Sinkó Eszter: Elég a projektekből, az alapellátás elvárja az intézményesülést!

Politikai kockázattal nem jár, és a költségvetés számára a praxisközösségek elindítása a „számítási hibahatáron belüli” összeget emésztene fel csupán, ha a döntéshozók végre érdemi lépésekre is elszánnák magukat az alapellátásban, amely régóta ott áll a kormányzati kommunikáció középpontjában – szögezi le az egészségügyi közgazdász, aki szerint a tehetetlenkedés azért sem értelmezhető, mert úgy a szakpolitika, mint az alapellátás szereplői között egyetértés született abban, merre kell előrelépni.

– A kormány már 2012-ben érzékelte a beavatkozás szükségességét, erre utal az Alapellátás-fejlesztési Modellprogram (Svájci-projekt) 2012-es elindítása, az Alapellátási törvény 2015-ös elfogadása, vagy a praxisok fix finanszírozásának több éven át folytatott, tendenciózus emelése – emlékeztet Sinkó Eszter. Hozzáteszi ugyanakkor azt is, hogy a törvényhez kapcsolódó rendeletek összességét máig nem prezentálta teljes számban a szakpolitika, és ami elkészült ezek közül, azokat sem övezte kiérlelt szakmai konszenzus.

Teljes egyetértéssel támogatja a szakma az Országos Alapellátási és Módszertani Központ létrehozását, a szakpolitika részéről pedig már Ónodi-Szűcs Zoltán is szorgalmazta az OALI önálló utódjának felállítását; a szándékot ebben a ciklusban megerősítette az egészségügyért felelős miniszter.

– A szakma értetlenkedve figyelte a döntést, amely a kórházak fenntartója, az Állami Egészségügyi Ellátó Központ égisze alá rendelte az alapellátás koordinálását – mondja az elemző, és felidézi, hogy az egészségügyi háttérintézmények számának és dolgozói létszámának csökkentése Lázár János közigazgatási reformjának részeként óriási vérveszteséget okozott az ágazatnak.

– Nincs vita abban sem, hogy bővíteni kell az alapellátásban elérhető szolgáltatások körét, a lakóhelyközeli ellátások irányába haladva – sorolja tovább a közös pontokat.

Hiányzik a pénz?

Válságforgatókönyvet is kidolgozott az „Egészségügyi ellátórendszer szakmai módszertani fejlesztése” című (EFOP-1.8.0.- VEKOP-17-2017-00001) kiemelt projekt finanszírozási munkacsoportja – tájékoztat a team tagjaként Sinkó Eszter.

– A különböző uniós és hazai forrásból támogatott programok keretében eddig mintegy ezer háziorvos dolgozott valamilyen modellprogramban egy-egy csoport tagjaként. Javaslatunk alapja 2021-re vonatkozóan, hogy durván hatszáz háziorvossal induljunk el országosan, olyanokkal, akik szívesen dolgoznának több praxist tömörítő közösségben, s amelynek a munkáját támogatja gyógytornász, dietetikus, és pszichológus. Ajánlásunkban hat praxisra jutna három plusz szakdolgozó, megtámogatva  praxisközösségi nővér alkalmazásával is. Mindez – azzal együtt, hogy a praxisközösség vezetője 400 ezer forintos támogatást is kapna – összességében 3,5-4 milliárd forintot jelentene évente, ami a teljes költségvetést tekintve a számítási hibahatár környékén van. Amennyiben a praxisközösségek kiterjesztése 2021 után további lendületet kapna, úgy értelemszerűen a költségek ezzel arányosan növekednének, de ezek a pénzek bele kellene, hogy férjenek a 2022-es büdzsébe is.

Az látható, hogy minden kormányzati anyagi ösztönzés és támogatás ellenére növekszik a betöltetlenek praxisok száma, arányuk jelenleg több mint nyolc százalék (525 praxis).  Ha ez eléri a tíz százalékos, kritikus szintet, a polgárok meghatározó része csak csökkentett szolgáltatásokhoz jut majd hozzá. A debreceni egyetem korábbi felmérésének eredménye figyelmeztető lehet a kormányzati számára, hiszen a tartósan betöltetlen praxisokba tartozó lakosság körében megkétszereződik a korai halálozás kockázata.

– A méretgazdaságosság irányába is kell lépnünk,  vannak ugyanis az országban kisebb körzetek, amelyeket össze kell vonni – szögezi le a közgazdász. – Radikálisan gátat kell szabni az önkormányzati trükközésnek is, mivel a tulajdonos önkormányzat ma kevesebbet fizet a helyettesítő háziorvosnak, mint amennyi finanszírozás hozzá befolyik a betöltetlen praxis után a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőtől. Így az önkormányzatok anyagilag abban érdekeltek, hogy helyettesítővel oldják meg az háziorvosi teendők ellátását. Ha jövőre  elindulhatnának a praxisközösségek, ezekben a térségekben helyettesítés helyett többletszolgáltatásokat, csekély óraszámban helyettesítő orvosok helyett erős nővéri, kiterjesztett kompetenciájú ápolói (APN) jelenlétet lehetne biztosítani a lakosság számára.

Így változhatna a finanszírozás

A betöltetlen praxisok felszámolására elsősorban az elmaradott térségekben kell törekedni, ahol 10-30 kilométeres körzetben sem járó-, sem fekvőbeteg-szakellátó nem érhető el. A letelepedést ösztönző egyszeri összeg mellett ezeken a területeken a havi bevételeket érdemes lenne akár a duplájára növelni.

– Konszenzus látszik abban is, hogy a praxisokban – legalábbis átmenetileg – növelni kell a tételes finanszírozás arányát bizonyos tevékenységek elvégzése érdekében, a minőségi ellátást ösztönözve. A teljesítmény felpörgetése, az indokolatlan expanziók elkerülhetőek, ha az adott vizsgálatok/beavatkozások eredményei bekerülnek az EESZT-be, egyúttal mérhetővé válik a beavatkozások, vagy a krónikus gondozás eredményessége is. Mintegy ötéves átmeneti időszakot követően lehetne elmozdulni a csomagáras (bundled) finanszírozás irányába.

A fix finanszírozás emelése nyomán ugyan 1,6-2 millió forintra növekedett a praxisok havi bevétele, ám ezzel csupán csak az alapellátás korábbi lemaradását faragták le a járó- és fekvőbeteg szakellátásokkal szemben. A háziorvosok jövedelme máig nem érte be az intézményekben dolgozó szakorvosokét, így mostanra kialakult az a gyakorlat, hogy saját praxisukban napi 3-5 órát töltenek a háziorvosok, a házhoz járást gyakorlatilag eliminálták, ezt a feladatot a praxisnővérekre hárították. Az így „felszabadított” idejükben alternatív feladatok után néznek: iskola-egészségügyben, szakrendelésen, ügyeletben vállalnak másodállást, illetve nagy erőkkel vesznek részt foglalkozásegészségügyi vizsgálatokban is – sorolja a finanszírozási deficit következményeit a közgazdász.

Bár már a 90-es években a definitív ellátást szorgalmazta a szakpolitika, nem biztosította az ehhez szükséges eszközöket. Ellenben a költségek csökkentésével, fékentartásával sokat foglalkoztak a döntéshozók – például a gyógyszerrendelés korlátozásával –, aminek nyomán a háziorvosok ma már radikálisan kevesebb szolgáltatást nyújthatnak a pácienseiknek, mint akár 25 évvel ezelőtt. A kormányzatnak tudomásul kell vennie, hogy hatáskörnövelésre van szükség az alapellátásban – a új kompetencialista immár rendelkezésre áll –, a szakma ebben ugyancsak egységes álláspontot képvisel – mondja Sinkó Eszter.

Eredmény már néhány év alatt

A praxisközösségek hatékonyságát igazolja a nemzetközi szakirodalom, és a hazai projektek során felhalmozódó tapasztalat egyaránt. Az ilyen szolgáltatás keretében ellátott populáció egészségi állapotának mutatóiban három éven belül – a kockázatok csökkenése révén – érdemi javulás tapasztalható, a páciensek kevesebb fekvőbeteg-szakellátást vesznek igénybe, és hosszabb ideig képesek az öngondoskodásra. A kétezres évek elején futó irányított betegellátási modellkísérlet pedig arra mutatott rá, hogy a szakrendelők és a háziorvosok együttműködése, a közösen kidolgozott protokollok és betegutak nyomán csoportpraxissal felérő szolgáltatást tud nyújtani a lakosság számára.

Míg a praxisközösségek az egyéni, az egészségfejlesztési irodák (EFI) a közösségi egészségfejlesztés színterei – említi meg az ugyancsak projektalapon indított hálózatot az elemző, aki úgy véli, érdemes fenntartani az EFI-ket, de működtetésükhöz többletforrás, feladataikat illetően pedig szakmai konszenzus kell, munkájukat pedig egy központi intézménynek – például az Országos Alapellátási és Módszertani Központnak – kellene koordinálnia.