„Elengedhetetlen az onkoteamek munkájának összehangolása”

A világon mindenhol elégedetlenek az onkológia gyógyítási eredményeivel, az Európai Unió Bizottságánál ezért kezdeményezték 1984-ben egy szakmai program kidolgozását, amely főként a prevencióra, a felvilágosításra helyezte a hangsúlyt. Minderről prof. dr. Kásler Miklós, az Országos Onkológiai Intézet (OOI) főigazgatója beszélt azon a tudományos ülésen, amelyet „A rákos betegek ellátásának helyzete és problémái hazánkban” címmel szervezett a Magyar Tudományos Akadémia Orvosi Tudományos Osztálya. A hazai onkológiai ellátás neves képviselőit felvonultató programot – amely egyben tisztelgés volt a közelmúltban elhunyt Eckhardt Sándor akadémikus előtt – a Magyar Tudomány Ünnepe alkalmából rendezték.

Nem csak Európában hoztak létre testületeket azzal a céllal, hogy a daganatos betegségek elleni küzdelem különböző aspektusaival foglalkozzanak. Az Egészségügyi Világszervezet például arra szólította fel tagországait, hogy minden állam elemezze saját onkológiai helyzetét, majd ennek alapján tervezze meg cselekvési irányát. Ennek eredményeként született meg Magyarországon a Nemzeti Rákkontroll Program.

Az onkológia három szerv populációszintű szűrését, gyakorlatát fogadta el: az emlő-, a vastagbél- és a méhnyakrákét. A méhnyakrákszűrésen való részvétel soha nem haladta meg a 25 százalékot, az emlőrákszűrésen a program indítása után a behívottak 43 százaléka vett részt, a kiszűrt, rosszindulatú daganatos betegek száma 3000 volt, ebből 1500 beteg daganata nem érte el a 1,5 cm-t – őket eredményesen lehetett gyógyítani. A vastagbélrákszűrés a következő évben – vagy azok valamelyikében – elindul. Azoknak a daganatoknak az esetében, ahol rendkívül magas az előfordulás és a halálozás, ott mérlegelendő a szűrőprogram bevezetése, Magyarországon ez a szájüregi szűrés lenne, fejtette ki Kásler Miklós.

Nagyon fontos a progresszivitási szintek meghatározása annak érdekében, hogy mindenkit ott lássanak el, ahol a diagnosztika, valamint a gyógyítás valamennyi feltétele rendelkezésre áll. Magyarországon nemzetközi ajánlások alapján épül fel a struktúra: az Országos Onkológiai Intézet komprehenzív rákcentrum, négy regionális centrumhoz (Debrecen, Pécs, Szeged, Szombathely) a megyei kórházak társulnak.

Magyarországon és Nyugat-Európában 1974-ig együtt haladt a gyakoriság és a mortalitás, illetve a halálozás emelkedése. 1974-ben kinyílt az olló, Nyugaton a mortalitás és morbiditás növekedési dinamizmusa jelentősen lefékeződött, Magyarországon ugyanakkor tovább nőtt. Az utolsó évtized adatai alapján a daganatok száma – a bőrtumorok kivételével – körülbelül 12 ezerrel nőtt. Ugyanebben a periódusban a halálozás több mint ezerrel csökkent. Magyarországon az összhalálozás 24 százaléka daganatos halálozás, ez tized százalékkal megegyezik a nyugat-európaival. Több nyugat-európai országban a szív-keringési halálok elé került a daganatos halálozás, Magyarországon nem ez a helyzet, ugyanakkor még sok kérdés vár megoldásra az onkológia részterületein, figyelmeztetett az OOI főigazgatója.

Mindenhol utolsók?

A születéskor várható átlagos élettartammal pontosan mérhető egy ország lakosságának egészségi állapota. A 33 országot tömörítő OECD legfrissebb, 2013-as statisztikája szerint e rangsorban Magyarország mögött – férfiak és nők esetében egyaránt – egyetlen állam, Mexikó található. Élvonalban vagyunk az elveszített potenciális életéveket illetően is: 100 ezer lakosra vetítve a 0–69 évesek körében férfiak esetében 7000, nőknél 3500 esztendő a veszteség. Mindezek hátterében a korai halálozás magas száma áll, sorolta az adatokat a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Karának egyetemi tanára.

A nők esetében évtizedek óta, a férfiaknál pedig közel egy évtizede a daganatos betegségek vezetik a haláloki statisztikát. Bár az epidemiológiai krízis csúcspontja az 1990-es évek elejére esett, 1994 óta a négy fő halálok közül csökkenő tendenciát mutat a szív- és érrendszeri, az emésztőrendszeri betegség okozta, illetve a külső ok miatt bekövetkező halál, s mintha csökkenő trend indult volna el a férfiak daganatos halálozásában is. A nőknél azonban erre esélyünk sincs, szögezte le Ádány Róza. Miközben a daganatos betegségek okozta morbiditás szempontjából az OECD-országok rangsorában Magyarország a középmezőnyben található, addig vezető helyen vagyunk a halálozásban. „Valamit nem jól csinálunk, a korai felismerést vagy az ellátást” – mondta az adatokat kommentálva. Az Egészségügyi Világszervezet 53 országot tömörítő európai régiójában is vezetjük a halálozást – előttünk található a sorban többek között Türkmenisztán, Tádzsikisztán és Azerbajdzsán is…

Míg korábban férfiak és nők esetében az EU 15 országának átlagához viszonyítva 20-30 százalékkal volt magasabb Magyarországon a tüdőrák okozta korai halálozás relatív kockázata, ez ma 279 százalék. Bár az emlőrákszűrésen való 2003-as részvételi csúcsot azóta sem sikerült elérni, a korai halálozás kockázata egyhez közel maradt, miközben méhnyakrák esetében háromszoros. Évente körülbelül 500 magyar nő hal meg e betegségben, amely mindenhol az elkerülhető halálozás kategóriájába tartozik. Ami pedig a vastagbélrákszűrés körül 2003 óta történik, szégyen. Sürgős tennivalók vannak a cigányság körében is, ahol a halálozás messze átlag fölötti, jelentette ki Ádány Róza, aki arra is emlékeztetett, hogy 2013 áprilisa óta Magyarországnak nincs népegészségügyi programja.

Se ellenőrzés, se pénz

Megújult a képalkotó műszerpark: ma már döntő többségükben digitális röntgennel és mammográfiával vizsgálják a betegeket, minőségileg javult a 104 CT, a 60 MR, a 8 PET-CT, s 40-45-re tehető a DSA készülékek száma, miközben ultrahangból bár sok található az országban, minőségük nem megfelelő, sorolta az adatokat dr. Gődény Mária, az OOI Radiológiai Diagnosztikai Osztályának osztályvezető főorvosa. 2012-ben is nagyjából annyi radiológus – körülbelül 1000 – dolgozott az országban, mint néhány évvel korábban, a korosztályok közötti megoszlás azonban kedvezőtlenül alakult. A 40 év alattiak aránya még a 10 százalékot sem éri el, miközben a 60-on felülieké ma már meghaladja a 30 százalékot. Míg 2003-ban 2500 lakosra jutott egy-egy radiológus, ma már több tízezerre jó, ha jut egy. Egyenetlen a szakemberek területi eloszlása is, legmostohább helyzetben e téren Északkelet-Magyarország van. S bár 2006-tól 650 radiográfus végzett a főiskolán, közülük százan ma már külföldön dolgoznak, s alig vannak a pályán fizikusok, mérnökök, informatikusok. Ami a finanszírozást illeti, bár tavaly 1,5 milliárddal növelték a CT-MR kasszát, a teljesítményvolumen-korlát (tvk) változatlanul komoly problémát okoz. A finanszírozás nem veszi figyelembe a minőséget, nem fizetik ki, ha a hibás vizsgálatot egy hónapon belül ismétlik meg. Ami a vizsgálati protokollokat illeti, ezek alkalmazása meglehetősen kaotikus, országosan nem harmonizált, minőség-ellenőrzés nincs, kutató munkát végezni lehetetlen.

Finanszírozási és minőségi problémák egyaránt sújtják a molekuláris patológia területét, derült ki az SE II. Sz. Patológiai Intézet igazgatójának szavaiból. Nyugat-Európában például – sorolta prof. dr. Tímár József – egy gén meghatározása 300 euró, de Szlovákiában is 150, nálunk viszont nincs ilyen elfogadott szint, miközben a leggyakoribb daganattípusokban már nem egy, hanem génhibák csoportját kell meghatározni. Az Európai Patológus Társaság minden évben önkéntes alapon vizsgálja az európai és a magyar laboratóriumokat, amelyeknek 97 százalék fölötti biztonsággal – függetlenül az alkalmazott technológiától – kell meghatározniuk a génhibát. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár azonban nem követeli meg, hogy a laborok részt vegyenek ezeken a vizsgálatokon, miközben néhány helyen nem is foglalkoznak ritka génhibákkal, holott a befogadott, drága onkológiai gyógyszerek épp ezeket célozzák meg. A finanszírozó nem ellenőriz, igaz, cserébe nem is finanszíroz.

Elfogyott a tartalék

Az Európai Emlőspecialisták Társaságának ajánlása szerint minimum évi 150 emlőműtétet kell elvégezni egy emlőcentrumban. Magyarországon 67 osztály, centrum, illetve részleg jelent emlősebészeti beavatkozást, de mindössze 20 százalékuk felel meg a fenti, 150-es limitnek, miközben több mint 40 százalék évi 25 műtétnél is kevesebbet végez. Bár egyre több betegnél végzik el az őrszemnyirokcsomó-biopsziát, sorolta Mátrai Zoltán, az OOI osztályvezető főorvosa, a 67 osztály mindegyikében ez nem a legjobb technikával történik.

Miközben a mastectomiák száma konstans, 20 kórházban történt szilikonimplantátum-felhasználás, ami halasztott rekonstrukciókat takar, azonnali expanderbeültetést 16 kórház jelent, s közülük is csupán négyben történik évente tíznél több ilyen beavatkozás. 2014-ben 50 százalékkal növelték az implantátumkeretet, amelynek összege jelenleg 55 millió forint, a sebészet azonban ebből csak 40 milliót használt fel. Hasonló arányok tapasztalhatók az azonnali rekonstrukcióra elkülönített 22 millió esetében is, amiből csak 16 milliót számoltak el. 2015-ben 3350 betegnél kódolt az Országos Egészségbiztosítási Pénztár mastectomiát, 464 esetben használtak fel valamilyen implantátumot, ami azt jelenti, hogy az érintett nők 13 százaléka kapta vissza a mellét. Míg az Egyesült Királyságban 21 százalék az azonnali rekonstrukció aránya, ez náluk csak 3,6 százalék.

Az emésztőrendszeri daganatok száma emelkedik, míg a gyomorrák incidenciája inkább csökken, bár a megbetegedés fiatalabb korra tevődik át. A rendelkezésre álló műtéti kapacitás nem a lakosság számához, s főként nem a lakosság megbetegedési arányaihoz illeszkedik. Az országos átlag 100 ezer lakosra 1350 műtét, a központi, valamint az egyetemi centrumokkal rendelkező régiókban azonban ez a szám sokkal magasabb. Jelentős eltérést mutat az egy sebészeti ágyra jutó műtétek száma is az SE I. Sz. Sebészeti Klinikájának igazgatója szerint. Az emésztőszervi daganatok onkológiai sebészeti ellátása 100 százalékon üzemel – állapította meg dr. Harsányi László –, a leghosszabb várólista legfeljebb 4-6 hét, sebészetikapacitás-tartalék viszont már nincs a rendszerben. A továbblépést részben a finanszírozási korlát, a műtői kapacitás, az intenzív és aneszteziológiai szakemberek hiánya, valamint akkreditációs anomáliák akadályozzák. Addig ugyanis, amíg az onkológiai műtétek finanszírozása súlyosan elmarad a valós költségektől, addig sok osztály – ha képes is lenne rá – nem vállalja ezeket a beavatkozásokat. Érdekes módon esélyegyenlőtlenség tapasztalható daganattípusok szerint is. Miközben a kolorektális karcinóma ellátása többé-kevésbé elfogadható, s jó irányba megy, két olyan régió is van, ahol az alulfinanszírozottság miatt gyakorlatilag megszűnt a hasnyálmirigyműtét.

Hiányzó szakemberek

A daganatos betegek közel felének legalább egy, 20-25 százalékuknak második sugárkezelési szériára is szüksége van, sorolta az adatokat az OOI főigazgató-helyettese. Egy tavalyi felmérés szerint a veszprémivel együtt jelenleg már 13 sugárterápiás központ működik az országban. A lineáris gyorsítók száma ötszörösére emelkedett 1995 óta, jelenleg 36 van, míg 18-ról 39-re nőtt a megavoltos besugárzók száma. Az elmúlt négy évben megújult a vidék sugárterápiás gépparkjának 90 százaléka, de jutott fejlesztés – kiemelt kormányzati program révén – a fővárosi Uzsoki Utcai Kórháznak is. Négy év alatt 22 gyorsítót telepítettek, de további 16 cseréje szükséges, mivel elavultak, illetve azért, mert a Siemens kivonult a sugárterápiás piacról, s egy idő után a gépek szervizelése nem lesz megoldható.

A nemzetközi ajánlások szerint 1 millió lakosra 5 besugárzó szükséges, ami Magyarország esetében 50 lineáris gyorsítót jelentene a jelenlegi 39 helyett. A legtöbb lakos Budapesten és Nyugat-Magyarországon jut egy-egy készülékre, az alföldi régióban lényegesen jobb a helyzet. Egy 2015-ös felmérés szerint nemzetközi összehasonlításban Magyarország a középmezőnybe tartozik, ami azt jelenti, hogy a 39 gyorsítóval 8 órás műszakban 67 százalékos lefedettséget tudunk biztosítani. A száz százalék 12 órás, illetve két műszakos működéssel oldható meg.

A kezelt betegek száma 12-ről 33 ezerre nőtt, miközben a brachyterápiás – tűzdeléses besugárzással kezelt – betegek száma 11 százalékkal csökkent, ami szembemegy a nemzetközi tendenciákkal, holott ehhez az eljáráshoz egy relatíve olcsó infrastruktúra szükséges.

A minőséget illetően nem állunk jól, szögezte le dr. Polgár Csaba, hiszen az összes kezelés 4 százaléka az intenzitásmodulált radioterápia, s a gépvezérelt kezelés is csak 9 százalék. Ami a szakembereket illeti, az összes szakorvos, fizikus és röntgenasszisztens egyharmada Budapesten dolgozik. Vidéken nehéz megoldani az utánpótlást, a 28 rezidens több mint fele Budapesten tanulja a szakmát. A sugárkezelés jelenlegi 45 ezres száma növelésének – a fejlesztések eredményeként – már nem gátja a több hónapos várakozási idő, probléma a főigazgató-helyettes szerint inkább a betegutakkal lehet, illetve a szakorvos- és fizikushiánnyal. A modern technikák bevezetésének legfőbb akadálya az, hogy ezek alkalmazását nem követi a finanszírozás, bár két éve az OEP asztalán van a sugárterápia finanszírozásának átalakítására tett javaslat.

Miközben az onkológiai ellátás sok pénzt igényel, 2009–2013 között – az OEP adatai alapján – csökkent az egy-egy betegre fordított összeg. Holott, emelte ki prof. dr. Bodoky György, minél kisebb a ráfordítás, annál rosszabb az eredményesség. Ugyanakkor arra is figyelmeztetett, hogy a magas ráfordítás nem jelent feltétlenül jobb eredményességet. Dániában például kevesebbet költenek az onkológiára, mint Luxemburgban, s az utóbbi eredményei mégsem jobbak. Nem ész nélkül kell pénzt önteni a rendszerbe, figyelmeztetett az Egyesített Szent István és Szent László Kórház osztályvezető főorvosa, hanem egy átgondolt stratégia szerint.

Rendszerszintű korrekció

Az onkoteamek létrehozásáról egy 2012-ben született jogszabály intézkedett, amelynek azonban azóta sem született meg a végrehajtási utasítása, derült ki dr. Dank Magdolna előadásából. Így az intézmények mindegyike maga dönti el, miként is működjék az onkoteamje. Bár a daganatos betegek ellátásának e szakmai csoportok iránymutatása alapján kellene történnie, ám ettől gyakorta eltérnek, de arról, hogy ez milyen úton-módon történhet, nem rendelkezik semmiféle szabály. Nincs hatósági ellenőrzés sem. Az Országos Tisztifőorvosi Hivatal idén – igaz, a kolorektális szűrőprogramhoz csatoltan – szerkesztett egy kérdőívet az onkoteamek részére, amelynek segítségével átfogó képet remélnek kapni működésükről. Az utolsó ellenőrzés 2010-ben volt, bár valójában ez is inkább önbevallás alapján készített összegzés volt. Ebből tudható, hogy míg az egyik centrumban egy klinikai onkológusra évente 66, máshol 861 beteg jut. S míg egyik helyen éves szinten 40 esetben, máshol 800-szor ülésezett az onkoteam.

A rákregiszter nem tisztított 2014-es adatai 92 166 új betegről adnak számot; éves szinten 150 ezer esetről kellene a hazai onkoteamrendszerben konzultálni. Sokszor azonban csonka bizottságok, két-három szakorvos ül össze. Az sem mindegy, hogy kit, hol kezelnek, mivel számos esetben az adott centrum adottságai és lehetőségei határozzák meg a terápiát, egyes betegek esete pedig sohasem kerül az onkoteam elé, mivel szakorvosok küldik őket egymáshoz.

2015-ben 230 ezer onkológiai szakellátási esetet finanszírozott az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, ezen belül 187 ezer a klinikai onkológiai, s 45 ezer a sugárterápiás esetszám, sorolta a Semmelweis Egyetem Onkológiai Központjának igazgatója, aki szerint elengedhetetlen az onkoteamek munkájának összehangolása, s mérlegelendő egy esetleges, rendszerszintű korrekció is. Rendezésre vár a finanszírozás, fontos a nemzeti standard kezelések kialakítása és betartatása, különösen az adjuváns terápia területén, s elengedhetetlen az onkoteamek munkájának rendszeres szakmai kontrollja is.