Sose küzdj egyedül!

– A magyar kormány egyik mintának a német egészségbiztosítási rendszert tekinti. A koalíciós válság miatt semmi biztosat nem tudni, de az elfogadott törvény alapján nálunk is versengő biztosítók lesznek 2009 tavaszától.
– Csakhogy Németországban nincsenek versengő biztosítók.

– Dehogynem. Egymástól csábíthatnak el ügyfeleket.
– Nem pontos a fogalmazása. A betegnek joga van a közel 300 biztosító közül azt választani, amelyik számára szimpatikus.

– Ez nem verseny?
– Nem. Sőt, 2009. január elsejétől törvény írja elő, hogy még a járulékok mértékét is egyesíteni kell. Nem mintha ma túl nagy különbség lenne, 13,5 és 14 százalék között változhat a munkabérből levont járulék aránya, de jövő évtől még ez a minimális játéktere is eltűnik a biztosítóknak. Emellett a német példára való hivatkozás azért is hamis, mert ott a kötelező biztosítók (gesetzliche Krankenkassen) kivétel nélkül köztulajdonban vannak.

– Egyáltalán nincs bennük magántőke?
– Nincs. Az információs zavart az okozhatja, hogy léteznek privátbiztosítók is, de ezeket csak a havi 3900 eurónál magasabb keresetűek választhatják. Ezen társaságokban tényleg van magántőke, valóban versenyeznek, és profitérdekelt szervezetek – vagyis sokban hasonlítanak a tervezett magyar biztosítókra. De a lakosság 90 százalékát képviselő kötelező állami és a 10 százalék számára elérhető magánbiztosítókat nem szabad összekeverni.

– Maradjunk tehát a kötelező biztosítóknál. Németországban jelenleg 250-300 ilyen társaság van, nálunk 5 és 22 között alakul majd ezeknek a száma. Hogyan lehet ennyi biztosítóval megállapodni? Önnek egynapos sebészeti praxisa volt, hogyan kötött szerződést a biztosítókkal?
– Sehogy. Egyetlen háziorvos vagy sebészeti praxis sem szerződik a biztosítókkal. Gondoljon csak bele, 300 társasággal ez gyakorlatilag lehetetlen lenne. Közel 30 évi praktizálás alatt soha egyetlen biztosítóval sem volt közvetlen kapcsolatom, de nemcsak nekem, a háziorvosoknak és a többi sebészkollégámnak sem.

– Nem értem. Valaki csak finanszírozta a működését. Hogyan tudtak például a finanszírozási tételekben megalkudni?
– Nem alkudtunk meg. Az egészségügyi szolgáltatók és a biztosítók közé beiktattak egy másik intézményt, a Biztosítók Egyesületének Szövetségét (Kassenärztliche Vereinigung). A praxisok ezzel az egyetlen állami intézménnyel szerződnek, nekik adják le a kódokat, és tőlük kapják a honoráriumukat. A Biztosítók Szövetségének feladata, hogy az összes létező pénztárral szerződést kössön.

– Nálunk azt mondják, a szolgáltatók versenyezni fognak a biztosítók kegyeiért, és ez javítja majd az ellátás minőségét. Hogyan van erre Németországban lehetőség, ha csak egy közvetítőszervezettel állt kapcsolatban?
– Nincs verseny. Ha megfelelek a minimális követelményeknek, szerződést kötnek velem. Ugyanazért az ellátásért minden biztosító ugyanannyit fizet. Az én dolgom a gyógyítás, hogyan tudnék temérdek biztosítóval áralkut folytatni?

– Akkor mégis mi alapján fizetnek a biztosítók?
– Vegyünk egy visszérműtétet. Kiszámolják, hogy a takarítási költségtől a villanyszámláig, az eszközöktől a személyzet fizetéséig – és persze az eszközök amortizációját is beleszámolva – milyen költségei vannak egy ilyen műtétnek. Ezt az összeget kapom meg, függetlenül attól, melyik biztosító betegén végzem el a beavatkozást. A magyar egészségügyi reform alapfeltétele lett volna egy korrekt finanszírozási rendszer kialakítása, amelyben a tényleges költségeket megtérítik az egészségügyi szolgáltatóknak. Őszintén szólva elképzelni sem tudom, ennek hiányában hogyan lehet majd szerződést kötni, vagy áralkut folytatni, hiszen nem tudják, mi mibe kerül.

– Ha azonosak a járulékok, ha nincs egyéni szerződéskötés, ha ugyanazok a finanszírozási tételek, akkor mi értelme van a több-biztosítós modellnek?
– Történelmileg így alakult ki. Ám a németek nem ok nélkül törekszenek a biztosítótársaságok összevonására, az egész rendszer egységesítésére. Négy éve még 357 biztosító volt, jelenleg már 300-nál is kevesebb, és a számuk folyton csökken. A végső cél az egybiztosítós rendszer, de csak nagyon óvatos lépésekkel tudnak haladni. Gondoljon bele, Magyarországon egy biztosító van, egy szerződés, mindez 1,5 százalékos működési költségért. Németországban közel 300 biztosító van, egy közvetítő szerv és egy szerződés. Nem nehéz belátni, melyik az egyszerűbb, az olcsóbb és az átláthatóbb.

– A háziorvosoknál, a szakorvosi praxisoknál tehát ez a helyzet. A kórházak azért gondolom külön szerződnek a biztosítókkal, és ott már éles lehet az árverseny.
– Nem. Egyetlen kórháznak sincs külön szerződése egyetlen biztosítóval sem. Közösen szerződnek. A Német Kórházi Társaság (Deutsche Krankenhaus Gesellschaft) állapodik meg a kórházak megbízásából a biztosítókkal. Ugyanazok a díjtételek is, egyébként kijátszanák egyiket a másik ellen.

– Ha jól értem, a több-biztosítós modellben az egyik legfontosabb szabály, hogy soha ne tárgyalj a biztosítókkal egyedül.
– Pontosan. A német orvosok mindent a kamarán, a szakszervezeten, a Kórházi Társaságon vagy más érdekvédelmi szervezeten keresztül intéznek. Nem véletlenül olyan erősek. Voltak próbálkozások arra, hogy a pénztárak közvetlenül az orvosokkal tárgyaljanak, azaz hogy az orvosokat egymás ellen fordítsák, de a kollégák ezt határozottan elutasították.

– Már a jelenlegi egy biztosítónál is komoly gondjuk a magyar orvosoknak, hogyan lehet a finanszírozó által előírt adatszolgáltatási kötelezettséget az orvosi titoktartással összeegyeztetni. Hát még ha több biztosító lesz. Önnek is voltak ilyen dilemmái a praxisában?
– A német biztosítótársaságok nem férhetnek hozzá a beteg személyes adataihoz.

– De kódolnia csak kell a tevékenységét, és jelentést is kell küldenie, egyébként nem fizetik ki a beavatkozások árát. Hogyan lehetséges ez a személyes adatok kiadása nélkül?
– A biztosító és az orvos közé beiktattak egy független, állami pénzből fenntartott intézményt, a Kasszák Orvosi Szolgálatát (Medizinischer Dienst der Krankenkassen). Ebben is orvosok dolgoznak, és ha a biztosítónak a díjazáshoz szükséges kódon kívül egyéb egészségügyi vonatkozású adatra van szüksége, akkor a praxis ennek a szervezetnek adja ki a megfelelő dokumentációt. A szolgálat dönti el a kartotékok, röntgenfelvételek – akár a kezelőorvosnál történt tájékozódás – alapján, hogy jogos volt-e a beavatkozás vagy sem, majd a végeredményt közli a biztosítóval. A beteg személyes adatai nem tartoznak a biztosítókra.

– Nálunk a törvény szerint minden biztosítónak saját ellenőrző orvosa lenne, aki például a táppénz jogosságát vizsgálhatja. Ha máskor nem is, a felülvizsgálatnál a biztosítók hozzáférnek a betegadatokhoz.
– De nem Németországban, mert ott ezt is a Kasszák Orvosi Szolgálata végzi saját szerződött orvosaival. Komolyan veszik az adatvédelmet, a beteg és az orvos közötti bizalmi viszonyt.

– A magyar egészségbiztosítási törvényben egy szó sem esik hasonló szervezetekről.
- Márpedig ilyenek a magyar minisztérium számára szintén mintának tekintett holland modellben is léteznek. Ezek nélkül – nem nehéz belátni – működésképtelenné válhat a rendszer.

– Beszélt már róla, hogy az orvosok számára a legfontosabb szabály: sose küzdj egyedül. Magyarországon is felismerték ezt, több mint 30 ezren léptek be a kamarába, holott a kormány megszüntette a kötelező tagságot, és új orvosszakszervezet is létrejött. Ám ennek ellenére még azt sem sikerült kiharcolni, hogy legalább a törvényeket véleményeztessék a köztestülettel.
– Németországban mások a történelmi gyökerek, de azt tapasztalom, hogy ott az orvosok sokkal szervezettebbek, fejlettebb a hivatásrendi tudatuk, szolidárisabbak, és kevésbé önzőek.

– Kevésbé önzőek? Kemény szavak.
– Politikai alapon nem lehet őket megosztani, mert felismerték, hogy az orvostársadalomnak közös az érdeke. A közelmúltban is sztrájkoltak, mert a felfogásuk szerint önös érdekből nem, de a közösségért az egészségügyiek is választhatják a tiltakozásnak ezt a formáját. Egy orvossztrájkkal Magyarországon is sok mindent meg lehetett volna akadályozni. A magyar orvosetikai statutumban az is benne van, hogy „az orvos közéleti tevékenységet folytat”, vagyis felelős a társadalom, a betegek egészségügyi állapotáért.

– Ehhez a magyar orvosok túlságosan kiszolgáltatottak egzisztenciálisan.
– Németországban a Legfelsőbb Bíróság segítségével megtalálták a megoldást. Itt is nagy az elégedetlenség az orvosok között, rengetegen mennek Angliába és Skandináviába dolgozni. A helyzet annyira elmérgesedett, hogy egyes tartományokban az orvosok azt mondták: elég volt, felmondjuk a finanszírozási szerződést a biztosítókkal.

– Mire azok örültek neki, és azt felelték, nem baj, majd szerződünk másokkal.
– Valóban, mivel a szerződést csak az orvosok fele mondta fel, a biztosítók egyesülete a doktorok másik felének azt ajánlotta: többet fizetünk nektek, ha az összes beteget ellátjátok.

– És ellátták?
– Nem, mert a Legfelsőbb Bíróság precedensértékű ítéletet hozott. Eszerint, ha az orvosok 70 százaléka felmondja a szerződést, akkor a maradék 30 százalék már nem tudja ellátni a betegeket. A biztosítónak pedig kötelessége megegyezésre jutni az orvosokkal.

– Nálunk viszont már az első mozgolódó orvosokat igyekeznének megfélemlíteni, és soha nem érnék el a 70 százalékot.
– Erre találták ki a kosármódszert (Korbmodell). A modell arról kapta a nevét, hogy a lezárt borítékba helyezett szándéknyilatkozatokat egy kosárban gyűjtik össze, és amíg nem gyűlik össze a 70 százalék, közjegyzőnél letétbe helyezik őket. Majd egy hetet biztosítanak arra, hogy aki vissza akar lépni, megtehesse. Ha még mindig megvan a 70 százalékos többség, a közjegyző feloldja a titkosítást, és előterjeszti a nyilatkozatokat a biztosítók szövetségének. Ha ennél kevesebben csatlakoznak az akcióhoz, akkor megsemmisítik a nyilatkozatokat, és senkit sem érhet retorzió. Bajorországban és Észak-Rajna–Vesztfáliában éppen a közelmúltban határoztak így az orvosok, kíváncsian várjuk, sikeres lesz-e az akciójuk.

– Bár kosarak nélkül, de hasonló történik Egerben és Kazincbarcikán is, ahol a kórház-privatizáció ellen igyekeznek egységesen fellépni a dolgozók.
– Németországban hasonló ügyben éppen tavaly novemberben hozott a Gazdasági Versenyhivatal egy fontos döntést. Megtiltotta a kórház-privatizációt olyan helyeken, ahol területi monopólium alakult volna ki. Heves megyében valamennyi kórházat a Hospinvest Zrt. működteti, vagyis itt is hasonló történik, de még nem hallottam, hogy lépett volna a versenyhivatal.

– Még nem döntöttek, de a versenyhivatal már nyilatkozott arról, hogy ismeri a német példát, és ennek tanulságait is felhasználva tanulmányozza a helyzetet.
– Persze Németországban nem működtetési, hanem valódi privatizációról van szó. A magántársaságoknak az ingatlanokat és az egész kórházi berendezést is meg kell vásárolniuk, hiszen ilyen felemás „magánosítás” a világon nincsen.

– Eddig inkább a reformfolyamatok árnyoldalairól beszéltünk. Ám éppen az ön személyes példája bizonyítja, hogy vannak pozitívumok is. A német egynapos sebészeti reform már a kilencvenes évek első felében lezajlott. Fontos lemaradást pótoltunk az elmúlt évben.
– Ezen a téren óriási a fejetlenség Magyarországon. Rendezetlen a finanszírozás, a súlyos következmények miatt szakmailag meg nem engedett beavatkozásokat is honorálja a magyar biztosító. Így például a Langenbeck szerinti aranyérműtétet, vagy a műhibának számító Whitehead szerinti körkörös aranyérműtétet is. Az ambuláns minimumfeltételeket pedig csak íróasztalnál ülő ember állíthatta össze. Hat műszerasztalt írnak elő, „nagysebészeti” altatógépet, és a transzfúzió lehetőségének megteremtését.

– Ez utóbbi miért baj?
– Az európai egynapos sebészeti társaság ajánlásai szerint olyan műtétet nem szabad ambulánsan végezni, amelyhez vért kell adni a betegnek. Magyarországon viszont vérhűtő és vérmelegítő is kell az egynapos sebészetekre. Ám a legnagyobb bajnak azt tartom, ahogyan az egész fejlesztést levezényelték. Meg kellett volna szabniuk a pontos szakmai feltételeket, és ha valaki képes azt teljesíteni, akkor szerződést kellene vele kötni minden de vagy ha nélkül. Ehelyett pályázatot írtak ki, és kegyek alapján osztották ki a pénzt, a kegyencek több lehetőséghez jutottak, ami feszültséget szül, megosztja az orvostársadalmat. Persze lehet, hogy ez volt a cél?

– De mi a helyzet akkor, ha mindenki egynapos sebészetet akar nyitni?
– Németországban negyvenezer lakosonként adnak ki egy sebészeti engedélyt, azon megfontolás alapján, hogy egy sebész ennyi beteget tud ellátni, és abból megélni. Ezen felül csak specialista (például ér- vagy gerincsebész) nyithat egynapos sebészetet. A versenynek ugyanis furkálódás, esetleg nem tisztességes konkurenciaharc a vége, és ez az egészségügy területén megengedhetetlen.

– Sok magyar orvos dolgozik Németországban. Előfordult már olyan, hogy tanácsot kértek öntől, visszatérjenek-e Magyarországra?
– Az utóbbi években gyakran szembesülök a dilemmával, mit is válaszoljak nekik – annál is inkább, mert a rendszerváltás után magam is kacérkodtam a gondolattal, hogy hazatérek, de végül elálltam ettől a szándékomtól. Túlságosan hozzászoktam a tiszta viszonyokhoz. Ezért is tartom fontosnak, hogy a hazai folyamatokat a saját tapasztalataimmal segítsem. Persze legtöbbször süket fülekre találok, mert a valódi reformok – a kormány tagadása és szándékai ellenére – mindig pénzráfordítással járnak. Az angolok 2007-ben 72 millió fontot költöttek, hogy javítsák a családorvosi ellátás minőségét. Az egynapos sebészet bevezetésére Németországban 1991-ben a kormány egyszeri 500 millió márkát bocsátott rendelkezésre, ezzel valódi praxisalapítási hullám indult meg.

– Csakhogy itt nincs pénz.
– Ezt nem fogadom el, hiszen az egynapos sebészeti pályázatra is volt, ezenkívül az állam törvényben előírt kötelessége gondoskodni az emberek egészségéről. Ám amikor az egészségügyi kormányzat szeme előtt ott a német és a holland példa, akkor nemcsak az eredményt, de az oda vezető utat is le kellene másolni, különben az egész próbálkozás fiaskóhoz vezet.

Élő Anita

Névjegy:

Gaál Csaba 942-ben született Jánoshalmán, ahova a világháború sodorta a családját. Egész életére meghatározó élményévé vált a Don-kanyarból visszatérő sebész apa helytállása, aki a műtősátorban úgy operált, hogy közben az orosz katonák álltak a sátor ajtajában, és kifelé tüzeltek a bajtársaira. Gaál Csaba az esztergomi ferenceseknél érettségizett, csak harmadszorra vették fel az orvosi egyetemre. Ahogyan tréfásan mondja, volt munkás, paraszt és lett értelmiségi. Az első évet ugyanis Sztálinvárosban töltötte a Dunai Vasműben, a másodikat édesapja ötletére – hogy elkerülje a katonaságot – a Szarvasi Mezőgazdasági Főiskolán. Végül 1968-ban summa cum laude  minősítéssel végzett a Szegedi Egyetemen, ahonnan Szombathelyre került. 1974–75-ben Angliában tanult szívsebészetet, és még akkori főnökével egy-két zárt szívműtétet is végeztek a dunántúli városban, de osztályvezetőjének disszidálása miatt a nagyszabású tervek elakadtak. Az új főnök a szakrendelőbe száműzte, s miután nem talált megfelelő állást magának, 1979-ben fogorvos feleségével és 9 éves – azóta fogorvossá lett – fiával elhagyta az országot. Asszisztens orvosként Németországban kezdett új életet, majd egy év múlva az ehingeni kórházban főorvosi állást kapott. Tizenhárom év után, 1992-ben váltott, saját egynapos sebészeti intézetet hozott létre. Ez az év másfajta fordulatot is hozott az életében, disszidálásával megszakadt tudományos pályáját folytatva, magyar nyelven szak- és hivatáspolitikai kérdésekben kezdett publikálni. Azóta hat kötete jelent meg, a Sebészet című egyetemi tankönyve hat kiadást ért meg. 2004-ben eladta praxisát, és lakást vásárolt Budapesten. Azóta kétlaki életet él, havonta jár haza.