Új Polgári Törvénykönyv és egészségügy 4.

Csoportos biztosításoknál a biztosítotti státuszt egy adott csoporthoz, szervezethez való tartozás alapozza meg és a kockázatelbírálás is e csoportra tekintettel történik. (Például a MOK minden tagjára csoportos élet- és balesetbiztosítást kötött, s e védelmet minden, a MOK tagjává váló orvos automatikusan élvezi.) Az minősül biztosítottnak, aki a biztosítási (kár)esemény bekövetkezésekor a csoporthoz tartozott, de úgy is lehet szerződni, hogy a csoporttagság megszűnését követően is fennmarad ez a biztosítási védelem. A szerződő (aki a biztosítónak díjat fizet, pl. egy cég) köteles a biztosítottakat a szerződés mindenkori változásairól informálni – és ez nem csak a csoportos biztosításokra vonatkozó szabály.

A biztosítási szerződéskötésre ajánlatot tevő (szerződő) az ajánlatához általában 15 napig, míg egészségügyi kockázatelbírálás szükségessége esetén 60 napig lesz kötve. A biztosító hallgatásával az ajánlat hozzá történő eljuttatásától számított 15 napon belül – egészségügyi vizsgálat szükségessége esetén 60 napon belül – csak akkor jön létre a biztosítás, ha a szerződő fogyasztónak minősül. Ha a biztosítás eszerint létrejött és ezen időszak alatt bekövetkezik a biztosítási (kár)esemény: a biztosítónak fizetnie kell, kivéve, ha ezen időszakra vonatkozó visszautasítási jogot kifejezetten feltüntette az ajánlati űrlapon és ténylegesen szükség volt egyedi kockázat-elbírálásra. [Ezek az időtartamok változatlanul az ajánlati űrlapoknak a biztosító számára (és nem csak pl. az alkusznak!) történő átadásától számítanak. Tömegesnek minősülő, átlagos paraméterekkel rendelkező biztosításkötések esetén, ahol tényleges kockázatelbírálásra nem is volt szükség a „15 napos” – és az új „60 napos” – szabályra hivatkozva a biztosító nem „farolhat ki” a szerződésből – és a fizetési kötelezettség alól – ha pl. a pár napja kötött CASCO után totálkáros is lesz az autó. Azonban mindezek a kedvező változások nem érvényesek a fogyasztóinak nem minősülő céges biztosításokra (ahol tehát pl. cégautóra kötnek CASCO-t).] Lehetőség lesz előzetes fedezet elérésére is: a biztosító már olyan – de maximum 90 napnyi – megelőző időponttól is vállalhatja a kockázatot, amikor még a szerződés nem is jött létre. Erről azt is érdemes tudni, hogy ha valamiért mégsem jön létre utóbb a biztosítási szerződés: ezen előzetes fedezetvállalás díját azért ki kell fizetnie a szerződő félnek.

Eddig is lehetősége volt a biztosítónak arra, hogy a biztosítás létrejöttét követő lényeges változások (kockázat-növekedés) miatt javaslatot tegyen a szerződés módosítására vagy azt felmondja: ha több vagyontárgy illetve személy érintett egy szerződésen belül, akkor ez a lehetősége csak azokra vonatkozik, amelyeknél. akiknél a kockázatnövekedés jelentkezett.

Ha a biztosítás rendszeres, esedékes díját határidőre nem fizetik meg: a biztosító 30 napos fizetési felszólítást küld, de ha ez is letelik: az eredeti befizetési esedékességi időpontban szűnik meg a biztosítás. Ha megszűnt: 120 napon belül kérhető az ún. reaktiválás, ha az esedékes valamennyi díjat utólag befizetik. Az eddigi bírói gyakorlat szerint viszont a reaktiválás az elmaradt díjak időszakában bekövetkezett káreseményre nem nyújt utóbb visszamenőleges fedezetet, tehát „eső után köpönyeg”. Arra szolgál ez a lehetőség, ha egyéb szempontból érdemes „újraéleszteni” a biztosítást.

Meghatározták azokat a szerződési elemeket, melyeknél csak a a szerződő fél, biztosított személy vagy a kedvezményezett javára lehet eltérni az új Ptk. rendelkezéseitől akkor, ha a szerződő fogyasztó. Ha azonban nem fogyasztó: az új Ptk. szabályaitól eltérő, akár kedvezőtlenebb biztosítási szabályzatot is kidolgozhat a biztosító.

Felelősségbiztosítás

Felelősségbiztosításnál a biztosítottal szembeni eljárási költségeket is fizeti a biztosító, ha e költségek a biztosító útmutatása alapján vagy előzetes jóváhagyása mellett merültek fel: kérésre ezeket a biztosítónak előlegeznie is kell. Ide kell érteni pl. az egészségügyi szolgáltatóval szembeni peres eljárás költségeit is. Ezeket jellemzően eddig is térítette a felelősségbiztosító a kárenyhítési költségek körében.

A biztosított jogi (ügyvédi) képviseletének költségét és a kamatokat a biztosítási összegen (limiten) felül is térítenie kell. Már azt is be kell jelenteni a biztosítónak, ha kárigényre alapot adó körülmény következik be. Pl. az egészségügyi szolgáltató vélelmezi, hogy műhibát vétett, bár a beteg vagy a hozzátartozója még nem jelezte kárigényét. Ha a biztosított nyilvánvalóan alaptalanul vitatja a felelősségét illetve a kár összegszerűségét: a biztosító kifizetheti a károsultat, de az ebből adódó többletköltségek a biztosítotton maradnak. A károsult olyan speciális pert is indíthat a felelősségbiztosítóval szemben (ún. megállapítási kereset), amelyben annak kimondását kéri, hogy a károkozás időpontjában fennállt a károkozó biztosítási fedezete. Az időben elnyúló károknál fontos lehet tisztán látni, hogy a károkozás idején, illetve esetleg később, amikor  a kár bekövetkezik, vagy még később, amikor azt a biztosítónak bejelentették, éppen milyen biztosítási fedezet állt fenn.

Ha a károsult követelése nyilvánvalóan megalapozott, a biztosítónak akkor is teljesítenie kell a biztosítási szerződés szerint, ha a károkozó (biztosított) és a károsult az ő kihagyásával egyeztek meg (elismerte felelősségét a biztosított vagy akár már fizetett is a károsultnak), és ő ahhoz nem járult hozzá, illetve nem vette tudomásul.

Fedezetfeltöltésre – azaz megfelelő díjtöbblet befizetésére annak érdekében, hogy ne csökkenjen a folyó  biztosítási évben a biztosítási limit a már kifizetett kártérítési összeggel - felelősségbiztosításnál is lehetőség lesz. Az ún. többszörös biztosítás nevesítésével kifejezetten lehetőség lesz pl. több felelősségbiztosítási szerződést is kötni: káresetnél egyikhez vagy akár mindhez be lehet nyújtani az igényt, persze a káronszerzés tilalmának keretei között. (Káronszerzés tilalma: kárát meghaladóan senki nem gazdagodhat.) Az egyes biztosítók ilyenkor utóbb egymás között elszámolnak kockázatban állásuk arányában. A hazai egészségügyi-szakmai felelősségbiztosítások alacsony fedezete miatt eddig is volt tere a többszörös biztosításnak, bár nemigen éltek vele. Most, hogy az új Ptk. már nevesíti is ezt a lehetőséget, egyértelmű: nem ütközik az ún. túlbiztosítás tilalmába, amely a káronszerzés tilalmával együtt általános szabály egyébként az ún. kárbiztosításoknál. (A kárbiztosításoknál a biztosító a kár értékét, de legfeljebb a szerződésben foglalt limit összegét fizeti meg a szerződés szerinti feltételek között. Az összegbiztosításnál a tényleges kárértéktől függetlenül a szerződésben vállalt biztosítási összeget fizeti ki a biztosító a káresemény bekövetkezésénél  - ez pl. az életbiztosításokra jellemző, ahol a „kár” ténylegesen pénzben nem is mérhető így túlbiztosításra sem kerülhet sor, és a biztosítások korlátlanul halmozhatók, többszörözhetők).

Életbiztosítás

Életbiztosításnál maximum 6 havi várakozási idő köthető ki, amikor a biztosító még nem áll kockázatban, vagy legfeljebb csak csökkentett biztosítási összeggel. A díjfizetés elmulasztása a nem kockázati (hanem megtakarítási) életbiztosításoknál díjmentesítéshez vezet: csökkentett biztosítási összeggel maradnak hatályban, vagy a szerződő felmondhatja azt; viszont ha még nincs visszavásárlási (felgyűlt megtakarítási) összeg, akkor a biztosítás kifizetés nélkül megszűnik. A változásbejelentési kötelezettség elmulasztása miatti szankciókat (pl. a biztosító nemfizetése) az elmulasztott bejelentési határidőtől számított 5 évben alkalmazhatja csak a biztosító. A szerződő az életbiztosítást 30 napos felmondási idővel, a biztosítási év végére felmondhatja, a biztosító azonban csak a kockázat időközbeni jelentős növekedésekor mondhatja fel. Ez igazi újdonság az eddigi dogmához képest (ti. eddig a biztosító az életbiztosítást nem mondhatta fel).

Gyámhatóság jóváhagyása szükséges a vagyonjogi jognyilatkozataiban részlegesen korlátozott cselekvőképességű vagy cselekvőképtelen gondnokolt életbiztosítása esetén is.

Egészség(betegség)biztosítások

Külön nevesítésre került az egészségbiztosítási szerződés, ahol a biztosító betegség esetén szolgáltat (de egészséges személy egészségügyi szolgáltatásainak költségei térítésére is sor kerülhet). A biztosított közlési kötelezettség-sértését (pl. eltitkolt betegségek) a biztosító csak a szerződés első 5 évében szankcionálhatja. E biztosítás köthető összegbiztosításként (meghatározott kórállapotnál vagy beavatkozásnál meghatározott összeget térít függetlenül attól, hogy azok kerültek-e és ha igen mennyibe a biztosított személynek), vagy kárbiztosításként (ún. tényleges szolgáltatás-finanszírozó biztosítások, melyek a magánellátások költségeit vállalják át). utóbbi esetben a biztosító nem mentesül helytállási kötelezettsége alól azon az alapon, ha esetleg a biztosított (beteg) egyes egészségügyi beavatkozásokhoz nem járult hozzá (invazivitástól függetlenül). Ápolási biztosítás esetén - leginkább az ún. long term care (LTC) biztosításoknál - mindig; továbbá minden más egészségbiztosításnál is akkor, ha a felek  tudtak idült betegség fennállásáról, erre vonatkozóan kiköthető maximum 3 éves várakozási idő. Az egészségbiztosítást a biztosító alapvetően nem mondhatja fel: nem számít jelentős kockázatnövekedésének – jogilag! – az életkor előrehaladása miatti természetes egészségromlás lehetősége. [új Ptk. 6:439-490. §§ ]