"A mindennapi orvoslásban megkopott a metabolikus szindróma koncepciója"

A Medical Tribune idei első lapszámában a metabolikus szindrómát járjuk körbe. Mennyire érzi indokoltnak, hogy ezt a kórképet egységében, nem pedig a részjelenségeire bontva tárgyaljuk?

A metabolikus szindróma a fénykorát 20 éve élte, utána letaszították a piedesztálról, a „kardio-metabolikus veszélyeztetettséggel” cserélték fel. Ezt magam részben jogosnak tartom. A metabolikusszindróma-koncepció összecsúszott az eredeti, reaveni X-szindróma-paradigmával, amely nagyjából inzulinrezisztencia szindrómaként szerepelt, ahol egészében az inzulinrezisztencia volt mindenre a magyarázat. Ma már sokkal árnyaltabban látjuk a belső mechanizmusokat: adipokinek, endotel diszfunkció, gyulladásos miliő stb. Ugyanakkor a metabolikus szindróma megállapítása bizonyos esetekben ma is gyakorlati jelentőségű. Olyan tényezők, melyek nem számítanak major rizikófaktornak, mint az elhízás, a manifeszt betegség és a normális érték közötti átlagvérnyomás, illetve a vércukor vagy a magasabb triglicerid, alacsonyabb HDL. Ezek clustere már annyira emelheti a kockázatot, ami a kezelést befolyásolja. Nem annyira az életmódkezelést – az egészséges életmód mindenkinek fontos, a „metabolikusan egészséges” elhízás is kezelendő, vagy nincs olyan alacsony kockázat, hogy a dohányzás ellen ne adnék tanácsokat –, mert ennek hatásosságát sokkal inkább a beteg elkötelezettsége szabja meg. Bizonyos gyógyszerválasztást viszont befolyásolhat. Elsősorban a koleszterincsökkentést: az európai diszlipidémia-ajánlás szerint ennek elindítása megfontolandó akkor is, ha a kockázat nem magas. De mit fontoljunk meg? Pl. a metabolikus szindrómát! De az antidiabetikum-választást is befolyásolhatja.

 Megvalósul-e ez a holisztikus szemlélet a mindennapi gyakorlati betegellátásban?

Tapasztalatom szerint a mindennapi orvoslásban azoknál is megkopott a metabolikus szindróma koncepciója, akik régebben előszeretettel használták. Pl. arra, hogy ha fennáll a tünetegyüttes egy része, akkor a nem azonosított összetevőket intenzívebben keressük, pl. a magas vérnyomást vagy a diszglikémiát sűrűbben ellenőrizzük. Az utóbbi időben ugyanakkor paradox módon kivirágzott az „inzulinrezisztencia szindróma”, ami egyrészt teljesen elavult gondolkodási keret, másrészt különösen arra nem alkalmas, amire használják. Kvázi az elhízás és a képződő tünetek magyarázatára. Valójában az összefüggés fordított: a súlygyarapodás inzulinrezisztenciához vezet, ami bizonyos szövődményekért felelős. De az inzulinrezisztencia rutinvizsgálata nem indokolt, sem súlyfelesleg, sem metabolikus és/vagy policisztás ovarium szindróma (PCOS) esetén. És ez egyfajta hungarikum. Nem ez alapján adjuk vagy nem adjuk pl. a metformint, hanem azért, mert a PCOS bizonyos tüneteit javíthatja – a hiperandrogéneket érdemben nem –, és ebben az inzulinrezisztencia laboratóriumi mértéke – az ajánlások szerint – nem indikáció. Másrészt akkor alkalmazható a készítmény, ha a diszglikémia elér egy fokot, az inzulinszinttől függetlenül. Érdekes, hogy az inzulinrezisztencia csökkentése metforminnal – elsősorban a májban – a metabolikus szindróma nem glikémiás összetevőit érdemben nem befolyásolja és a kardiovaszkuláris pozitív hatása sem kellően bizonyított a mai érában. Ezért lép át részben a korszerű diabetológia az evidenciaalapú szerekkel a metforminon. Talán a RAS-gátlókat korábban lehetne adni, mert hatékonyak a hipertónia és a diabétesz megelőzésében is.

Hogyan lenne csökkenthető a metabolikus szindróma okozta betegségteher egyéni és társadalmi szinten?

Mind a társadalmi, mind az egyéni szinttel kapcsolatban pesszimista vagyok. Sem hazánkban, sem a világban nem látok elégséges, a valódi fejlődéshez szükséges pozitív tendenciákat, hatékony jó gyakorlatokat. Egy példa. Nálunk az elhízás kezelésének semmilyen formája, semmilyen súlyosság vagy anyagi helyzet mellett nem közfinanszírozott. Kognitív viselkedésterápia??? 15-20 éve még egészségrendeléseket képzeltem, ahol szervezetten történnek a vizsgálatok, a kockázatfelmérés – nemcsak a kardiometabolikus, hanem a daganatoké, infekcióké és csontritkulásé is –, ahol edukátor, dietetikus, mozgásterápiás szakember és pszichológus is dolgozik. Ma már nem vagyok ilyen naiv.

Merre tart a gyógyszerkutatás? Milyen újdonságok várhatók rövid, közép- és hosszú távon?

Régebben a PPAR-család tűnt az alapvető oki kezelés prominensének. A PPAR alfa stimulálás, a fibrátok, az aterogén diszlipidémia befolyásolása nem hozta a várt kardiovaszkuláris eredményt – a pemafibrát a zsírmájbetegség kezelésére még jó lehet, de a korábbi szerek miért nem hatásosak ebben a javallatban? Bukása előtt a PPAR gamma agonizmus messzebb jutott a metabolikus szindróma oki befolyásolásában, elsősorban az inzulinrezisztencia csökkentése révén. Igazolódott ugyanis a pioglitazon vaszkuloprotektív hatása nem diabéteszes, de inzulinrezisztens cerebrovaszkuláris betegeken, az IRIS vizsgálatban, illetve a nem alkoholos zsírmájgyulladás hisztológiai javítása a PIVENS studyban. Utóbbi betegségben a Pan-PPAR agonista lanifibranor van túl egy sikeres 2b fázis klinikai vizsgálaton. Ugyanakkor a valamikor reményteli kombinált PPAR alfa és gamma agonistákat és azok teljes kudarcát mára már el is felejtjük. A triglicerid csökkentésének és/vagy a HDL emelésének számos egyéb, érdemi siker nélküli gyógyszeres próbálkozása volt, niacin, CETP-gátlók, számos halolajkészítmény, HDL-analógok, apabetalon stb. Azért érdemes mindezekről megemlékezni, hogy a gyógyszerfejlesztések rögös útjának perspektívájából megbecsüljük az eredményeinket.

Milyen megoldandó feladatot lát a kutatás előtt, amelyre egyelőre nem látszik megoldási lehetőség?

A metabolikus medicinát, amely a zsírsavtermészetű energia- és jelhordozó metabolitok felszaporodásából eredő betegségekkel foglalkozik, a táplálék stimulálta enterohormon-analógok forradalmasítják, így az egyre hatékonyabb glucagon-like peptide-1 receptor agonisták és az ezt kiegészítő egyéb hasonló támadáspontok. Nemcsak antidiabetikumként kiválóak, hanem emelt adagban – jó tolerálhatóság mellett – a súlyfelesleg és szövődményeinek egyre hatékonyabb kezelésére is alkalmasak, így a kardiovaszkuláris vagy a zsírmájbetegségből eredő kockázat mérséklésére. Erről írok részletesen jelen tematikus számban, A kóros zsírlerakódásból eredő súlyfelesleg gyógyszeres csökkentésének lehetőségei címmel. Személy szerint nagyon érdekelne, hogy a súlyfelesleghez és/vagy PCOS-hez társuló meddőséget mennyiben tudják ezen szerek javítani.

Más. Halolaj. Azt tudjuk, hogy az 1 gramm/nap körüli adagban nincs érdemi pozitív hatásuk, nem indokolt a szedésük, különösen nem alternatívái a koleszterincsökkentőknek. Ugyanakkor számomra az egyik legizgalmasabb tudományos kérdés, hogy a nagy adagú, 4 g félszintetikus EPA-származék, az ikozapentetil, amely az emelkedett trigliceridszintet kb. 20%-kal képes csökkenteni, valóban jótékony-e, mint azt a REDUCE-IT vizsgálat sugallja, és ha igen, a triglicerid-emelkedéstől függetlenül-e, illetve, hogy a szer mellett gyakoribbá váló pitvarfibrilláció kockázata mindehhez hogyan viszonyul.

A paradigma csendes alakulását jelenti, hogy a gyulladásgátlás is bevonul a metabolikus medicinába: az FDA legújabban elfogadta a jó öreg kolchicin 0,5 mg-os adagját primer kardiovaszkuláris prevenció céljából is, több rizikófaktor társulásakor. Ilyen lehet a metabolikus szindróma is!?

A metabolikus szindróma prevenciójában és terápiájában fontos szerepet játszanak az életmódi intézkedések. Mit tehetnek ennek társadalmi elfogadásáért az orvosok? Milyen a magyar lakosság helyzete életmódi szempontból, és hol lát reális beavatkozási lehetőségeket?

Mint korábban érzékeltettem, az orvos társadalmi szerepével kapcsolatban szkeptikus vagyok, szkeptikus lettem. Ez alapvetően politikai és szakmapolitikai kérdés (lenne). Engem zavaróan frusztrál, ha megváltoztathatatlan dolgok megváltoztatásán gondolkodom. A napi gyakorlatra igyekszem fókuszálni. Itt, az életmódkezelés tekintetében eléggé megengedő vagyok. Nem hozok és nem javaslok intézkedéseket. Azt tanácsolom a felnőtteknek, hogy legyen egy táplálkozási felmérés. Ez nem árthat annak sem, aki nem eszik (sokat), azt is szabályosan, egészségesen, állítása szerint. De előtte legyen egy egyhetes étrendi napló, kalória- és szénhidrátszámítással. Ez tükröt tart, és megemeli a dietetikus respektjét. Beszélgetünk a fizikai aktivitásról: most milyen?, tudná fokozni?, milyen formában?, van kedvenc sorozata, amit akkor nézne, amikor hajtja a gépet? Nem adok kontrollidőpontot sem. A páciens maga dönti el, hogy érdemesnek tartja-e, hogy visszajöjjön. Akkor viszont az előjegyzést könnyítetten kapja. Amiben határozottabb vagyok, az a teljesíthető dolgok teljesítése, annak demonstrálása, hogy a fontos az eléggé fontos. Így: súlynapló vezetése, táplálkozási felmérés megtörténte étrendi naplóval, a szükséges vizsgálatok elvégzése, a kontrollidőpontok tartása, annak megfogalmazása, hogy mi változott a korábbi szokásokhoz képest.