Ki, mit vár az egészségügyben az új kormánytól?

Egységes ügyeleti díj és órabér a megoldás?

A szakma most kivár, amennyiben azonban az új kormány megalakulását követő fél-háromnegyed évben sem sikerül megnyugtatóan rendezni az egészségügy égető problémáit – az alulfinanszírozottságot vagy például a bérhelyzetet –, félő hogy elindul egy újabb pályaelhagyási, kivándorlási hullám, s ezt az ágazat már nem éli túl. Beleroppan, mondja a Magyar Kórházszövetség leendő elnöke, a kecskeméti megyei kórház főigazgatója.

Bár az elmúlt négy évben számos előrelépés történt az ágazatban – így például az infrastrukturális beruházások nyomán sokat javult az ellátás színvonala – továbbra is megoldatlan a kórházak biztonságos működéséhez nélkülözhetetlen finanszírozás. Svébis Mihály szerint ezzel magyarázható, hogy a kórházvezetők folyamatosan válságmenedzselésre kényszerülnek.

A hbcs forint értéke 2008 óta változatlan, miközben ha csak az infláció követését vennénk figyelembe, akkor a jelenlegi alapdíj már 250 ezer forint felett járna. A kórházak adósságállománya idén áprilisban elérte a 72,8 milliárd forintot – a szakmában mindenki tisztában van azzal, hogy a helyzet kritikussá vált. Az amortizáció fedezetének hiánya eddig is szinte megoldhatatlan problémák elé állította az egészségügyi intézmények vezetőit és működtetőit, ám a helyzet néhány éven belül tovább súlyosbodhat, állítja Svébis Mihály. Az elmúlt években zömmel uniós forrásból 300 milliárd forint értékű épület, gép- és műszerfejlesztés történt. Ám hiányzik a fedezet e gép- és műszerpark néhány év múlva esedékes javítására, cseréjére. Így az intézmények vezetői a legszükségesebb, a betegellátás fenntartása érdekében halaszthatatlan munkálatokat, felújításokat az egészségpénztár által, működtetésre utalt pénzből kénytelenek pótolni. Ezzel a jogszabályellenes lépéssel viszont lényegében hurokba dugják a fejüket, hiszen bármikor számon kérhető szabályszegéssel járnak el. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól kapott finanszírozási összeget ugyanis kizárólag az egészségügyi intézmény működtetésére, a betegek ellátására használhatják fel.

Az elmúlt években az egészségügyi rendszer állami tulajdonba került. Az államosításról egyébként a főigazgató azt mondja, e lépés a rendszer átalakítása érdekében elkerülhetetlen volt. Azt viszont nehezményezi, hogy a tulajdonos – a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) – még mindig mindent kézben tart, nem csak a stratégiai ügyeket, pedig a kórházak rugalmas működésének biztosításához elengedhetetlen lenne a jelenleg leginkább csak elvileg létező területi igazgatóságok feladatkörének jelentős bővítése.

A munkaerőhiány is növeli a kórházak adósságát, hiszen az ügyeletek biztosítása, valamint a szakrendelések működtetése érdekében az intézmények vezetői „minden pénzt” megadnak a fenti feladatokra jelentkezőknek. Így az a sajátos helyzet alakult ki, hogy a kórházak és szakrendelők egymás orvosait alkalmazva verik fel az órabéreket. Svébis Mihály úgy látja, éppen ezért elkerülhetetlen az egységes ügyeleti díj-rendszer kialakítása, s emellett meg kellene határozni, a nem közalkalmazotti jogviszonyban szakrendelőkben foglalkoztatott orvosok maximális óradíját, oly módon, hogy ettől ne lehessen eltérni. 

Bár az elmúlt időszakban nem nőtt az elvándorló orvosok száma, ám a főigazgató szerint fájdalmasan hiányzik a jelenlegi intézményvezetők mögött álló generáció, így idővel nincs kinek átadni a stafétabotot. A kinevezésre váró új egészségügyi kormányzatnak ezért kiemelt figyelmet kell fordítania az orvosok, szakdolgozók és ápolók elvándorlásának megállítására, mivel ettől függ, működőképes marad-e az egészségügy.

Tovább szigorít a számviteli törvény

A kórházak számára megállapított keret kevés ahhoz, hogy zökkenőmentesen képesek legyenek biztosítani a betegek ellátását, mondta lapunknak az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesületének elnöke. Az EGVE is kiszámolta – nem először –, hogy mekkora alapdíjemelésre lenne szükség ahhoz, hogy legalább részben enyhüljön a jelenlegi szorító pénztelenség. Kalkulációjuk szerint 197 ezer forintos alapdíjjal már kicsit könnyebb lenne a napi munkavégzés. A kormány azonban „érzésük szerint” az alapdíj emelését nem tartja megoldásnak, bár az is igaz, hogy az állami tulajdonos eddig másfajta megoldási javaslattal sem rukkolt elő. Úgy tűnik tehát, hogy érvényben marad az eddigi forgatókönyv: év végén némi adósságrendezésével tovább lökni az akadozó ellátórendszert.

A gond Molnár Attila szerint többek között abból is adódik, hogy a beszállítók árképzésükkor figyelembe veszik az intézmények egyre hosszabb fizetési határidejét, s beárazzák ennek kockázatát, azt, hogy likviditásuk biztosítása érdekében kénytelenek többletkiadással járó bankkölcsönhöz folyamodni. Az infláció illetve az áfaemelés pedig tovább növelte az árakat. Nem véletlen, hogy manapság ugyanazok az orvosi beavatkozások nagyságrendileg többe kerülnek, mint korábban.

Ebben a helyzetben lép életbe az új számviteli törvény, amely – többek között – az állami egészségügyi szolgáltatóknak sem engedi meg, hogy több kötelezettséget vállaljanak, mint amennyire költségvetési előirányzatuk lehetőséget ad. Magyarán: hozomra nem rendelhetnek beszállítóiktól az egészségügyi intézmények.

Ami a finanszírozási rendszer jövőjét illeti, az EGVE elnöke valamilyen formában mindenképp megtartaná annak teljesítményelvűségét. A hbcs és a német pontrendszer tényleges felülvizsgálata azonban elengedhetetlen, mivel már azok az ellátási technológiák, eljárások is réges rég átalakultak, mint amilyenekkel még a kilencvenes évek legelején kiszámolták őket. Igaz, az elmúlt években végeztek kisebb korrekciókat, ezek azonban Molnár Attila véleménye szerint inkább statisztikai elmozdulások voltak, ráadásul sokszor inkább lefelé korrigáltak, miközben számos szakma kijárta magának a súlyszám összegének emelését. Mára tehát egy meglehetősen kesze-kusza helyzet alakult ki.

Molnár Attila az elejétől kezdené ezt a történetet. Annál is inkább mivel erre az államosítás a legjobb pillanat. Úgy véli, hogy a kórházak az átlagos, leggyakrabban előforduló eseteknél egy éves adatukat figyelembe véve, az állam által adott sablon segítségével utókalkulációkat készíthetnének. Nincs szükség, tette hozzá, szofisztikált adatgyűjtésre, mert abból általában módszertani, értelmezési problémák halmaza keletkezik. Így kiderülhetnének a kórházi beavatkozások zömét adó ellátások tényleges költségei. A munkát szerinte nem kellene kiterjeszteni minden egyes hbcs-re, hiszen az intézményi teljesítmény zöme 40-50 leggyakrabban előforduló ellátási eseményből jön össze. Ezekkel kellene foglalkozni.

A járóbeteg szakellátásnál az utókalkulációs módszer nem alkalmazható, ezért itt járó hbcs jellegű finanszírozást kellene bevezetni, ahol egy eseménysor – például egy seb ellátása – összességében kerülhetne finanszírozásra. Tehát nem az ellátási momentumokat, hanem egy betegség gyógyításának teljes folyamatát kellene figyelembe venni.

Ahhoz azonban, hogy a rendszer működőképes maradjon, munkatársakra – orvosokra, szakdolgozókra, ápolókra, műszaki-gazdasági szakemberekre – van szükség. Bár a béremelést örömmel vették a dolgozók, ám az alkalmazott megoldás minden jó szándék ellenére anomáliák sorát idézte elő, elegendő csupán – emlékeztetett az elnök – felidézni, miként maradtak ki hosszú ideig a rendezésből a kórházak gazdasági-műszaki dolgozói.

Mivel a differenciálás alapja nem a végzett munka mennyisége és minősége, hanem az életkor és a végzettség volt, így egyrészt azok is megkapták az emelést, akik teljesítményük alapján nem érdemelték volna meg, másrészt „összenyomódott” a bértábla. Ennek okán a húsz-harminc éve dolgozó, osztályvezető főorvos és a pályakezdők bére között egyre kisebb a különbség. Mindezt tetézi, hogy néhány éven belül nyugdíjba vonulnak – hiszen az állami intézményből kötelező a nyugdíjkorhatár elérésekor – az úgynevezett Ratkó-generáció tagjai. Utánpótlás pedig nincs, mivel az utánuk jövő generáció külföldön igyekszik némi tartalékot gyűjteni – nyugdíjas korára.

Bázisfinanszírozásra váltanának a védőnők

Azzal, hogy regisztrálták a Nemzeti Értéktárba, a magyar védőnői rendszer lényegében a hungarikummá válás küszöbére került, fejtette ki lapunknak Bábiné Szottfried Gabriella. S ez nem csak azért fontos, mert valóban olyan, a világon egyedülálló komplex ellátásról van szó, amely a várandósságtól a fiatal felnőttkorig kíséri az újabb és újabb generációkat, hanem mert hozzájárulhat egyéb, formálódó tervek megvalósulásához is. Ezek egyike, hogy az orvosképzéséhez hasonlóan, a hazai egyetemeken megkezdődjön külföldi diákok védőnői oktatása. Igaz, hasonló gondozási rendszer ma már több országban működik, de egyik sem annyira komplex, mint az épp ezért különlegesnek számító magyarországi. A hazai védőnői rendszer megújítását felügyelő miniszteri biztos úgy gondolja: amennyiben nemzeti kincsről beszélünk, úgy érdemes lenne nálunk kialakítani a védőnőképzés európai központját. S hogy ez talán ma már több mint ábránd az is mutatja, hogy megkezdődött a védőnői oktatás angol nyelvű tematikájánal kimunkálása. Külföldi diákok hazai oktatása más szempontokból is jótékony hatást gyakorolna. Lehetővé válna például, hogy a védőnőképzés bekapcsolódjon a nemzetközi ösztöndíjrendszerekbe, miközben hozzájárulhatna a hazai rendszer működési forrásainak bővítéséhez is.

A védőnők több éven keresztül kimaradtak mindenféle forrásbővítésből, amit a kormány 2010-től igyekezett folyamatosan pótolni. Összességében négy év alatt több mint 4 milliárddal – 25 százalékkal – emelkedett a finanszírozásukra fordított összeg, 15,4-ról 19,5 milliárdra. Amennyiben ehhez hozzávesszük az iskola-egészségügyi ellátásra valamint az anya-, gyermek- és csecsemővédelemre fordítottakat is, így még nagyobb a növekedés mértéke: 17,7 helyett idén már 22,2 milliárd forint. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár legfrissebb kimutatása szerint a területi védőnői szolgálatok finanszírozása például 25 százalékkal – havi szinten 65 ezer forinttal – magasabb a korábbinál, miközben a fejkvóta alapú díjazás összege a 273 forint/pont értékről 35 százalékkal, 370 forintra nőtt.

Az adatokat kommentálva a miniszteri biztos azonban leszögezi: az úgynevezett pontfinanszírozás alkalmatlan az egyenlőtlenségek mérséklésére. Problémát okoz, hogy a védőnőknek mindössze 7-8 százaléka vállalkozó, akik közvetlenül szerződnek az egészségpénztárral, a többiek helyett ezt a helyi önkormányzatok – mint fenntartók – teszik meg, s nálunk bizony nem egyszer elakad a kormányzati szándék szerint védőnőknek szánt pénz egy része – vagy egésze. Bár ezt a hibát a jogszabály egyértelművé tételével korrigálták, a végrehajtás során mégis előfordulnak hiányosságok. De különbség adódik abból is, hogy ki, hol végzi a munkáját. A sűrűn lakott nagyobb városokban illetve az aprófalvas vagy épp tanyás régiókban dolgozók között is kimutathatók összegszerű esetleg bázis alapokra történő helyezését szorgalmazzák a szakemberek.

Ami az idei, illetve elkövetkezendő évek terveit illeti, a háttérben zajlanak a Nemzeti Védőnői Szolgálat kialakításának – lényegében a védőnői rendszer állami kézbe vételének – előkészületei, mint ahogy az egységes védőnői rendelet is változatlanul terítéken van. Ami ez utóbbit illeti, formálódik az úgynevezett védőnői módszertani egység, amely a komplex szakmai módszertan alapját képezi majd. Mindent összevetve, 2015 tavaszára kell befejezni a védőnői rendszer megújítását.

Helyüket kereső szakdolgozók

Az életpályamodell kialakítása, s benne a bérek megnyugtató rendezése valamint a szakmai kompetenciák újragondolása a legfontosabb megoldásra váró feladat a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara elnöke szerint.  Ami az anyagiakat illeti Balogh Zoltán a három éve elkezdett bérrendezés hatékony folytatását várja a korábbi kormány új ciklusától. Ennek keretében alapbéresíteni szükséges a 2012 nyarától illetménykiegészítésként szereplő, akkor béremelésként adott összegeket, majd ehhez illeszteni az úgynevezett változó illetményeket. Ez a lépés a MESZK elnökének kalkulációja alapján – különösen a folyamatos munkarendben dolgozók esetében – akár újabb, jelentős jövedelememelkedést is jelenthet.

Elengedhetetlennek véli Balogh Zoltán a pótlékrendszer felülvizsgálatát is. Ez a lépés egyébként eredetileg szerepelt a 2010-es kormányváltás után meghirdetett Semmelweis Tervben, később azonban nem került rá sor, holott egyre halaszthatatlanabb  a pótlékalap számításának újragondolása. Az elnök a bérkérdést illetően két területre hívta fel figyelmünket: az alapellátásban dolgozók helyzetére, mondván, meg kell akadályozni, hogy tovább nőjön a kórházi és az alapellátásban alkalmazott szakdolgozók bére közötti különbség. A másik kritikus pont az otthoni szakápolás területe, ahol a kisebb korrekciókkal nem sikerült hathatósan emelni a béreket. Ennek tudható be, hogy a gyógytornászok például inkább a kórházi munkát vállalják a beteg és az egészségügy számára egyaránt praktikusabb otthoni szakápolás helyett. Balogh Zoltán példaként a pedagógus életpálya-modellt említette, mondván: jó lenne, ha a bérfelzárkóztatás esetében a szakdolgozóknál is a jelenleginél komolyabb hangsúlyt kapnának az pályán eltöltött évek valamint a szakmai előmenetel.

Ezek a lépések már csak azért is halaszthatatlanok, mivel egyre több ápoló és szakdolgozó megy külföldre dolgozni. A hivatalosan közzé tett adatok messze járnak a valóságtól, csupán a jéghegy csúcsát mutatják. Sokan ugyanis olyan állást vállalnak – például gyermekfelügyeletet vagy idősgondozást –, amihez nem szükséges a jó hírnév igazolása, szemben az orvosokkal, akik e dokumentum hiányában nem végezhetnek végzettségüknek megfelelő munkát. A hivatalos adatok helyett a kórházigazgatóktól folyamatosan érkező információk – adott hónapban mennyi ápolójuk vagy szakdolgozójuk jelentette be külföldre távozását – tükrözik a sürgős megoldásra váró tényleges helyzetet.

Ez utóbbi tendencia felhívja többek között a hatáskörök rendezetlenségének problémájára is a figyelmet. Ezt a lépést nem csak az orvoslétszám folyamatos csökkenése teszi igencsak aktuálissá. Amennyiben visszavárjuk az anyagiak miatt, remélhetőleg csak átmenetileg külföldön munkát vállaló szakdolgozókat, akkor számolni kell azzal, hogy például az Angliát, Finnországot megjárt szakdolgozóknak kevés lesz az a hazai gyakorlat, amelynek keretében kizárólag a főorvosok által engedélyezett tevékenységeket végezhetik. A hatásköröket az elnök szerint az általános európai minta alapján kellene rendezni. A megoldást egyébként az is sürgeti, hogy bár a főiskolai szintű szakdolgozó képzés közel huszonöt, míg az egyetemi már több mint tíz éves múlttal rendelkezik, e diplomások helyét még mindig csak keresgélik az ellátórendszerben. Sokat elárul helyzetükről, hogy míg nálunk az 54 ezer ápolóból csupán 3500-an rendelkeznek diplomával, addig a fejlett nyugat-európai országoknak ez utóbbiak aránya megközelíti a 40-50, sőt, egyes országokban akár a 80 százalékot is.

Kormányprogramra várva…

Nem a finanszírozás technikája, hanem az ehhez rendelkezésre álló források nagysága a jövő döntő kérdése, állítja az Alapellátó Orvosok Országos Szövetségének (FAKOOSZ) elnöke. A háziorvosok szervezete egyelőre a június elejére ígért kormányalakításra, pontosabban a programra vár, majd ennek ismeretében hozzák nyilvánosságra a jövőt illető elvárásaikat, javaslataikat tartalmazó dokumentumot. A helyzetet illetően ugyanakkor jelzés értékű – mondja Selmeczi Kamill –, hogy az idei esztendő első három hónapjában a külföldi munkavállaláshoz nélkülözhetetlen jó hírnév igazolást kérők között a háziorvosok fordultak elő a legnagyobb számban.

Az alapellátásnak a jelenlegi, évi közel 100 milliárd forint helyett, ennek épp duplájára lenne szüksége. Annál is inkább, mivel az orvos-beteg találkozások 70 százalékára a háziorvosi rendelőkben kerül sor, s ez az arány nem hogy csökkenne, hanem inkább nő, mivel a szakorvosi óraszám illetve a szakorvosok hiánya miatt, a rendelőkből egyre többen „szorulnak vissza” az alapellátókhoz. Az egészségpénztár költségvetésében szereplő, kizárólag betegellátásra fordítható keretnek mindössze 10 százalékát birtokolják a háziorvosok, bár az elnöki kalkuláció szerint 20 százalék lenne a reális arány. Más kérdés, tette hozzá, hogy a keret egésze elszomorítóan alacsony. Az élénkülő gazdaság teremtette bevételekből a mainál lényegesebb többek kell a gyógyítás valamennyi szegmensére fordítani. Célul kell kitűzni, hogy az ágazat GDP arányos részesedése elérje a visegrádi országok 6-7 százalék körüli szintjét.

Az egészségügyi kormányzat által megoldásként kínált, s jelenleg négy helyen kísérletként működtetett praxisközösségekkel Selmeczi Kamill szerint az a gond, hogy nem tudni, vajon akkor is talpon maradnak-e, amikor elfogy a svájci forrás, amiből jelenleg működnek. Megfelelő finanszírozás esetén egyébként a háziorvosi praxisok is szívesen alkalmaznának prevenciós- vagy mentálhigiénés szakembert, esetleg gyógytornászt, ám a jelenlegi pénzügyi feltételek mellett erre remény sincs.

A FAKOOSZ fontosnak tartaná, ha az egészségügyet ismét önálló tárca képviselné a kormányban, mert így az ágazat erőteljesebben hallathatná hangját a pénzosztás körül forgó politikai vitákban.