A beteg-együttműködés a terápiás siker záloga - III. rész

A beteg-együttműködés javítása: compliance és adherencia

A beteg-együttműködés jelölésére a szakirodalom korábban a compliance szót használta (ez angolul „megfelelés”-t, „engedelmesség”-et jelent). A megfelelő compliance arra utal, hogy a beteg kezelőorvosa utasításának és a gyógyszer alkalmazási előiratában foglaltaknak megfelelően szedi a számára rendelt készítményt, azaz úgy viselkedik, ahogy azt az orvostudomány „elvárja”. A nem megfelelő compliance a rendszertelen szedést, a rosszul megválasztott időpontokban történő szedést, a terápia megszakítását vagy idő előtti elhagyását, a rossz dóziskövetést (pl. „tablettafelezés”), a gyógyszer-kölcsönhatásokkal kapcsolatos tudnivalók figyelmen kívül hagyását jelenti.

A compliance szóban megtestesülő attitűd szerint a terápiás eredményesség kulcsa a kezelőorvos kezében van, a beteg szerepe pedig jobbára az utasítások passzív elfogadására, követésére korlátozódik. Ebben a logikában a beteg-együttműködés végső soron a „szülő” szerepét játszó orvostól függ, akinek utasítását a rá „gyermekként” támaszkodó beteg vagy elfogadja, vagy nem – csendben vagy passzívan lázad ellene.

Mára nyilvánvalóvá vált, hogy a beteg-együttműködésnek ez a hagyományos megközelítése – amely a kezelőorvost helyezte középpontba, tőle várta el a beteg megfelelő terápiájának kialakítását, szinten tartását és ellenőrzését – alkalmatlan, mégpedig mind az orvosok, mind a betegek szemszögéből. Egyfelől a kezelőorvosoknak nincs elegendő idejük és erőforrásuk arra, hogy a betegeket aktív együttműködésük nélkül bírják rá – a külső motiválás eszközeivel – a terápiás szabályok követésére. Másfelől kezd kialakulni egy olyan betegkör, amely tudatosan törekszik az informáltságra: ezek a betegek egyre több forrásból gyűjtenek információt az általuk alkalmazott kezelésekről, közösségeket formálnak, megosztják egymással tapasztalataikat, és lassan, de biztosan megfogalmazódik az igényük arra, hogy az orvossal kvázi egyenrangú félként tudjanak együtt gondolkodni. Nekik nem szülőre, hanem mentorra van szükségük, ezt keresik kezelőorvosukban. Harmadrészt, ha a páciens informálatlan, nincs tisztában a megfelelő beteg-együttműködés jelentőségével, a kezelőorvos általi „ösztökélés” nem lesz elegendő: a beteg valódi belső motivációja kell ahhoz, hogy együttműködése javuljon, s ha a betegben ez nincs meg, az egészségügyi szakemberek feladata – a közvetlen utasítások helyett – egyre inkább e belső motiváció életre hívása.

A betegek egészségtudatosságára, gyógyulni akarására tehát mindig komoly figyelmet kell fordítani, még akkor is, ha a beteg megszólítása és érdekeltté tétele a terápia eredményességének fokozásában jóval nehezebb feladat. A beteg-együttműködésnek ezt a korszerű, betegközpontú felfogását jelöli az adherencia szó, amely a betegnek a terápiához való „hűségét” fejezi ki. Az adherencia kapcsán még egy kulcsszót kell kiemelnünk: ez a perzisztencia. A perzisztencia („kitartás”) az az időtartam, amelyen keresztül a beteg egy adott terápiában ténylegesen részesül.

Magyarországon az adherencia tényezői közül a perzisztenciával különösen nagy gondok vannak, ennek javítása a terápiás eredményesség fokozásának egyik központi eleme kell hogy legyen. A beteg-együttműködés (adherencia, ezen belül perzisztencia) fokozása igen komplex feladat, folyamatos és tudatos erőfeszítést, de jelentős erőforrásokat is igényel, miközben eredményei jellemzően csak közép- és hosszú távon jelentkeznek. Véleményünk szerint kulcsfontosságúak a következők:

• Az orvos–beteg találkozások során a beteg kezelőorvosa fel kell hogy keltse betege figyelmét és belső motivációját a megfelelő beteg-együttműködés iránt.

• Amikor a beteg a patikában kiváltja gyógyszerét, a gyógyszerésznek – a gyógyszerészi gondozás keretében – olyan információkat kell nyújtaniuk számára, amelyek segítik a megfelelő gyógyszerszedés kialakulását.

• A terápia időtartama alatt gondoskodni kell arról, hogy a beteg olyan szolgáltatásokban részesüljön, amelyek növelik a megfelelő gyógyszerszedés valószínűségét; hozzájusson az őt érdeklő információkhoz; szükség szerint visszajelzést kapjon együttműködéséről, gyógyszerfogyasztási szokásairól.

• Mindezt szegmentáltan, olyan kommunikációs csatornákon keresztül és olyan üzenetek segítségével kell megoldani, amelyek a legjobban illeszkednek az adott betegkör szociális, demográfiai, kulturális és egyéb jellemzőihez, életviteléhez, szokásaihoz.

• Szavatolni kell, hogy a beteg-együttműködés fokozása érdekében tett erőfeszítések erősítik a szakmai kapcsolatot a kezelőorvos és a gyógyszerész között, és támogatják a gyógyítás rendszerszemléletű megközelítését.

A nemzetközi tapasztalatok azt mutatják, hogy az orvosokra és a gyógyszerészekre egyaránt elsődleges szerep hárul a betegek megszólításában, egészségtudatosságuk fejlesztésében, az adherencia és a perzisztencia javításában. Nélkülözhetetlenek továbbá a gyógyszergyártó vállalatok, amelyek a készítményeikkel kapcsolatos alapvető ismereteket adják át az orvosoknak, közvetlenül részt vállalva a szemléletváltás elősegítésében, és amelyek a beteg-együttműködés fokozásában összhangot tudnak teremteni a terápiás célok és saját üzleti céljaik között. Végezetül nem elhanyagolható az egészségbiztosító szerepe sem, amely megfelelően kialakított támogatási technikákkal, érdekeltségi rendszerekkel mind a gyógyszergyártókat, mind közvetlenül a betegeket a jobb beteg-együttműködés irányában tudja ösztönözni, illetve megfelelő támogatási és finanszírozási szabályok mentén ösztönözheti az orvosokat és a gyógyszerészeket a beteg gondozására, az adherencia javítására.

Mindezek a feladatok egyrészt az orvosi praxisban – különösen a családorvosi munka során –, másrészt a gyógyszertári gyakorlatban láthatók el hatékonyan, hiszen a betegnek a gyógyszeres kezeléshez való viszonyát leginkább azok a szakemberek képesek befolyásolni, akikben a páciens megbízik, akinek a véleményét mértékadónak tekinti. Az adherencia javítását az orvos és gyógyszerész szakemberek ilyen irányú fokozott figyelme hozhatja meg, mely ideális esetben a beteg-együttműködés fokozását célzó, ennek megfelelően kialakított speciális programokban ölt testet.

Arra számítunk, hogy az ilyen „adherenciaprogramok” finanszírozását a közeljövőben elsődlegesen a gyógyszergyártók fogják felvállalni, hosszabb távon azonban feltételezhető, hogy a társadalombiztosítás is részt vesz – a prevenciós programokhoz hasonlatosan – az adherenciaprogramok anyagi hátterének biztosításában. Ideális esetben már rövid távon is a finanszírozónak kellene felismerni alapvető érdekét a beteg-együttműködés javításában, de az állami szerepvállalás kiterjedését csupán középtávon látjuk reálisnak.

Következtetés

A betegek nem megfelelő együttműködése, terápiahűsége az ismertetett adatok alapján a világ minden országában komoly probléma. Azt is láttuk, hogy az eddigi elemzések tanúsága szerint hazánkban még lesújtóbb a helyzet, ami cselekvésért kiált. A drámaian kedvezőtlen hazai adherencia ugyanakkor ritka lehetőség is: ha ebben előrelépést tudunk elérni, azzal mindenki jól jár. Jól járnak a betegek, hiszen az általuk szedett gyógyszerek valódi terápiás hatást tudnak kifejteni. Jól járnak az orvosok és a gyógyszerészek, mivel gyógyító munkájuk sikerének valószínűségét a megfelelő beteg-együttműködés jelentékenyen növeli. Jól járnak a gyógyszergyártók, hiszen a betegmegtartás révén javíthatják üzleti jövedelmezőségüket a társadalom számára is hasznos módon. Végül jól jár az egészségbiztosító is, hiszen az általa kifizetett társadalombiztosítási források ténylegesen hasznosulnak, és a járulékfizetők pénzét a jelenleginél jóval értelmesebben tudja elkölteni, ami a szövődmények és a kórházi kezelések számának csökkenésén keresztül jelentős közvetett megtakarításokat hoz. Ezt a folyamatot a szerzők azzal kívánják elősegíteni, hogy a közeljövőben az eddig feltárt terápiás területeken túl további krónikus betegségek adherenciaviszonyait vizsgálják meg, illetve a rossz adherencia hátterében meghúzódó betegség- és országspecifikus tényezők feltárásával a beteg-együttműködés javításának lehetséges és tudományosan alátámasztott módjaira fogalmaznak meg javaslatokat.

A teljes cikk az Orvostovábbképző Szemle 2010. 17. évf. 4.számában olvasható.