Szűrni pedig kell! - Bioetikai dilemmák

Az Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program 2001-ben tűzte célul a 45–65 éves korosztály vastag- és végbéldaganatos halálozásának 10 százalékos csökkentését 2010-ig, majd 2003-ban egy országgyűlési határozat már 20 százalékos halálozáscsökkentést célzott meg 2012-ig – mondta el dr. Kovács Attila országos tisztifőorvos-helyettes a szűrés mikéntjéről tartott konszenzuskonferencián, november 18-án a Semmelweis Egyetemen.
Az Országos Tiszti Főorvosi Hivatal a Vastagbélszűrési Munkacsoport szűrővizsgálati protokollja alapján 2004-ben indított pilotprogramot, amely az átlagos kockázatú 50–70 év közötti férfiak és nők 180 000 fős populációjának vastagbélszűrését vette tervbe. A szűrés módszeréül a kétévente ismétlendő bispecifikus FIT: kettős immunkémiai fehérjekimutatást (Hb és albumin) jelölték meg. Az ÁNTSZ behívási listája alapján a háziorvosok szervezték a székletminták gyűjtését, amelyeket a kijelölt laboratóriumokban teszteltek, majd nem negatív laboratóriumi eredmény esetén a vizsgált személyt kolonoszkópiás vizsgálatra szakintézetbe irányították, ahol meghatározták a vérzés helyét, eredetét, és szükség esetén elvégezték a különféle elváltozások és polipok eltávolítását is. 2006. január 1-jétől az Egészségügyi Minisztérium a népegészségügyi, célzott szűrővizsgálatok között a gyomor-bélrendszeri eredetű vérzés szűrését csak kísérleti programként határozta meg, s fokozatos és folyamatos kiterjesztésről intézkedett. 2006-ban 110 000 beteget hívtak vizsgálatra. A részvételi arány 32 százalékos (a háziorvos aktivitásától függően 25–100 százalékos!) volt.
2008-tól az Egészségügyi Minisztérium nem finanszírozza a vastagbélszűrések szervezését. Felfüggesztette a program folytatását és az idei évet a felkészülés, a szakmai konszenzus kialakítása évének jelölte ki. Ebben az évben valamennyi érintett szakma számos tudományos vitát és konferenciát rendezett. Bár abban kezdettől fogva mindenki egyetértett, hogy szűrni kell, a szűrés mikéntjéről élénk vita folyt. A székletvér-kimutatás hagyományos (FOBT) módszere ugyanis erősen diéta- és gyógyszerfüggő, a bispecifikus immunológiai széklet-vér-kimutatás (FIT) módszer pedig nem standard és nem automatizálható, valamint nagy az élőmunka-igénye. Mindkét vizsgálatot kívánatos három egymást követő mintán, kétévente elvégezni, a nem negatív eseteket pedig endoszkóposan verifikálni. Nem elhanyagolandó szempont, hogy szenzitivitásuk csak 30–60 százalék, a kétségtelenül költségesebb endoszkópos eljárások, a primer kolonoszkópos szűrés és a CT-kolonográfia segítségével viszont 90–98 százalékos biztonsággal kimutathatók mind a rákmegelőző, mind a rákos elváltozások, és ezeket a vizsgálatokat elegendő 10 évente megismételni.
A CA (Cancer Journal for Clinicians) idei módszertani irányelve a vastagbélszűrés aranystandardjának a kolonoszkópiás vizsgálatot tartja, nemcsak megbízhatósága okán, hanem mert „egylépcsős stratégia”; a felismert elváltozások a vizsgálat során eltávolíthatók, illetve kiterjedtebb esetben azonnal sebészi beavatkozás végezhető.
Egy népegészségügyi szűrőprogramnak költséghatékonyan, a céllakosság megfelelő szintű mobilizálásával kell megfelelő mortalitáscsökkenést elérnie. A mobilizálhatóság feltétele, hogy a beavatkozás elfogadható legyen azoknak, akiket szűrni kívánunk. Az egyéves felkészülést lezáró konferencián a munkában részt vevők, a Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium, az Orvosi és Laboratóriumi Vizsgálatok Szakmai Kollégium, a Radiológiai Szakmai Kollégium, a Sebészeti Szakmai Kollégium, a Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium, valamint az Országos Tiszti Főorvosi Hivatal Vastagbélszűrési Munkacsoportja a fentiek figyelembe vételével jutott az alábbi konszenzusra:
1. A vastagbélrák és megelőző állapotainak felderítésére irányuló tömegszűrés folytatása elodázhatatlan.
2. Az átlagos kockázatú, 50–70 év közötti férfiak és nők tömegszűrésének ajánlott módszere a FIT;
– nem negatív esetekben tisztázó, teljes, „minőségi” kolonoszkópiát kell végezni (esetleges polipektómiával); kórszövettani feldolgozással.
3. A székletvérteszt helyett választható opció a teljes, minőségi kolonoszkópia;
– ennek lehetőségére már a szűrésre meghívó levélben fel kell hívni a figyelmet;
– a kolonoszkópos szűrés eredményét az Országos Szűrési Nyilvántartásnak jelenteni kell;
– a kolonoszkópos kapacitást, eszközellátást, szakmai felkészültséget – megfelelő szakértők bevonásával – az ÁNTSZ végzi.
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) képviseletében Kövi Rita biztosította a szakmák képviselőit: a finanszírozó kész arra, hogy a még nem lezárt költségvetési sorok átrendezésével pénzeszközöket biztosítson a programhoz, így a szűrés már a jövő évtől valóban kezdetét veheti. Különös jelentősége, hogy a vastagbélrák 10–15 év alatt alakul ki, a vastagbél szűrésével tehát nem rákszűrést végzünk, hanem a rákmegelőző állapotok felismerése a célunk – hangsúlyozta prof. dr. Tulassay Zsolt azt a nem elég sokszor hangoztatott tényt, hogy minden betegséget legjobb megelőzni. A vastagbél olyan különleges szerv, amely megmutatja rákmegelőző állapotait, így a kolonoszkóppal felismert polipok eltávolításával elejét vehetjük egy súlyos kórformának. A szűrés megkezdésével a jelenleg Magyarországon élő mintegy 2,5 millió 50 és 70 év közötti ember közül remélhetőleg mind többek életét menthetjük meg ezentúl.

Dr. Nagy Judit

A vastag- és végbélrák szűrésével kapcsolatos etikai kérdésekről

(Az írás a populációszintű vastagbélszűrés módszereiről döntő konszenzuskonferencia előtt született - a szerk.)

Mint a Sebészeti Szakmai Kollégium állásfoglalása leszögezi, hazánkban növekszik a vastag- és végbélrákos megbetegedések száma, s a korai felismerés megoldatlansága következtében indokolatlanul nagy az említett betegségek miatti halálozási arány, illetve életminőség-romlás. Ezt a helyzetet egyedül a szűrés bevezetése orvosolhatja.
Szerencsére ma megvan ehhez a politikai akarat. Elvben két módszer áll a rendelkezésre. Az egyik a székletmintában lévő vér kimutatásán alapul – ez a betegnek nem okoz kellemetlenséget, de hátránya, hogy relatíve nagy az álnegatív eredmények száma (a betegnek vastag- vagy végbélrákja van, mégsem mutatható ki vér a székletében). Ezzel szemben kolonoszkóppal – gyakorlott vizsgáló kezében – csaknem 100 százalékos biztonsággal szűrhető ki az esetleges daganat, illetve a vastagbélrákot megelőző állapotok. Ez az eljárás ugyanakkor kétségkívül nagyobb kényelmetlenséggel jár a beteg számára.
A kérdés tehát az, melyik mellett törjön lándzsát a politikai döntéshozó.
Több szakmai társaság a kolonoszkópiás szűrést tartja kielégítőbbnek, noha orvosilag a székletvér kimutatásán alapuló módszer is elfogadható.
A betegeknek joguk van ahhoz, hogy – a megfelelő tájékoztatást követően – válasszanak az orvosok által ajánlott alternatívák közül.
A választást a beteg egyéni értékrendje, kockázatkerülése, illetve az fogja eldönteni, hajlandó-e valamivel több kényelmetlenséget vállalni azért, hogy esetleges betegsége nagy biztonsággal kizárható legyen.
A bioetikában – s ma már a hazai jogrendszerben is – éppen a fenti dilemmák megoldásában jelent segítséget a tájékozott beleegyezés elve. A doktrína abból indul ki, hogy a betegnek joga van megismerni betegsége diagnosztizálásának, kezelésének lehetőségeit, s ezeknek az információknak a birtokában eldönteni, hogy az orvosilag elfogadható alternatívák közül melyiket válassza. Jelen esetben – mint láttuk – a vastag- és a végbélrák szűrésének mind a székletvizsgálat, mind a kolonoszkópia orvosilag megengedhető alternatívája. Ebből az következik, hogy érdemes a fenti információkat – a vastag- és végbélrák szűrésének két módszerét, azok előnyeit és hátrányait – a legszélesebb nyilvánosság elé tárni, az egyes szakmai társaságok ajánlásaival egyetemben (vagyis hogy melyik módszert javasolják a szűrés elsődleges módszereként). Ha az egyes szakmai társaságok állásfoglalásai között viták lennének, célszerű az érveknek, ellenérveknek is minél nagyobb nyilvánosságot biztosítani. Ennek komoly előnye, hogy felhívja a figyelmet a kérdés jelentőségére, bevonja a lakosságot a probléma megvitatásába, s ezzel nagymértékben növelheti a szűrésen való részvételi arányt.
A választást tehát a betegekre kellene bízni, biztosítva ugyanakkor, hogy a szűrési program anyagi feltételei mindenképpen a rendelkezésre állnak, bármelyik módszert preferálják is az érintettek. Ez a megoldás levenné a politika válláról egy olyan döntésnek a terhét, amelynek meghozatalában a beteg a valóban illetékes, nem a politika vagy az orvos. Az így lebonyolított szűrési program példát mutathatna arra, hogyan lehet a beteg önrendelkezési jogát tiszteletben tartani és ezt a mindennapos orvosi gyakorlatban érvényesíteni.
Azt javaslom tehát, hogy az egyes orvostársaságok, szakmai kollégiumok állásfoglalásait a szűrés általuk javasolt módjával kapcsolatban tegyék közzé olyan formában, hogy az laikusok számára is érthető legyen. Erről akár nyilvános vita is folyhat a médiumokban, de a döntést arról, hogy a két szűrési forma közül ki-ki melyiket választja, rá kell bízni a lakosságra. Az ezzel a kérdéssel kapcsolatos nyilvános vita lehetővé teszi a probléma tudatosítását, a szűrésre való jelentkezési hajlandóság növelését. Ez egyszerre szolgálja a betegek érdekét és tartja tiszteletben a lakosság önrendelkezési jogát. A lakosság megfelelő mozgósításával pedig hozzájárulhat a vastag- és végbélrákkal kapcsolatos kedvezőtlen hazai halálozási mutatók javításához, valamint az egészségüggyel való elégedettség növeléséhez.

Dr. Kovács József
bioetikus,
egyetemi docens
(Semmelweis Egyetem,
Magatartás-tudományi Intézet)