A bőrgyógyászat napjainkban túlmutat a krémek és a kenőcsök alkalmazásán

− A bőrgyógyászat a biológiai szerek térhódításával jelentősen átalakult. Sok olyan készítmény van a piacon, aminek az indikációi között reumatológiai, belgyógyászati, sőt szemészeti betegség is szerepel. Milyen az együttműködés ezekkel a társszakmákkal? Megvalósul-e a csapatmunka a betegek érdekében?

A holisztikus szemlélet értelmében bőrgyógyászként nemcsak a bőrtünetet kell kezelni, hanem a beteget kell gyógyítani, melyhez elengedhetetlen az interdiszciplináris együttműködés. Az adott betegcsoportban tisztában kell lenni a jellegzetes társbetegségekkel, azokat fel kell ismerni és ellátásukat iniciálni kell a társszakmáknál. Az együttműködés azért is fontos, mert a kezeléseket is össze kell hangolni, és együtt kell menedzselni a gyógyszer okozta nem kívánt hatásokat. Ez utóbbi szempontjából a bőr predilekciós hely. Egyre gyakrabban küldenek az újonnan fejlesztett immunterápiákat vagy daganatgátló kezeléseket alkalmazó társszakmák a bőrön megjelenő gyógyszer okozta adverz reakció miatt betegeket. Ezekben az esetekben a konzultáció jelentőségét nem csupán a bőrtünetek kezelése adja, hanem annak a megbeszélése, hogy folytatható-e a gyanúba vett gyógyszer, amely például a daganatos betegség szempontjából hatékony a betegnél.

Az interdiszciplináris együttműködésre nagyon jó példa a bőrgyógyászatban a psoriasis, az egyéb autoimmun betegségek és a tumoros betegcsoport. A melanomás betegek ellátásáról a heti rendszerességgel ülésező multidiszciplináris onkoteam dönt, melyben a dermatoonkológus mellett sebész, patológus, klinikai onkológus, sugárterapeuta, radiológus és szemész szakképesítéssel rendelkező kollégák vesznek részt. A pikkelysömör kezelése során a társbetegségek (pl.: hypertonia, ISZB, diabetes, IBD) tekintetében a belgyógyászokkal, az arthritis psoriatica ellátásában a reumatológus kollégákkal működünk együtt rutinszerűen. A gyógyszeres kezelések megkezdése előtti rutin kivizsgálás során gyakori a pulmonológiai vagy a hepatológiai konzultáció. Mind a tumoros, mind a krónikus gyulladásos bőrbetegségben szenvedő betegek ellátása során rendszeresen működünk együtt klinikai pszichológusokkal.

− Milyen a humánerőforrás-helyzet a bőrgyógyászatban az orvosok és a szakdolgozók terén?

A bőrgyógyászat prosperáló szakma, a fiatalok szívesen választják, de többen nem az állami egészségügyben képzelik el a jövőjüket. A magánszféra munkaerőt elszívó ereje jelentős és az esztétikai bőrgyógyászat, mely sok fiatal kollégát vonz, elsősorban a magánellátásban valósul meg.

Fontos kiemelni a dermatoonkológia területét, ahol több szakorvosra és képzett szakdolgozóra lenne szükség, mert a bőrdaganatok incidenciája folyamatos növekedést mutat. Ezen túlmenően az intravénás infúzió formájában adott daganatgátló immunterápiás kezelések miatt a betegek két- vagy háromhetente jönnek rendszeresen. Ennek az ellátásához az adott intézményen belül infrastuktúrát és plusz humánerőforrást is kell biztosítani.

− Mit tesz a szakma, a társaság azért, hogy az állami bőrgyógyászat vonzó maradjon a fiatalok számára?

A Magyar Dermatológiai Társulat (MDT) vezetősége nagy hangsúlyt fektet a rezidensek képzésére. Évente két alkalommal szervezünk hazai továbbképzéseket részben az oktatók, részben a rezidensek véleménye alapján kiválasztott témakörben (pl. allergológia, dermatoonkológia, proktológia, lézerek). A 2019-es évben a gyermekbőrgyógyászat és az infekciózus kórképek lesznek fókuszban. Az Európai Bőrgyógyászati és Venerológiai Akadémia (EADV) programjának keretén belül a rezidenseink nemzetközi képzésekre is pályázhatnak. Az EADV akne és rosacea témakörben meghirdetett rezidensképzése hazánkban zajlik, a debreceni Bőrgyógyászati Klinika szervezésében. A dermatoszkópos ismeretek oktatása is prioritás. Képzéseket a kongresszusok keretén belül tartunk, illetve minden második évben Pécsen a Bőr-, Nemikórtani és Allergológiai Klinika szervezésében speciális dermatoszkópos kurzusra kerül sor. A legújabb esztétikai beavatkozásokat az évente más és más egyetemi központban megrendezett kozmetológiakonferencián sajátíthatják el a rezidensek. Ezek mellett az MDT hazai és nemzetközi bőrgyógyászati kongresszusokon támogatja a fiatal kollégák aktív részvételét. Abban reménykedünk, hogy a képzésbe fektetett energiánk megtérül és a megszerzett ismereteket a fiatal bőrgyógyászok az állami ellátás területén is fogják kamatoztatni.

− Várható-e új gyógyszer a közeljövőben?

Új gyógyszerek tekintetében a psoriasis vulgarist és a bőrdaganatokat emelném ki, azonban az idén az atópiás dermatitisben is lesz előrelépés. Fontos megjegyezni, hogy ezen kórképekben a legmodernebb kezelések vannak hazánkban finanszírozva. Több mint tíz éve jelentek meg az első biológiai terápiák psoriasisban (TNF-alfa-gátlók). Ezt követően egymás után térképezték fel az új támadáspontokat (IL12/23, IL17) a betegség patogenezisében és váltak elérhetővé az új gyógyszerek. Ez a folyamat napjainkban is tart, a biológiai terápiák újabb generációi (pl. janus-kináz-gátlók) mellett megjelentek a kis molekulasúlyú vegyületek. A következő új gyógyszerek hazánkban közepesen súlyos-súlyos pikkelysömör indikációban az IL23 p19 alegysége elleni monoklonális antitestek lesznek.

A bőrtumorok kezelésében a melanoma mellett egyéb típusokban is van előrelépés. A molekuláris célpontot gátló kezelések (BRAF- és MEK-gátlók) és az immunterápia területén is folyamatos a fejlesztés. Új gyógyszerek és kezelési stratégiák vannak a horizonton. A 2018-as orvosi és élettani Nobel-díj középpontjában álló PD1-, illetve PD-L1-gátlókat nemcsak a melanoma, hanem más bőrdaganatok, mint például a bőrlaphámrák és a Merkel-sejtes carcinoma kezelésében is alkalmazzuk. Újdonság, hogy a PD1-gátlók indikációs körébe hazánkban is bekerült a melanoma adjuváns kezelése.

A gyakori megbetegedések közül az atópiás dermatitis a következő, amelynek a kezelésében az IL4-receptor-ellenes monoklonális antitesttől várunk változást betegeink életében, mely hazánkban a felnőtt korosztály betegei számára finanszírozottá vált.  Meg kell azonban jegyezni, hogy számos olyan bőrbetegség van, amely nincsen a fejlesztések kereszttüzében. Ezen kórképek „reménykedhetnek” abban, hogy egy forgalomban lévő relatíve újabb gyógyszer indikációs területe bővül ki rájuk. Jó példa erre a TNF-alfa-gátló kezelés indikációjának bővülése hidradenitis suppurativa kezelésére. Számos gyógyszer áll kipróbálás alatt alopecia areata területén, legbiztatóbbak az eredmények a janus-kináz-gátlókkal (JAK-gátló). Talán ez lesz az a következő krónikus, a betegek életminőségét rontó bőrgyógyászati betegség, ahol a leghamarabb új gyógyszerre számíthatnak a betegeink.

− Hol tart most a melanoma prevenciója? 

Minden bőrgyógyász aktívan végez prevenciós tevékenységet. Munkánk során mindennaposak az anyajegyszűrések és a betegek felvilágosítása. Az MDT 2007-ben csatlakozott az Euromelanoma nemzetközi prevenciós programhoz. Ennek keretében belül évente hirdetünk szűréseket, és igyekszünk bővíteni a bőrrákkal kapcsolatos ismereteket a sajtón és az interneten keresztül. Elmondható, hogy bár egyre több az időben felfedezett bőrdaganat, de még mindig sok a késői felismerés, amikor a túlélés esélyei korlátozottak. A korai felismerést meghatározó tényezőket kutatva derült ki, hogy egy meglehetősen komplex folyamat zajlik le a daganat észrevételétől az orvoshoz fordulásig.

Bár a népesség egy része egyre egészségtudatosabb, de felméréseink szerint a kardiovaszkuláris, illetve az egyéb daganatos betegségek mögött „kullog” a bőrrák ebből a szempontból. Még mindig gyakori Magyarországon a szoláriumhasználat, és a bőrtumor szempontjából rizikócsoportnak számító egyénekhez (pl. 50 év feletti férfiak) az információk ritkán jutnak el. A szegedi Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinikán végzett vizsgálatainkban azt találtuk, hogy a melanoma vonatkozásában a népesség ismeretei hiányosak, és sokszor több mint egy év telik el, míg a betegek egy gyanús bőrelváltozással orvoshoz fordulnak. Az egészségügyi ellátás során a bőrvizsgálat és a bőrrák prevenciójával kapcsolatos kommunikáció nem része a rutinnak. Mindezek alapján igen nagy szükség van a népesség és az egészségügyi személyzet melanomával kapcsolatos ismereteinek bővítésére és annak a tudatosítására, hogy a korai felismerés életet menthet. Az Euromelanoma idén májusban tervezett kampányának szlogenje, hogy a bőrrák elleni küzdelem „fejben dől el”. A betegnek nem elég ismernie a gyanújeleket a bőrön, észre kell vennie a bőrelváltozást és minél hamarabb szakemberhez kell fordulnia. A szakembernek pedig tudnia kell diagnosztizálni és a szakma szabályai alapján ellátni a gyanús bőrelváltozást. A prevenciós stratégiánk ezen fő támpontokat célozza meg.