozó csecsemő- és gyermekkori májbetegségek legkorszerűbb diagnosztikája és kezelése.
(Irodalomjegyzék a szerkesztőségben)
