A diabétesz kezelése fogyasztó műtéttel

A fogyasztó műtétek két alaptípusra oszthatók, a gyomortérfogat-csökkentő és a gasztrointesztinális bypass eljárásokra. Az első típus legismertebb formája a gyomorgyűrűzés, amellyel azt kívánják elérni, hogy kis mennyiségű étel fogyasztása is teltségérzetet váltson ki, a másik típus jellegzetes példája a Roux-en-Y gyomor-bypass (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB) műtét, amelynek során összeköttetést létesítenek a gyomor felső része és a jejunum, a vékonybél középső szakasza között, aminek következtében a gyomor egy részén és a patkóbélen nem halad át az étel. Ezzel a műtéttel is csökken a gyomor effektív térfogata és valamelyest csökken a tápanyagok felszívódása is, azonban az utóbbi tényező nem játszik jelentős szerepet a műtétet követő súlycsökkenésben. A bypass műtétek viszont igen előnyösen befolyásolják a diabéteszt, sokkal kifejezettebben annál, hogy a hatás pusztán a súlycsökkenéssel magyarázható lenne. Az ilyen operációk ugyanis olyan hormonális változásokhoz is vezetnek, amelyek erősen hatnak a cukorbetegségre; e változások a gyomorgyűrűzés után nem alakulnak ki.

Számos újabb vizsgálat igazolta, hogy a bariátriai műtétek eredményeként jelentősen és tartósan csökken a testsúly, a betegek igen nagy hányadának elmúlik a cukorbetegsége és meghosszabbodik a túlélés. Folyamatban vannak más vizsgálatok is, amelyek azokat a hormonális és egyéb élettani változásokat kutatják, amelyek következtében a diabétesz napokkal-hetekkel a műtét után jelentősen javul. E változások közé tartozik a bélből származó telítettségjelzők és az inkretinek (bél eredetű peptidek, amelyek fokozzák az inzulinszekréciót) szintjének módosulása.

A cukorbetegek 78 százalékánál megszűnt a diabétesz

A fogyasztó műtétek száma részben azért nő folyamatosan, mert a cukorbeteg személyekben a műtét drámaian javítja a diabétesz klinikai mutatóit, így az éhomi vércukorszintet, az inzulinszintet és a glikált hemoglobin szintjét. Ennek köszönhetően a diabétesz-gyógyszereket el lehet hagyni vagy mennyiségüket erőteljesen csökkenteni lehet. Ezek a hatások valamennyi fogyasztó műtét után megfigyelhetők, de RYGB műtét után jóval kifejezettebbek. A bariátriai műtétek emellett nagy mértékben enyhítik a diabétesszel gyakran együttjáró diszlipidémiát és magas vérnyomást is.

Egy nemrégiben elvégzett metaanalízis megdöbbentő eredményekről számolt be: 621 vizsgálatot áttekintve, a fogyasztó műtéten átesett cukorbetegek 87 százalékában enyhült a diabétesz, és 78 százalékukban teljesen megszűnt – azaz gyógyszerelés nélkül is normális volt a vércukorszint. Különösen jók voltak az eredmények, ha a cukorbetegség 5 évnél rövidebb ideje állt csak fenn: az ilyen személyek szinte mindegyikében elmúlt a betegség. A javulás röviddel a műtét után bekövetkezik, és legalább 5–10 évig fennmarad.

A fogyás önmagában is sok életet ment meg

Minek köszönhető, hogy a fogyasztó műtét ilyen jó terápiája a cukorbetegségnek? Az egyik nyilvánvaló válasz, ami mindkét típusú bariátriai műtétre érvényes, az, hogy a gyors és nagy mértékű fogyás önmagában is sok életet ment meg. A műtét után a halálozás 30–40 százalékkal kisebb, mint a kontroll személyekben. Ez a változás a műtét után 5 évvel mutatható ki, és az első évtized további részében egyre kifejezettebbé válik. Ebben az időszakban a súlyos elhízás és a cukorbetegség okozta halálozás akár 92 százalékkal is alacsonyabb lehet. Nincs olyan kezelés, amely ehhez foghatóan sikeres lenne a súlyos elhízást kísérő diabéteszben.

A gyomorszűkítő műtétek esetében a kedvező változás alapvetően a fogyásnak köszönhető. A glikémiás változások általában csak hónapokkal a műtét után mutathatók ki, és párhuzamosan haladnak a testsúlycsökkenéssel. A gasztrointesztinális bypass műtétek hatása ezzel szemben gyakran már napokkal a műtét után tapasztalható, mielőtt még jelentősebb fogyás bekövetkezett volna. Ez egyértelműen jelzi, hogy itt más tényezők játszanak szerepet: olyan, a hormonszintek változása miatt kialakuló anyagcsereváltozások, amelyek végső soron a bél anatómiájának átrendeződése miatt következnek be.

RYGB műtét után csökken az étvágyfokozó hormonok, például a ghrelin szintje és emelkedik a telitettségjelző anyagoké, például a peptid YY-é és a glukagonszerű peptid-1-é (glucagon like peptide-1, GLP-1). Ezek hozzájárulnak az étvágy csökkenéséhez és a fogyáshoz, ami annak ellenére bekövetkezik, hogy egy másik telítettségjelző hormon, a leptin szintje csökken. Az inkretinek (GLP-1 és glükóz-inzulinotrop peptid [GIP]) mennyiségének növekedése fokozza az ételek elfogyasztását követő inzulinelválasztást, ami enyhíti a cukorbetegséget. Emellett még számos más bélhormonnak és idegi tényezőnek is szerepe lehet mind a tartós fogyásban, mind a – cukorbetegség ellen is ható – anyagcsereváltozásokban.

Még nem ismert részletek

Egyértelműnek látszik, hogy RYGB műtét után a megváltozott anatómiai viszonyok okozzák a bélhormon-elválasztás módosulását, mivel e hormonok szekrécióját az elfogyasztott tápanyagok befolyásolják. Az azonban nem ismert, hogy annak van-e jelentősebb szerepe, hogy a gyomor és a bél egy része nem érintkezik a tápanyagokkal, vagy annak, hogy a gyomorból az elfogyasztott étel azonnal a jejunumba kerül. Nem tisztázott az sem, hogy milyen szerepe van a műtét során elvégzett vágusz-átmetszésnek.

A hatásmechanizmus tisztázásának korántsem csak elméleti jelentősége van. Már most is számos alternatív, egyszerűbb műtéti eljárást dolgoztak ki állati modelleken, és nyilván azok jöhetnek szóba emberben, amelyeknek a diabéteszre gyakorolt hatása is hasonlóan előnyös, mint az RYGB műtété.